药剂科QCC品管圈PDCA持续改进案例合集

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创新项目介绍项目团队成员药学部

护理部信息中心机器工程师项目计划目录Contents项

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创新存在问题药护定期沟通，主动到护理部，发现和交流问题监测指标•

监测指标：药品单剂量分包护理满意度•

采集方式：关于单剂量分包服务的问卷调查表目标现况值（2017年3月，57%）

目标值（2017年7月，90%）理由：由于流程、机器、物流原因原因分析料 人餐前餐后药品混包药片辨识困难数量偶有不符药品药片有破损、碎片相似药片太多对药品不熟悉工作繁忙护士人手不足包药效率低核对不仔细药师工人送药慢，不及时二维码扫不出分装袋上无条码条码打印模糊分包纸封口有问题，卷边有空白包整盒药品多无扫描条码送药频次不够多药品不能及时送达紧急药品不够及时药品多包浪费17点后新开医嘱当日晚上这餐多包机 流程特殊药品没有单独分包药品单剂量分包护理满意度低

PDA信号不好真因验证807082%90%96%100%90%80%60

50

40

30

20

1003542%2572%875370%60%50%40%30%20%10%0%改进计划

PLAN对策实施

DO•

一、

系统默认下的餐前餐后自动分包模式•

原先餐前药品单独分包是由医生开医嘱时选择用法说明对策实施

DO1.1梳理字典库所有药品整理药品说明书1.2优化His系统流程系统默认自动分包对策实施

DO二、

实行多元化的药片外观核对功能药片辨识、临床传帮带 5-10病房的常用药品文字说明对策实施

DO2.1建立药品图片库拜瑞妥（利伐沙班)片波立维（氯吡格雷)片对策实施

DO•

2.2开发药片外观核对软件，内网系统链接进入，图文并茂，有效指导对策实施

DO•

2.3专科病房试点

实物比对

更具形象对策实施

DO•

三、

基于标签补打的二维码防误方法扫描患者的腕带条码机器包药的二维码对策实施

DO二维码污损缺失二维码分包袋上条码缺陷，PDA无法扫描，医嘱无法核对确认执行对策实施

DO•

增加分包机信息标签补打功能标签补打标签数据查检

CHECK再次问卷调查改进后的数据监测满意度90% 81%57%2017年3月

目标

2017年7月改进执行

ACTION1.维护药品字典库 2.

病区口服药片外观核对流程改进执行

ACTION3.

建立分包机空白袋信息标签补打流程打开

APPS（右边电脑）点击

分包机相关报表分包报表-条码重打发药单号：输入包药单据号病区名称：输入第几包点击

查询图片右键，打印，OK核对病区、床号、药品、数量无误，贴上标签目录Contents项

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创新总结与回顾下一步计划：•

特殊药品单独分包•

His系统能更方便查询药品图文信息地高辛片螺内酯片总结与回顾总结•

基于临床需求，关注用药安全，推动质量持续改进感谢聆听

提高我院药品不良反应上报率PDCA药学部新

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院People’s

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Xinjiang

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Region仁爱

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严谨月份周期 2017年11月 2017年12月 2018年1月 2018年2月 2018年3月 2018年4月活动项目1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周负责人主题确定

活动计划拟定

现状把握

目标设定

原因解析

制定对策

对策实施

效果确认

标准化

检讨及改进

资料整理

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Region改进依据仁爱

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严谨国家、乌鲁木齐市药品监督管理局发布的相关文件要求1、卫生部令第81号：《药品不良反应报告和管理办法》（2010年版）2、乌鲁木齐市食品药品监督管理局发布（乌食药监发［2017］54号）：《关于进一步加强医疗机构药械不良反应/事件监测工作的通知》新

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Region改进依据仁爱

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严谨《药品不良反应报告和管理办法》（卫生部第81号令）（2010年版）规定：国家实行药品不良反应报告制度，医疗机构、药品经营企业、药品生产企业（包括进口药品的境外制药厂商）应当按照规定报告所发现的药品不良反应。超过80%的药品不良反应报告来自于医疗机构加强对医疗机构中ADR的监测对我国ADR

监测工作和药物警戒水平具有重要的影响意义。新

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Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨乌鲁木齐市医疗机构药械不良反应/事件监测工作评估考核细则项目 主要内容 检查标准报告数量主动发现、收集、报告和评价药品和医疗器械使用过程中发生的可疑不良反应/事件报告数量与医疗机构级别、床位数相匹配，药品不良反应报告数量要求：三级和二级医疗机构药品不良反应报告数量每百张床位数不少于10例。可疑医疗器械不良事件报告数量要求：三级和二级医疗机构可疑医疗器械不良事件报告数量每百张床位数不少于10例。新

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Region名词定义仁爱

诚信博学

严谨药品不良反应（Adverse

Drug

Reaction,ADR）：

是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害

反应。药品不良反应报告和监测:是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。定义来源：《药品不良反应报告和管理办法》（卫生部第81号令）（2010年版）新

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严谨监测指标：药品不良反应上报率上报不良反应例数药品不良反应上报率= ×100%我院开放床位数参考依据：乌鲁木齐市医疗机构药械不良反应/事件监测工作评估考核细则新

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严谨调查结果2.15%10个涉及3大系统新

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严谨参考依据：乌鲁木齐市医疗机构药械不良反应/事件监测工作评估考核细则ADR上报率

博学

严谨上报系统陈旧

无ADR上报奖

惩和反馈机制

ADR信息提取不全对ADR认识不足

药师未能积极参与

ADR

的鉴别和上报工作担心产生医疗纠纷

，无时间上报不良反应上报率低的原因新

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严谨

需要改善方面频次百分比（%）累计百分比（%）1相关制度不完善1328.26%28.26%2对ADR认识不足1123.91%52.17%3缺乏主动性919.57%71.74%4上报系统陈旧715.22%86.96%5担心产生医疗纠纷36.52%93.48%6无上报奖惩措施24.35%97.83%7工作繁忙12.17%100%新

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86.96%仁爱

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严谨新

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Region改进计划仁爱

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严谨Why What How When Who Where监管方面 缺少相应制度 相关制度不完善 完善、修订相关制度 2018年3月

药学部综合管理科人员方面对医护人员缺乏相关知识培训对ADR认识不足药学部综合管理科联合质管部、医务部组织培训考核2017年11月-2018年1月

医技楼七楼教培中心技术方面改变传统ADR上报方式缺乏主动性利用触发器原理开展ADR主动监测工作2018年1月

临床药学研究所系统方面上报平台需要信息化上报系统陈旧优化ADR网络上报平台2018年2月

信息网络中心新

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诚信博学

严谨措施一

完善、修订相关制度修订《我院药品不良反应报告和监测制度》制定《药品不良反应主动监测流程》完善《药品不良反应报告考核细则》将药品不良反应上报例数纳入医院临床科室综合目标考核新

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严谨措施二

组织对医护人员进行培训考核培训内容 1 培训对象 2药品不良反应相关知识药品不良反应相关法律法规、制度药品不良反应上报填写要求ADR上报系统操作规范等培训地点

3分批次对外科系统、内科系统、医技系统各科室进行培训。要求各科室总住院、护士长必须参加。考核方式每场培训实行双签到，培训结束后实行闭卷考试，考试结果公示。4新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三

开展药品不良反应主动监测工作35项初级触发指标优化药品不良反应主动监测条件初步确定9项触发指标主动监测条件优化标准1、数量适宜的指标——具有可操作性2、检出率和敏感度高的指标——减少假阳性3、有一定临床意义的指标——具有实用价值√剔除未检出指标

√剔除假阳性高指标

√医生用药习惯√系统配置原因已使用3项继续筛查6项继续修订新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三

开展药品不良反应主动监测工作我院目前正在使用的主动监测条件ADR类别 关键词 药品皮肤黏膜损害药物性皮炎、皮疹、斑丘疹、潮红、瘙痒、风团、红斑、请皮肤科会诊氯雷他定片枸地氯雷他定片地塞米松磷酸钠注射液药物性肝功能异常ALT≥120指标+他汀类药物华法林致出血

国际标准化比值>3、出血倾向关键词+华法林新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施三

开展药品不良反应主动监测工作设定监测指标关键词+药品实验室指标+药品实验室指标+药品+关键词ADR专项监测模块 CHPS平台 ADR病例监测模块设定监测时间和监测科室检索病历未通过 通过剔除假阳性病例 药师审核 上传ADR报告新

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Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施四

优化ADR上报平台申请中国医院药物警戒系统（CHPS）优化ADR上报流程登陆CHPS系统（内网）进入辅助报告中的新增报告输入病例号、选择相关信息药学人员审核审核未通过审核通过国家不良反应监测中心新

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严谨我院药品不良反应上报率明显上升新

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严谨我院医务人员上报药品不良反应积极性显著提高新

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严谨我院上报药品不良反应类型呈多样化新

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Region改进执行仁爱

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严谨新

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Region改进执行仁爱

诚信博学

严谨优化我院ADR上报流程打开HIS系统医生工作站 登陆CHPS系统（内网）进入住院管理，点击药品不良事件上报输入病例号、症状、药品等信息保存传送至社工部传送至药学部通过审核再次转录上报国家不良反应监测中心审核未通过进入辅助报告中的新增报告输入病例号、选择相关信息药学人员审核审核通过国家不良反应监测中心审核未通过新

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Region改进执行仁爱

诚信博学

严谨优化我院ADR上报平台登录步骤多手工录入内容不全无系统审核登录简便自动提取内容全面自动审核新

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严谨自开展该项目改善我院药品不良反应上报率以来，我院药品不良反应上报率持续上升新

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Region总结回顾仁爱

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严谨基石完善组织体系，建立健全各项制度、工作流程关键领导的重视、关心和支持促进合理用药保障用药安全保证各职能部门、临床科室相互协作PDCA加

强

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创新麻醉药品管理新趋势•局部到全程•管好到用好•传统到现代目录Contents项

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创新项目介绍项目团队成员•

医务部•

药学部•

护理单元•

后勤服务•

信息中心项目计划阶段步骤20177.31-8.620178.7-8.1320178.14.-8.2020178.21.-8.2720178.28.-9.320179,4.-9.1020179.11.-9.1720179.18-9.24落实人P主题选定

计划拟定

现状调查

目标设定

因素解析

对策拟定

D对策实施

对策改善

C效果确认

A标准推行

检讨回顾

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创新存在问题改进依据1、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(2005)2、《处方管理办法》（2007）3、

《麻醉药品临床应用指导原则》（2007）4、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》监测指标•

监测指标：麻醉药品全程管理的考核得分•

采集方式：每月对麻醉药品管理各环节进行评分•

现况值：85分•

目标值：100分原因分析机 人信息修改响应不及时护士使用批号与登记不一致未严格按空安瓿、废贴发放未做好相关登记，信息 空安瓿/废贴未回收 药师监控监控位点少摄像不清晰医生开具处方不适宜超量存放开具处方不规范处方代签名印鉴卡未及时

无指定专人登记或更新

领用或运送回收、销毁不规范未持续改进麻醉药品管理考核分数低储存设施非保险柜存储保险柜难账物不符记录不规范药物偶尔检查无惩罚措施监管打开未锁 专用病历 制度料 过期 法

落实不到位

内容不完善扣分真因分析454092%98%100%100%90%353077%80%70%2557%60%50%20

15

1014.532%119740%30%20%502.5110%0%真因一废贴回收情况不佳真因二转运不规范药库专人运送药房病房操作部门非专人运送药物可及性差每周约30例整改前麻醉药品物流方向真因三处方代签名改进计划

PLANWhy What How When Where Who废贴回收不到位按《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》规定，患者使用过的原批号空安瓿或贴剂要交回，并登记回收的数量制定回收规范，加强主管部门检查，督促护士和药师严格落实8月药学部、护理单元各病区护士PLAN转运不规范有规范的麻醉药品转运流程流程优化，由操作部门如内镜中心、DSA等备用麻醉药品，避免麻醉药品实物由病房到操作部门的非专人运送9月内镜中心、DSA、后

勤服务

处方代签名应医生本人签字，且与签名留样一致信息优化，将医生的签名留样嵌入HIS系统，方便药师及时核对8月信息中心对策实施DO1.上令下行规范废贴回收对策实施

DO放疗介入病房 住院药房对策实施

DO住院患者废贴回收率整改前后变化120%100%80%60%100%91%79%我院整改后回收率(含带药）

9月：69.08%10月：53.93%40%20%0%30%整改前 目标值 9月 10月对策实施

DO2、以使用部门导向的转运机制优化2017.08.04在医务科牵头下开展了麻醉药品管理转运的多部门讨论，包括护理部、护理单元护士长、操作部门护士长、临床科室医生、药学部等。对策实施

DO病房药库专人运送药房非专人运送操作部门整改后麻醉药品物流方向对策实施

DO内镜中心备药管理对策实施

DO3、实行电子+手工双签名机制整改前整改后需对照纸质版签字留样，费时费力 电子签名留样对照，核对方便数据查检

CHECK麻醉药品全过程管理考核得分值100

95

90

85

80

75100整改前 目标值 9月 10月整改前后的考核评分变化

94.5

11.2%93 9.4%

85

改进执行

ACTION制定芬太尼废贴回收规范，挂内网通知各部门按要求执行改进执行

ACTION操作部门麻醉药品转运流程优化目录Contents项

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创新总结回顾通过该项目的开展，学会利用PDCA工具来提高我们的管理质量• 发现问题• 协同制定整改方案• 逐步解决问题• 持续质量改进• 把全程化管理落到实处感谢聆听降低不合理处方的未审出率PDCA药学部

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Region项目计划甘特图仁爱

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Region存在问题仁爱

诚信处方的合理率稳步上升

但仍然存在不合理处方

不合理处方数未≤1%博学

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Region改进依据仁爱

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严谨国卫办医发（2017）26号《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》新

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Region改进依据仁爱

诚信博学

严谨其中4.15.3.2中指出门诊不合理处方数应≤1%新

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Region监测指标监测指标：不合理处方的未审出率未审出的不合理处方数仁爱

诚信博学

严谨不合理处方的未审出率

= ×100%处方总数新

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Region现况调查仁爱

诚信博学

严谨2017年9月不合理处方未审出率调查时间：2017年10月25日—11月15日调查方式：审方系统统计+药师事后点评日期未审出的不合理处方数（张）处方总数（张）未审出率2017年9月2428709823.42%新

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Region预期目标仁爱

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严谨不合理处方的未审出率新

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诚信博学

严谨方法因素缺乏科学评价方法没有及时收集问题人员因素缺少考核

无前置审核工作的考评制度 无统一的 主动性差

审核标准

药师知识有限问题反馈不及时

处方问题未进行总结电脑配置低

忙于调剂工作审方人员不足缺少培训部分药师责任感差无专职审方药师

未审出率高的原因导致不合理处方审方系统运行速度慢依赖系统工程师 岗位设置不合理环境因素 服务器负荷大 流程因素新

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Region真因验证仁爱

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严谨

主要原因频次百分比（%）累计百分比（%）1药师相关知识欠缺1227.27%27.27%2一人多岗1022.73%50.00%3审核标准不统一715.91%65.91%4审核系统更新不及时613.64%79.54%5处方审核难分专科511.36%90.91%6学习能力欠佳49.09%100%新

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Region真因验证仁爱

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Region改进计划仁爱

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严谨制定对策分层措施WhyWhatHowWhenWhoWhere药师用药知识欠缺提升药师药学综合能力1.1

建立培训制度2017年12月

临床药学研究所1.2

制定教学计划1.3

建立考核制度一人多岗优化人员配置2.

设专职审方药师2018年12月

门诊病房综合药房审方标准不统一完善相关审核规则3.1

收集、汇总处方问题2018年1月

门诊病房综合药房3.2

用科学方法评价审方规则审核系统更新不及时完善系统问题反馈及维护4.1

升级审方系统2018年1月

上海大通医药信息技术有限公司4.2

定期维护审方规则4.3

定期反馈审方问题新

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Region措施1.1

建立培训制度仁爱

诚信博学

严谨科内培训-----------------------用药知识培训内容利用业余时间进行学习临床培训-----------------------参加查房工作参加临床科室病例讨论外出培训-----------------------参加相关学术会议定期选派外出进修新

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Region仁爱

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严谨措施1.2

制定教学计划新

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Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施1.3

建立考核制度参考《药师药学服务胜任力评价标准（试行）》新

疆

维

吾

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自

治

区

人

民

医

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施2

选拔专职审方药师

仁爱

诚信博学

严谨通过学科考试进行选拔新

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民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施3.1

收集、汇总不合理处方问题根据点评结果收集问题 根据历史处方查询功能收集问题新

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院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施3.2

完善审核标准对策实施仁爱

诚信博学

严谨问题收集、汇总证据检索、收集证据汇总、评价集中上会讨论会议通过形成统一的审核标准形成审核标准Agree

Ⅱ评估系统运用科学方法证据检索、汇总、评价逐步建立审核规则新

疆

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民

医

院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region措施4.1

升级审方系统对策实施仁爱

诚信博学

严谨版本：V1.0.0 版本：V1.0.3新

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区

人

民

医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region对策实施智能分析规则仁爱

诚信博学

严谨内容分类 数量药品说明书数量

增加 ～10,000药品标识信息

增加 ～200,00药品相互作用、配伍信息

增加 ～160,00注射药品配伍信息

增加 ～5,000知识库内容 智能审核模块新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨措施4.2

定期维护审核规则审核规则自定义维护界面 系统设置界面新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨措施4.3

定期反馈审核问题新

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医

院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨药师处方审核知识改善前后考核成绩比较分数新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨设立专职审核药师前后岗位及人数比较新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

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诚信博学

严谨新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region改进执行仁爱

诚信博学

严谨新

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院People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region

仁爱

诚信博学

严谨2018年4-8月不合理处方未审出率新

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院

People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region导致未达预期目标的原因总结回顾仁爱

诚信博学

严谨前置审核系统未拦截审方药师排班问题C持续改进，将问题在下一阶段进行解决A B再次调查，查找问题所在 头脑风暴，分析出现问题的原因以药品质量为导向提升门诊药品温度链管控水平药学部仁爱

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卓越

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奉献

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创新团队介绍门诊药房是一个锐意创新、敢为人先的团队，开创许多业内的先河。2009年浙江省第一台门诊自动发药机落户我院大胆探索医改中多元化药师队伍建设改善窗口服务发挥示范作用以患者为中心，我们在不断的探索中------目录Contents项

目

简

介改

进

过

程总

结

回

顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新项目介绍团队介绍跨部门项目项目计划甘特图运用PDCA循环持续改进门诊药品温度链管控水平月份周期活动项目1周2017年8月2 3周 周4周1周2017年9月2 3周 周4周1周2017年10月2 3周 周4周负责人主题确定 门诊药房计划拟定 门诊药房现状调查 门诊药师目标设定 门诊药房原因解析 门诊药师制定对策门诊药房、信息科、总务科对策实施门诊药房、信息科、总务科效果确认 门诊药房标准化 门诊药房检讨及改进 门诊药房目录Contents项

目

简

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程总

结

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顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新存在问题（一）

门诊药房只设常温库和冷藏冰箱，对于102个阴凉药品长期放置常温库问题，亟待解决！存在问题（二）对于门诊药房48种冷藏药品的特殊储存方式交待，药师专业指导不到位，患者无法正确判断。存在问题（三）

门诊冷藏药品每日调剂医嘱数127条，患者不及时取药导致冷藏药品暴露时间长问题，急需解决。改进依据（一）《三级综合医院评审标准实施细则2011版》4.15.2.2.C.3，严格要求药房需要配备阴凉库，冷藏库，常温库。有规未行（二）国家食品药品监督管理总局令第13号《药品经营质量管理规范》第十节储存与养护

第八十五条

企业应当根据药品的质量特性对药品进行合理储存，按包装标示的温度要求储存药品。（GSP

现代仓储物流建设）上游很规范，下游欠到位！监测指标监测指标：门诊药品全过程温度管控合格率

对象：冷藏、阴凉药品定义：人工随机抽查某时间段内门诊病人(1号窗口试点)药品全过程管理情况。

阴凉药品品项数：有无阴凉设备设施冷藏药品品项数：药师有无做冷藏药品储存方式交待，冷藏药品是否暴露时间长，药师有无提供冰袋目标现况值：2017年8月----44.09%门诊药品管控合格百分比目标值:2017年11月----100%120.00%10