朱国英-pci与上消化道出血课件

朱国英_pci与上消化道出血

出血并发症的防治

—制定ACS

治疗策略的新目标武汉亚洲心脏病医院朱国英ACS

治疗中必须考虑的平衡治疗策略抗栓出血严重出血的院内死亡率患者百分比MoscucciM,etal.EurHeartJ,2003,24:1815-1823**P<0.01基于出血的30天死亡事件OASIS、OASIS-2及CURE研究（n=34146）

风险5倍51015202530出血未出血33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血累计事件发生率%EikelboomCirculation,2006,114:774-782publishedonlineAugust14200602468101214ESC指南中出血分级标准主要出血颅内出血或临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL小出血临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降3~5g/dL轻微出血临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降<

3g/dLTIMI出血分级标准GUSTO出血分级标准严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中度出血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血轻微出血不符合严重和中度出血标准的出血出血导致发病率/死亡率较高的

可能机制因激活凝血系统而引起缺血事件反弹发生出血事件后停止抗血栓治疗低血压或输血的不良反应出血和不良转归的常见危险因素输血可能是导致死亡的因素之一GUSTOⅡb、PURSUIT及PARAGONB研究（n=24000；10%输血）0.900.920.940.960.981.0005101520253035时间（天）未输血输

血生存率RaoSV,etal.JAMA,2004

PCI

后输血：

REPLACE2研究1年死亡率输血患者1年死亡率也增加经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为4.26（95%CI=2.25~8.08，P<0.0001）ManoukianSV,etal.20051.9%13.9%02.04.06.08.010.012.014.016.0未输血输血P<0.0001ACS

患者肾功能状态与

院内死亡及出血发生率的关系P=0.0013P=0.0509院内死亡率院内出血事件发生率%%临床常用肾功能检测的方法

不能满足需要！血清肌酐Scr-----------------太晚内生肌酐清除率Ccr-----------太粗同位素肾小球滤过率GFR------太贵eGFReGFR:>90 正常 60-90适当减量 30-60减量＋严密监测 <30 严密监测MDRD

公式

计算肾小球滤过率(GFR)GFR按MDRD公式计算 GFR（ml/min/1.73m2）= 170×（Scr）0.999×（年龄）－0.176×（白蛋白）＋0.318×（0.762女性）×（1.180黑人）/

/通过MDRD

公式*计算调查人群中

肾小球滤过率（eGFR）的分布情况

肾功能状态eGFR（ml/min）例数（%）肾功能正常≥901339（37.4%）轻度肾功能不全60-＜901778（49.5%）中度肾功能不全30-＜60434（12.1%）重度肾功能不全＜3038（1.0%）2212例（61.6%）}

*(4-vMDRD)eGFR=186.3x（血肌酐/88.4）-1.154x年龄-0.23x（0.72,女性）其中血肌酐（μmol/L），年龄（岁）临床肾功能不全认知率2.5%OutcomesAccordingtoDegreeofRenal

FunctionImpairmentinNSTE–ACSPatients

inGRACERegistry(

N=11,774)Heart,2003,89:

1003MortalityMIStrokeMajorbleedingSevereModerateNormal/minimallyimpaired*****PatientspercentGRACE

研究中LMWH

对不同肾功能患者

30

天死亡率的影响普遍优于

UFH***P<0.001EuropeanHeartJournal,2005,26:2285-2293天死亡率30%GRACE

研究中使用LMWH

的不同肾功能

患者主要院内出血事件的影响普遍少于

UFHEuropeanHeartJournal,2005,26:2285–2293主要院内出血事件%*****P<0.001In-hospitalMortalityorBleedingAccordingtotheLevelofCrClinPatientsTreatedwithUFHorLMWHEHJ,2005,26:2285Creatinineclereance（mL/min）306090120150180210240270300330In-hospitalmortalityUFHBleedingUFHIn-hospitalMortalityLMWHBleedingLMWHEstimatedprobabilityofin-hospitaleventsOASIS-5研究：肌酐清除率与9

天大出血发生率之间的关系

肌酐清除率（ml/min）501001502000.020.040.060.08依诺肝素磺达肝癸钠大出血OASIS–5

试验:出血与死亡率的关系累计风险比0306090120150180天数0.200.150.100.05NEJM,2006,354:1464严重出血患者30/180天死亡率肾功能不全患者使用LMWH

需注意蓄积效应普通肝素清除途径大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除肾功能不全时，GFR

导致

LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应”“蓄积效应”引发LMWH的安全性问题出血增加肾脏受损LMWH蓄积WendyLim,etal.ThrombosisResearch,2005关于慢性肾脏疾病患者的建议（1）

对每位NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR（ⅠB）；需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能有低于预期的CrCl和GFR水平（ⅠB）无禁忌证的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗（ⅠB）对于CrCl<30ml/min或GFR<30ml

·

min/1.73

m²的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用（Ⅰ

C）关于慢性肾脏疾病患者的建议（2）CrCl<30ml/min或GFR<30ml·min/1.73m²时，建议使用UFH，根据aPTT调整剂量（Ⅰ-C）肾功能衰竭患者可以使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂；依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估（Ⅰ-B）CrCl<60ml/min的CKD患者发生缺血事件的很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和运重建术（Ⅱa-B）建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险（Ⅰ-B）新

观

点出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险出血的风险分层应当成为决策过程的一部分关于出血并发症的建议(1)出血风险评估是决策过程的重要组成部分;抗血栓药物、不同抗凝药物之间的转换时，均会增加出血风险;此外，高龄、肾功能减退、低体重、女性、基线血红蛋白含量、侵入性治疗也会增加出血风险（Ⅰ-B）制定治疗方案时应将出血风险考虑在内，对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（血管途径）（Ⅰ-B)关于出血并发症的建议(2)对于轻微出血，应该在不中断积极治疗的情况下进行适当的处理（Ⅰ-C）严重出血时，需要停用和/或中和抗凝及抗血小板药物治疗，除非通过特殊止血治疗能得到完全控制（Ⅰ-C）输血对预后有不良的影响，应根据个体情况作出决定，但血流动力学稳定且血球压积

>

25%或血红蛋白

>

8

g

/

L的患者不应接受输血（Ⅰ-C）HiddenConcernsPCI后低血压和出血并发症

原因:

—

冠脉穿孔致心包填塞—腹膜后血肿—肾周血肿—穿刺部位血肿（髂动脉或肱动脉血肿）—

消化道大出血

PCI后上消化道出血是比较常见的并发症

PCI后上消化道出血是一个可以解决的问题

PCI后上消化道出血和支架内血栓形成同样可以致命目前临床实验中尚无关于术前预测风险和处理原则的明确指导

—血压、心率—眼睑结膜、指甲颜色—动态监测血红蛋白（Hb）—注意相应症状、体征（呕血或黑便的量及性状、烦躁、上腹胀、恶心、呃逆、肠鸣音、尿量等）PCI后上消化道出血时需严密监测—停用肝素—停用阿司匹林—氯吡格雷引起消化道出血的风险小，考虑到支架内血栓问题可以不停用—局部用凝血酶、冰水+去甲肾上腺素—洛赛克的应用—胃粘膜保护剂的应用—及时、积极输血PCI后上消化道出血时的药物处理—术后早期应用—特殊病人术后常规应用—洛赛克40mg/次，每天1–2次，持续使用一周左右（根据出血情况调整）—大出血（需要输血治疗的）可考虑静脉泵入洛赛克2mg/小时，持续1–3天（根据出血情况调整）PCI后上消化道出血时洛赛克用药方法—尽量选择胃镜止血—如果动脉出血或病情不稳定，也可考虑手术止血—如果能明确动脉出血的相关供血血管，可选择动脉栓塞止血PCI后上消化道出血的特殊处理方法—与消化内科合作—与影像科合作—与普通外科合作PCI后上消化道大出血需多学科合作病人基本资料

贺某某男性62岁

入院时间：2006.11.27

主诉：间断胸闷9月、再发1月

既往史：高血压2年、浅表性胃炎20年无消化道出血病史

家族史：无特殊

入院诊断：（1）冠心病、心绞痛

（2）高血压病3级

入院血常规：

RBC4.89×10^12/LHb144g/LPLT204×10^9/L术前肾功能:

血尿素6.29mmol/L血肌酐84.5μmol/L

11月29日CAG示三支病变，11月30日因胃部不适、呕吐静推洛赛克40mg,12月5日行PCI术，LAD中段植入TAXUS支架2枚，LCX远段和RCA近中段各植入

TAXUS支架1枚，手术顺利，术中应用优维显30