BP前资深安全主管看天津爆炸事故课件

观点：BP前资深安全主管看天津爆炸事故——应急时信息沟通的重要性天津爆炸事故已过去24天了，留给人们的是事故的严重后果(遇难者人数160人,其中消防应急人员107人，仍有13人失联)，事故的伤痛也永远留给了遇难者的家属，社会公众也因着大阅兵这个举国的大型庆典活动渐渐淡忘了。近日关于事故的原因分析也逐渐出现在各种媒体，无非是违规(安全距离不达标，政府规划不合理，许可审批不合法)违纪(日常监管不到位，现场管理不合规)。国内很多事故的调查分析，都是这些老套路，没有新鲜的方式，很少有实质性有价值的东西供专业人士借鉴，很多公布出来的事故调查报告是迎合社会公众的口味：惩治肇事者、惩治责任人。

以下是从收集到的新闻层面对事故进行一个脉络性的整理：1.着火爆炸源：危险品仓库集装箱堆场，装有危险品的集装箱起火。

2.事故发展及应急过程

2015年8月12日22时50分天津消防总队接到报警称，天津滨海新区港务集团瑞海物流危化品堆垛发生火灾，天津消防总队9个中队和港务局码头3个专职队赶赴现场扑救;

23时06分

5个消防中队抵达现场，并对多个集装箱进行灭火，10分钟后其余增援力量抵达现场;

23时16分后其余增援力量抵达现场;

23时34分6秒第一次爆炸近震震级ML约2.3级，相当于3吨TNT，

23时34分36秒第二次爆炸，近震震级ML约2.9级，相当于21吨TNT。

23时40分天津消防总队全勤指挥部遂行出动，再次调集9个消防中队35辆消防车赶赴现场增援。

2015年8月13日7时30分许警方下令爆炸地点附近消防官兵撤到安全区，称“爆炸地点还有危险。”现场仅核心爆炸点留下几辆消防车。原本距离现场较远的一些社会车辆，警方亦要求全部清掉。

13日上午10时30分国务院事故调查组决定：一、由于危化品数量内容存储方式不明，暂缓扑灭，确定好具体方案再实施;二、密切环保监测，派防化团进现场。

13日11时据天津市公安局消防局消息，截至8月13日11时许，天津滨海爆炸事故的具体爆炸物尚不能确定。

13日下午5点据现场消防指挥部消息，当时发生爆炸的地点存放着硝酸钾、硝酸钠等硝酸盐物质。这些固体氧化剂遇热、碰撞都容易爆炸。目前此处已被炸成一个大坑。整个事故的应急救援的过程中，一个疑问始终困扰着全国人民：到底是什么化学品着火爆炸，瑞海物流危化品集装箱堆场到底储存了多少危险化学品？

事故地点的化学品信息对消防应急的决定非常重要，竟然连国务院层面都发布新闻说“危化品数量内容存储方式不明”。通过进一步分析收集到的信息发现，如果一开始知道瑞海物流危险化学品堆放场的着火爆炸物主要为硝酸类固体化学品，这些固体化学品活性强遇热、碰撞遇湿遇水都容易爆炸，基于这样的信息去做消防应急决策，不出动消防去扑救危险化学品集装箱堆场，任其发展，或只冷却周边没有着火爆炸的集装箱，至少不会有那么消防官兵伤亡。但消防队的天职是救火，保护生命财产，能不去扑救吗?危化品数量、内容、存储方式这些信息为什么那么难以获得?这18个小时中，事故企业的知情人员都哪里去了?

从国务院都发布新闻说“由于危化品数量、内容、存储方式不明，暂缓扑灭”，可以推测瑞海物流公司应该真的没有知情人员，另据新闻报道，700吨的氰化钠储存在爆炸核心区域的消息还是来源于货物供应商，而且剧毒氰化钠的远远超出其仓库环评报告提到的氰化钠的最大暂存量只有10吨。作为一家物流公司，对国家列为重点监管的危险化学品，其存储的数量、内容、方式连公司内部都没有人能说得清，剧毒氰化钠的储量超过环评报告的70倍，足见瑞海物流公司管理有多么混乱，违法经营行为多么地明目张胆。

这里不去纠结爆炸源化学品的信息为什么那么难找了，我们现在理清事故应急的决策。消防力量出动的决策来源于对着火爆炸源的信息判断，但接警时没有获得必要的事故信息(着火地点，着火介质、着火介质的储存情况)，对事故的信息不清楚，但因为肩负着保护人民生命财产的使命，奉行“军人以服从命令为天职”，去出动大批的消防力量(9个消防中队，3个专职消防队)，实行了一边救火一边探明着火爆炸源信息的应急决策。

说了那么多，我们还是讨论如何获得有用的报警信息，出动消防力量前如何决策?即：救什么，如何救?救什么?即：如何获得准确的事故信息?

一、接警信息

1.接警员如何获得有用的事故信息?

这个问题问的似乎有些愚蠢，但人命头天，必须说清，一定要尽可能地获得有用的信息：什么地点，什么介质，事故地点的基本信息(人员伤亡、着火介质储量、过火面积、周边污染等)。我们很难保证火灾报警人员在紧急、紧张、不冷静的状态下都能将这些信息说清楚，但接警员一定要冷静，一定要引导报警人员说出尽可能多的基于事实的信息，不是他臆断的、猜测的信息。报警人员可以不是专业人员，但接警人员一定是专业人员，一定是接受过专业训练的人员，接警员一定不是简单的接线员，他/她手边一定有工具(接警信息清单)，他/她一定要有能力稳定报警者的紧张情绪,他/她一定要有能力引导报警者汇报真实的事故信息(看到了什么，听到了什么，闻到了什么)，以及基于报警者身份能辨别的其它事故信息。企业中的接警报也是一样，领导接到员工的警报需要稳定员工，引导员工得到正确信息。2.决策者如何得到事故信息?这个问题似乎不是问题，就是接警员将听到了什么就汇报什么呗?错了，一是谁能保证在汇报的过程中，信息没有遗漏，没有被过滤掉，用的是被汇报者能听懂的语言，汇报的事故信息没有被接警员主观臆断;二是接警员在汇报过程中能否保证不紧张，很冷静地用不带感情色彩的语言去汇报，被汇报者判断评估不受接警员语言情绪的影响。

3.接警员应该向谁汇报信息：这个问题似乎也不是问题，这个应该有明确的规定。但如果事前没有清晰明确的汇报流程/机制，或汇报对象不能接到电话，或机制上没明确被汇报者的响应职责范围，也不能保证有效地汇报，事故信息也不能得到有效传达。一句话，接警员需要专业的训练，接警员需要有专业的接警信息清单工具，接警员需要很清楚汇报流程/机制。以上这些需要专业的开发、设计，以及经常性的培训、演练。

如果没有以上这些，接警员仅仅是个接线员，向领导传达接听的信息，这是盲目应急救援的开始。接警应急中心企业的信息

尤其是危险化学品储存的信息(内容、储量、储存形式、地理位置)。各种各样的法律法规、标准规范都会对企业化学品的信息有明确的要求，也会要求企业要如实地向消防应急部门备案更新危险化学品储存的信息。这里不讨论企业有没有按要求去做，也不讨论为什么不去这样做。但对于这次的恶性事故，笔者很不明白为什么事故地点的化学品信息那么难获得，竟然连国务院也发通知说危化品数量内容存储方式不明，在这样一个信息技术非常发达的时代，很难理解这一点。难道所有的信息系统都因为爆炸瘫痪了(海关的进出口货物信息系统，企业的报关清单和业务记录系统)，如果真是这样，那我们的信息系统也太脆弱了吧，大家也太不重视信息安全了。因此，明显地感觉到这个瑞海物流公司信息管理系统多么混乱，很明显也没有向相关部门申报。这个涉及到应急决策，决策者收到汇报的事故信息后如何做出比较正确的决策?

1.准确全面的着火爆炸源的信息

这个对决策的重要性我们就不讲了，但作为一个决策者一定要清楚这一点的重要性，要想尽一切办法得到这些方面的信息。

2.应急预案与准备这里不想讨论应急预案对事故应急的重要性，也不讨论应急预案是不是真的能派上用场。但应急预案一定可以提供一定的帮助。看到有人发《天津港保税区、天津空港物流加工区重大危险化学品事故应急救援预案》，提到爆炸事故处置方案的要点顺序依次是：

(1)“确定爆炸地点”、

(2)“确定爆炸类型”(物理爆炸或化学爆炸)、

(3)“确定引起爆炸的位置类别(气体、液体、固体)、

(4)“所需的爆炸应急救援处置技术和专家”、

(5)“明确爆炸地点的周围环境”、

(6)“明确周围区域存在的重大危险源及分布情况”、

(7)“确定爆炸可能导致的后果(如火灾、二次爆炸等)”、

(8)“确定爆炸可能导致后果的主要控制措施”和

(9)“可能需要调动的应急救援力量”。可以看出如果在应急出警前做决策时，决策者能将这些信息快速地过一遍，不去那么仓促地做决定，不去在不明真相的情况下就盲目出动消防力量，也许…。

好了，现实点，不做马后炮。讨论一下一个在当时情况下的决策者如何能正确地去决策。如能将以上预案的内容变成一个简单的清单卡片或展板，放在一个决策者很容易看到、拿到的地方，通过演练让决策者养成在决策前确认以上信息的习惯，是不是会有不同的结果。此时才明白为什么美国人发明的ICS(事故指挥系统)有那么多的检查清单(Checklist)，有那么多的信息展示板(StatusBoard)，有那么的事故后果评估(ConsequenceAssessmentForm)。人不是万能，决策者是人不是神人，消防应急决策不是拍脑袋不是逞英雄，是人命关天的事，决策时必须有工具，一定要训练有素，平时训练一定让其养成对事故危险评估的习惯，一定养成使用各种评估工具(表单)的习惯，一定养成发挥团队、专家的智慧和经验协助其做决策的习惯。有人一定会说，危急关头，哪儿容许你去想那么多，参考那么多。是的，危急关头，我们可以在流程上、响应动员机制上，系统文档的准备上、有效信息采集上、应急设备的布局上、通讯手段上，等方面在平时做更细致的工作，更详细的准备、更真实的模拟、更有效的演练，以节省时间，快速响应，边评估边响应。这也比一拍脑袋，见火就上、见火就喷水扑救，不分重点，没有策略、事故火场人员伤亡信息不详就去搜救等应急行动好很多。

消防应急“养兵千日，用兵一时”，“养”的不仅仅是消防官兵日常的体能、技术训练，更要“养”决策者、指挥者，也要让他/她训练有素。在应急响应的组织上，这个决策者不一定是职务最高的人，职务最高的人可以成为调动资源的决策者，但一定不是应急响应行动的决策者。ICS的应急响应组织及策略，在国内也讨论了很多年，但对ICS的灵活应用的比较少。

专家评估团队这是决策者的智囊团，不同的事故需要不同的专家，能快速地启动些专家，能及时地联系上这些专家，决策前能得到这些专家的建议，对一个决策者是多么的重要。我们不去讨论逃避责任、规避责任等体制问题、人性问题。但在应急系统的设计上，一定要有这样的团队，一定要随时能得到这样团队成员的建议，这些团队成员也一样要时刻处于应急备战状态。这样的团队、这样的系统、这样的机制，都要很好地去设计，很好地去演练、很好地去测试，只有这样，才会让决策者决策时不孤单、不盲目、不逞英雄、有信心、有把握。总之，事故应急决策要有事故信息支撑，要有工具，要有训练，