羊水栓塞-课件

羊水栓塞2345678大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流9

羊水栓塞（amnioticfluidembolismAFE）是指在分娩过程中，羊水突然进入母体血循环而引起的急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。发生率国内外报导不一，但总死亡率在70%~80%,目前由于认识的提高、预防及治疗及时死亡率有下降趋势，国内仍排在孕产妇死亡率的第三位。概述10概述

AFE起病急、发展快、绝大多数患者在短时间内死亡（几分钟到2小时内）。因此本病强调早诊断、早期治疗。早期诊断主要是指根据临床做出的，而不是化验报告，否则会失去抢救时机。早期治疗主要是指早期采用肝素治疗、早期抑制分娩期宫缩、早期终止妊娠及对产后出血不止者，要及时进行子宫切除，也是重要的处理原则。11二、发病诱因

在分娩或中期引产过程中，出现以下情况下，有可能发生羊水栓塞：（1）自然临产出现宫缩过强或急产。（2）缩宫素或前列腺素引产，出现宫缩过强。（3）有胎膜早破或人工破膜史。（4）第二产程或剖宫产时，强力加压宫底部，协助娩出胎儿。（5）多胎、巨大儿、羊水过多，引起子宫过度膨胀，使部分肌纤维损伤。（6）死胎不下，使胎膜变性，渗透性增加。（7）子宫存在血管开放情况：如胎盘打洞取胎、徒手剥离胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、宫颈裂伤、羊膜腔穿刺引产或水囊引产。（8）各种阴道难产手术时。以上发病诱因中，最主要的是以下三个诱因同时存在之下易发生：①胎膜已破损；②羊膜腔内压力过高或宫缩过强；③宫颈、子宫下段或子宫体内膜有血管损伤。12羊水进入母体的途径

根据羊水栓塞的不同诱因，有几种不同途径：①通过宫颈内静脉；②通过胎盘附着处或附近；或胎膜周围血管；③通过子宫损伤血管；剖宫产子宫切口子宫破裂时子宫肌层的破裂口④通过羊膜渗透。

1314三、病理生理

羊水进入母体血循环后，可引起一系列的病理生理变化：①过敏性反应或过敏性休克。②肺动脉高压引起心肺功能衰竭。③DIC和多脏器损害。15三、病理生理

羊水进入母体血循环后，可引起一系列的病理生理变化：①I型变态反应，过敏性反应或过敏性休克。②肺动脉高压引起心肺功能衰竭：有形物质和羊水，引起肺小动脉和毛细血管内机械性栓塞；纤维蛋白血栓栓塞肺血管；羊水的致敏和栓塞反射性引起迷走神经兴奋，反射性引起血管痉挛，引起肺动脉高压，呼吸困难，缺氧，右心衰竭，急性肺水肿，左心衰竭，周围循环衰竭。③DIC和多脏器损害：羊水及其促凝物质进入母血循环后即可促发血管内凝血。起先为高凝状态，但由于迅速消耗大量凝血因子，形成纤维蛋白原沉着，从而使纤维蛋白减少，激活纤维蛋白溶解系统，出现血流不凝及全身弥漫性出血，循环衰竭，休克，重要器官，如心、肺、肝肾也因供血不足而衰竭。16临床表现

根据AFE发生的时间，可分为三种情况：1、发生在晚期妊娠分娩过程中的AFE临床表现2、胎儿、胎盘娩出后发生AFE的临床表现3、中期妊娠引产时AFE的临床表现17临床表现1、发生在晚期妊娠分娩过程中的临床表现：占70%，按症状出现先后，可分四个阶段，但由于发展迅速，有时难以划分：⑴前驱期：产妇多在临产羊膜破裂时或破裂后先有短期烦躁不安、寒颤、气急、发绀，甚至呕吐等前驱症状，但很易被误认为宫缩痛所致，故易被忽视。⑵休克期：继上述前驱症状后，产妇突然发绀加重，呼吸困难，肺部出现湿啰音，心率加快，血压下降，出现呼吸循环衰竭。由于脑缺氧严重，可出现昏迷和抽搐。严重者突然尖叫一声死亡。⑶出血期：发病后血液由高凝到低凝，临床出现以子宫大出血为主要表现的全身性出血，如鼻出血，皮肤、粘膜、注射针孔处出血，且流出的血液不凝。⑷急性肾衰和多脏器衰竭：由于患者长期处于休克及低血压状态，且肾小球微血管内有微血栓存在，引起肾脏缺血，而出现少尿、血尿至无尿的急性肾衰，继而发展到脑、肝、心等重要器官的多脏器衰竭。18四、临床表现2、胎儿胎盘娩出后发生羊水栓塞的临床表现：AFE发生在产后者占30%，此时患者很少有典型的呼吸循环衰竭症状，而主要表现为子宫出血不凝，出血时多时少，呈持续性，且不易控制，出血量与休克不符，用宫缩剂治疗无效，最后死于DIC及多脏器衰竭，也就是临床上所说的迟发型羊水栓塞。19四、临床表现3、中期妊娠引产时羊水栓塞的临床表现：中期妊娠引产羊水栓塞，可发生于使用各种方式引产的病例中，发病症状与晚期妊娠分娩期发病及产后期发病相似，但由于羊水数量与成分不及晚期妊娠多而复杂，故发病症状相对较轻，预后较好。但文献中也不乏有中期妊娠引产，羊水栓塞重症病例来不及抢救即死亡的报导。20五、诊断1、根据临床表现及发病诱因有胎膜早破，宫缩过强，缩宫素或前列腺素引产、人工破膜或产科手术等病史者，而产妇突然面色青紫，呼吸困难及不明原因的休克和出血不凝等，即应拟诊为羊水栓塞，及时抢救；并加强临床观察，及时进行相关辅助检查。21五、诊断2、辅助检查：⑴AFE早期诊断法取肘静脉血5ml，注入干燥试管内不加抗凝剂，离心（1500转/分）10分钟后，取上清液，在低倍镜下检查毳毛，鳞状上皮细胞，脂肪球，如阳性者，有助于早期诊断。⑵DIC的实验室指标要求下列三项以上：①血小板<100×109或进行性下降；②纤维蛋白原<2.0g/L为异常，<1.0g/L为严重；③PT延长至3秒或以上；④鱼精蛋白副凝(三P)试验阳性；⑤血涂片可见破碎的红细胞；22五、诊断2、辅助检查：⑶血块观察试验：无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以>16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察6-10分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；11-15分钟凝结，纤维蛋白原值>1.5g/L；16-30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0-1.5g/L；

>30分钟，纤维蛋白原值<1.0g/L。23五、诊断3、其他诊断：⑴DIC的早期诊断在于高凝期，对可疑AFE病人，在抽血标本时如在注射器内即时凝固，或发现静脉输液针嘴频频阻塞，这有助于DIC高凝期诊断。⑵X线胸片诊断：可有肺门周围双侧肺有散在性斑状阴影，心脏轻度扩大。⑶死亡后诊断：尸体解剖，肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ш染色见红色脂肪球也可确诊。2425六、治疗AFE治疗是否成功，取决于诊断是否及时，抢救措施是否得当，结束分娩是否迅速，以及进入母体血循环的羊水数量与质量。26六、治疗抢救药品：三联二重要。三联：地塞米松、罂粟碱、阿托品（三者捆在一起，均可以直接入小壶）二重要：肝素、氨茶碱（肝素先入小壶后ivgtt

；氨茶碱至少加在100ml5%葡萄糖溶液中ivgtt

）治疗措施的基本药理作用及临床作用：肝素----抗凝，防止DIC发生，应早期使用；肾上腺皮质激素----抗过敏；罂粟碱、阿托品、氨碱茶----抗肺动脉高压，改善肺通气；输血----抗休克、补充凝血因子；子宫切除----去除病因；27六、治疗（一）主要针对三个致病环节进行治疗1、消除羊水进入母血循环造成的损害2.切断羊水继续进入母体血循环3.制止子宫出血28六、治疗（一）主要针对三个致病环节进行治疗1、消除羊水进入母血循环造成的损害⑴最要紧的是肝素抗凝治疗，防止DIC发生。一般主张尽早使用肝素，症状发作后10分钟内使用效果最好，一次剂量可按0.5-1mg体重计算ivgtt，50mg加入葡萄糖100ml快速ivgtt，仔细观察病情变化，然后50mg缓慢ivgtt或每4-6小时给药一次。DIC高凝阶段应用肝素效果佳。（产房就备有肝素）肝素起到抗凝血、阻断DIC发展的作用。保证重要脏器微循环通畅，是重要脏器不衰竭的必要前提。⑵心跳、呼吸突然停止，也是羊水栓塞发病后早期死亡的原因，其背景可能与肺动脉高压、弥漫性血管内凝血或过敏反应有关。抢救要点是：一面进行静滴肝素及静滴肾上腺素、阿托品药物；一面进行人工呼吸、胸外心脏按压，维持心肺功能。千万不要束手无策、失去信心。通过以上抢救，还有希望抢救成功。29六、治疗⑶其他重要对症处理①纠正缺氧，保证氧的供给：面罩吸氧或持续正压给氧，昏迷者行气管插管，血氧饱和度≥90%。②抗过敏：地塞米松20mg缓慢iv.，必要时可重复。也可应用氢化可的松，100-200mg加入5%-10%葡萄糖溶液ivgtt。根据病情轻重可反复使用。氢化可的松抗过敏，宜用在肝素后或与肝素同用，因为高凝阶段单独用，会促进DIC的发展。③抗肺动脉高压：阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛。盐酸罂粟碱30-90mg入小壶，每日总量小于300mg；阿托品0.5-1.0mg入小壶；氨茶碱250mg加入5%葡萄糖液100ml中ivgtt。30六、治疗

④抗休克：以补充血容量为主。输血液制品，除了可迅速补充血容量外，还可补充DIC时所消耗的凝血因子，输血最好能用新鲜血或新鲜冰冻血浆，如果有血小板的降低，可给予血小板。纤维蛋白原下降至1.25-1g/L时，可输注纤维蛋白原3-6g。如果血容量已补足，血压仍不上升时，可考虑用血管活性药物多巴胺。多巴胺：10-20mg加入葡萄糖溶液中ivgtt。⑤纠正酸中毒：采用5%碳酸氢钠液80-100mlivgtt。根据血气分析必要时重复。应小量多次，宁酸勿碱。因为碱性环境影响红细胞携氧能力，所以纠酸应晚。⑥防止心力衰竭：西地兰0.2-0.4mg入小壶。⑦防止肾功能衰竭：在经过抢救，患者度过肺动脉高压、心衰和凝血功能障碍后，这时一个主要问题，患者因肾脏受损出现少尿、无尿。可给予呋噻咪40-100mg，iv.；甘露醇250ml，ivgtt(快速)，半小时内滴完，如果发生肾衰，按照肾衰原则处理。⑧应用抗生素预防感染：应用大剂量抗生素，预防肺部感染和宫腔感染31六、治疗（一）主要针对三个致病环节进行治疗

2.切断羊水继续进入母体血循环：（1）采取抑制宫缩措施：停滴缩宫素，给予舒喘灵、硫酸镁；（2）尽快终止妊娠，但常受到当时病情及手术条件的制约：第一产程采取剖宫产；第二产程有条件产钳助产，无条件采用产钳则剖宫产。32六、治疗（一）主要针对三个致病环节进行治疗3.制止子宫出血：产后子宫大出血或持续阴道出血，也是造成产妇死亡的原因。AFE发病后在子宫肌层及宫旁组织的血管中，存在羊水及微血栓病变，使子宫因缺氧而复旧不佳，可导致剖宫产术中大出血不止，或产后阴道出血不止。对这些无法控制的剖宫产术中出血或产后出血，即使在休克状态下，也应在抢救休克的同时，行子宫全切术，术后需放置引流。33六、治疗AFE的早期处理：视为早期AFE34六、治疗（二）关于肝素的应用问题⑴一旦诊断AFE，即应用肝素。根据早期诊断、早期应用的原则，不需等化验报告，否则就失去抢救时间。⑵肝素应用后，接着应补充新鲜血、冰冻血浆，纠正凝血障碍。因为肝素应用后的一段时间内，增加产后出血是可能的，但预后通常好于不用肝素。⑶一当病情稳定或分娩已结束，有条件的单位，可按实验室指标调节或停止肝素用药。⑷AFE发病后，为什么主张先用肝素后输血、输纤维蛋白原或纤溶抑制剂？DIC早期血液呈高凝状态，后期继发纤溶呈低凝状态，但高凝与纤溶随着羊水的不断进入往往是相伴相随的，这就主张在高凝期或低凝期都需适量应用肝素的原因。肝素应用前先输血或纤维蛋白原，可加剧DIC；先用纤溶抑制剂，因继发纤溶被抑制，可导致病情加重。故应先用肝素，后用纤维蛋白原或纤溶抑制剂抗纤溶治疗。DIC晚期继发纤溶是导致出血的主要原因，可在肝素化的基础上使用抗纤溶治疗。药物可采用抑肽酶（8万-12万U，静脉注射，以后每2小