异位妊娠-山西医科大学课件

异位妊娠-山西医科大学异位妊娠（ectopicpregnancy）山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室

定义受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位与习称宫外孕（extrauterinepregnancy）有区别概述正常妊娠受精卵着床于子宫体腔的内膜异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外输卵管妊娠

卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠子宫颈妊娠宫外孕发生部位输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最（60%），其次为峡部（25%）输卵管妊娠tubalpregnancy病因输卵管炎症输卵管手术子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫输卵管发育异常或功能异常放置宫内节育器子宫内膜异位症辅助生殖技术吸烟影响受精卵在输卵管中正常运行增加发生率本身并不增加发生率避孕失败时发生率高独立危险因素

病理输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产（abortion）

继发性腹腔妊娠

陈旧性宫外孕输卵管妊娠破裂（rupture）子宫的变化增大变软子宫内膜的形态学改变呈多样性

★内膜出现蜕膜反应

★胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，有时可见Arias-Stella（A-S）反应，并非特有。

★胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜仍可呈分泌反应。临床表现症状★停经：20～30%无明显停经史★腹痛：主要症状★阴道流血：主要症状★晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比★腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。典型症状

1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。

a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。

b.当血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感

c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛

剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。

体征一般情况：贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降体温无明显变化腹部检查：破裂前：无明显体征破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛大量出血：移动性浊音

盆腔检查：＊阴道后穹隆饱满、触痛＊宫颈举痛或摇摆痛＊子宫稍大而软，有浮球感＊子宫一侧或后方扪及肿块主要体征之一

诊断病史体检（全身检查和妇科检查）辅助检查HCG测定：定量测定血β-HCG；较正常妊娠低超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者妊娠试验：

早期诊断宫外孕的重要方法血β-hCG灵敏度高，尿β-hCG简便、快速。一般宫外孕β-hCG水平低于正常妊娠：

β-hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。超声诊断：表现为①宫内未见胚囊，可见增厚的内膜②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块③盆腔积液④有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据。鉴别诊断流产急性输卵管炎黄体破裂急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转治疗手术治疗药物治疗期待治疗手术治疗手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者（如血β-HCG高水平，附件区大包块）；④随诊不可靠；⑤期待疗法或药物治疗禁忌证者。手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术。手术治疗输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠——输卵管挤压壶腹部妊娠——切开取胚胎+缝合峡部妊娠——病变节段切除+端端吻合手术途径：开腹手术腹腔镜手术输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主，近年来由于高敏感度放免测定ßHCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，保守治疗应用越来越广泛，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用。

药物治疗中医治疗：治则——活血化瘀、消症化学药物治疗：

早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：

包块直径≤4cm未破裂或流产无明显内出血血β-HCG<2000U/L

无药物治疗禁忌症

给药方式：全身（口服或静脉）、局部常用药物：甲氨蝶呤（MTX）米菲司酮（RU486）

对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术。期待疗法适用于：①病情稳定，无明显症状②输卵管妊娠包块直径小于3cm，无胎心活动，腹腔内无出血或小于100ml③血ßHCG<1000IU/L且呈下降趋势④随诊可靠⑤无输卵管妊娠破裂证据

期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护

1.女性，32岁，已婚。2月前妇科普查正常。今晨突然左下腹痛来就诊。检查：面色苍白，心率110次/分，血压90/60mmHg。B超检查提示：子宫正常大小，左侧4cm×4cm×3cm囊性肿块，盆腔中量积液。尿HCG（－）。对本病例的诊断最有价值的病史是：

A．腹痛情况

B．有无恶心呕吐

C．有无停经史

D．有无晕厥

E．有无外伤史2．异位妊娠时，受精卵着床部位最多的是：

A．子宫颈管

B．输卵管峡部

C．输卵管壶腹部

D．输卵管间质部

E．卵巢3．女性，30岁，已婚，停经58天后阴道流血7天来就诊。尿HCG（+）。诊断为异位妊娠，拟作B超检查。在异位妊娠的诊断中，哪一项是最具特异性的B超显像图：

A．盆腔有积血

B．子宫旁见液性暗区

C．子宫腔外见胚囊样结构及胎心搏动

D．宫腔内见胚囊样结构

E．卵巢内侧见液性暗区精品PPT课件浏览免费下载后可以编p:///jnejclxh/结石由无机盐或有机物组成。结石中正常有一核心，由脱落的上皮

结石细胞、细菌团块、寄生虫卵或虫体、粪块或异物组成，无机盐或有机物再层层沉积核心之上。由于受累器官的不同，结石形成的机理所含的成分、形状、质地、对机体的影响等均不相同。常见的结石有胆结石、膀胱结石、输尿管结石、胰导管结石、唾液腺导管结石、阑尾粪石、胃石、包皮石和牙石等。

尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.5～6∶1。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占70%左右；膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。结石病是一种顽固性疾病，症状复杂，并发症多，易于残留一般口服消石胶囊每日4-6粒可以预防结石生成。///ht经临床观察发现，含钙结石是泌尿系结石中最常见的结石类型。约占全部泌尿

结石系结石的70%-80%。目前，仅有少数含钙结石病例能明确其病理病因，而大多数含钙结石的病因尚不十分清楚。按结石化学成分可分为含钙结石、感染结石、尿酸结石、胱氨酸结石四类。含钙结石可分为：单纯的草酸钙、草酸钙和磷酸钙、以及除草酸钙还有少量的尿酸；感染结石主要成分是磷酸镁铵和羟磷灰石；尿酸结石成分可分为：尿酸、尿酸胺或除上述成分外还含有少量的草酸钙；胱氨酸结石可分为：纯胱氨酸或含有少量草酸钙成分。编辑本段结石病因：正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不管是前者饱和度