药学部药剂科QCC品管圈PDCA案例合集

加强管理

防范药房高警示药品差错PDCA药学部

综合管理科

新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital部门介绍仁爱

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严谨常规工作•

医院工作上传下达•

组织科室业务学习•

人员管理档案管理•

各级文件管理•

人员学籍、健康档案管理

医院各行政职能部门信息管理•

药品字典信息维护•

药品医保信息维护•

药品数据统计数据上报•

中国药学会数据上报•

药品采购信息数据上报•

国家卫健委相关数据上报新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

诚信

博学

严谨Xinjiang

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Hospital改进过程 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital项目介绍仁爱

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严谨项目名称：加强管理

防范药房高警示药品差错编

号：

人

员：药学部综合管理科

调剂药房项目启动时间：2017年11月新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital团队介绍仁爱

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严谨成立日期2017年11

月人数8人成员基本情况序号圈员姓名职称学历圈内工作1

主任药师硕士协调、指导、督查、评价2

主任药师本科培训、协调、指导、督查、评价3

副主任药师硕士活动措施落实、数据收集4

主管药师硕士活动措施落实、数据收集5

主管药师本科活动措施落实6

主管药师本科活动措施落实7

主管药师硕士活动措施落实8

药师硕士收集资料、组织、策划、分工、汇报、数据分析活动时间：2017年11月——2018年04月主要的工作：加强高警示药品管理新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨月份周期2017年11月2017年12月2018年1月2018年2月2018年3月2018年4月活动项目1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周负责人主题确定

活动计划拟定

现状把握

目标设定

原因解析

制定对策

对策实施

效果确认

标准化

检讨及改进

资料整理

时间计划项目介绍 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨结合《中国高警示药品临床使用与管理专家共识（2017）》及《高警示药品用药错误防范技术指导原则》等，完善自治区人民医院高警示药品管理制度内容；制度需更新完善调剂药房药品货架警示标识较多，对调剂人员造成“警示”疲劳；警示标识过多处方调剂人员在处方调剂过程中存在配方差错；配方差错新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital三级医院评审要求：3.5.改进依据仁爱

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严谨1.2 要求医院对高浓度电解质（高危药品）等药品有存放标识和存放办法；4.15.1.2 要求医院根据国家药事管理法律法规，建立高危药品使用管理制度；4.15.2.3 要求医院建立高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志；新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital参考文献：01《中国高警示药品临床使用与管理专家共识》（2017版）02《高警示药品用药错误防范技术指导原则》03《中国高警示药品推荐目录》（2015版）改进依据仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨高危药品 高警示药品基于遵从英文原文（High-Alertmedications）语义、切合管理文化以及方便患者进行用药交代、避免歧义等多方面考虑，对于在我国近年沿用的“高危药品”更名为“高警示药品”[1]:参考中国药学会医院药学专业委员会http://ww/zwhhd/news/201506/1614.htm新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital名词解释仁爱

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严谨配方差错是指在处方调配过程中调配药师发生的过失或

错误，并在配发给患者时已纠正过来的差错。A监测指标：配方差错数——药品审核药师在药品审核过程中，发现的高警示药品配方差错件数。B新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨调剂药房药品货架中警示标识较多，对调剂人员造成“警示”疲劳；药品审核药师对审核过程中的配方差错进行统计计数；

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Hospital现况调查仁爱

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严谨月平均药品配方差错23件药品配方差错件数（件）新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨药品配方差错件数（件）新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨环 人调配人员不足，工作时间长药师调配环境嘈杂

调配空间过于狭小货架药品摆放过多

调配人员未按调配操作规程严格操作高警示药品知识储备不足，对药品不熟悉高警示药品调

处方打印不清晰调配监督机制不完善

剂差错的原因物 法新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital真因验证仁爱

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严谨高警示药品差错原因改善方面频次百分比排名累计百分比1高警示药品管理监督制度3027.52%127.52%2高警示药品摆放不合理，警示标识过多2321.10%248.62%3高警示药品中看似、听似、形似药品的干扰2018.35%366.97%4高警示药品宣传、培训力度不足1412.84%479.82%5信息系统对高警示药品提示87.34%587.16%6调剂人员在调剂过程中未按流程操作，思想懈怠，精神不集中76.42%693.58%7药品货位变更未及时通知调剂人员43.67%797.25%8高警示药品目录更新不及时32.75%8100.00%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨79.82%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进计划仁爱

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严谨WhyWhatHowWhenWhoWhere高警示药品管理监督制度完善高警示药品制度与目录措施1.1

查阅文献，完善高警示药品管理制度2018.1-2018.2

自治区人民医院药学部措施1.2

向医务部、护理部、

质管部等征集高警示药品目录意见，修订自治区人民医院2018版高警示药品目录高警示药品摆放不合理，警示标识过多调整药品摆放与标识措施2

制作新的高警示药品标

识,合理规划高警示药品摆放2018.1-2018.2

自治区人民医院门诊病房综合药房、急救药房等高警示药品中看似、听似、形似药品的干扰区分相似药品摆放区域措施3

间隔摆放相似药品2018.1-2018.2

自治区人民医院门诊病房综合药房、急救药房高警示药品宣传、培训力度不足加强培训宣传考核措施4

定期培训，并考核2018.1-2018.2

自治区人民医院药学部新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨措施1.1

根据中国药学会医院药学专业委员会，高警示药品管理指导意见，完善自治区人民医院高警示药品管理制度；修订《自治区人民医院高警示药品管理制度》并通过自治区人民医院药事管理与药物治疗学委员会审议新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施1.2

征询临床科室意见，修订自治区人民医院2018版高警示药品目录A22类300余种BC高警示药品采用“金字

塔式”的分级管理方式文献查阅、临床调研小组讨论、会议通过形成目录新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨措施2

制作新的高警示药品标识,合理规划高警示药品放置改善前 更新标识 改善后新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施3

对高警示药品外形、包装、名称相似的分开放置高警示药品中部分药品存

在包装、外形、名称相似

的情况；对该类药品的货位进行了规划，进行分层、分区放置，尽量避免相似药品的干扰；新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施4

对高警示药品定期培训，统一考核定期组织高警示药品培训，并对培训人员进行考核多元化学习方式，建立公众微信号，定期推送相关内容新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨药品配方差错件数（件）新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进执行改进执行仁爱

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严谨

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改善后药品配方差错件数（件）药品配方差错件数（件）新疆维吾尔自治区人民医院 仁爱

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Hospital项目介绍 改进过程新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital通过三个月的项目改善:A完善高警示药品制度；根据高警示药品定义整理归纳高警示药品目录，精简了原有的高警示药品数量;总结回顾总结回顾B整理了高警示药品

摆放货架，减少警

示标识，区分相似

药品，避免错误的发生;仁爱

诚信C高警示药品调剂差错也明显减少至月平均4件;博学

严谨高警示药品差错原因改善方面投票频次百分比排名1调剂人员在调剂过程中，思想懈怠，精神不集中840%12信息系统对高警示药品提示735%23药品货位变更未及时通知调剂人员525%3新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital总结回顾仁爱

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严谨持续改进目标：持续改进持续改进高警示药品配方差错数量，继续降低配方差错数推广全院推广全院，严控医院高警示药品调剂、使用差错加强监督加强临床使用高警示药品的管理与监督；信息系统完善高警示药品使用各

环节信息系统对高警示

药品的警示保障药品安全降低病区退药率PDCA药学部

急救药房

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Hospital仁爱

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严谨改进过程 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital项目介绍仁爱

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严谨项目名称：保障药品安全降低病区退药率编

号：

人

员：药学部、信息中心、临床科室医护人员项目启动时间：2017年10月新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨序号 姓名 职称1

副主任药师（调剂科科长）2

主任药师（办公室主任）3

主任药师（急救药房负责人）4

药师（项目负责人）成立PDCA小组5

主管药师（综合管理科）6

主管药师（不良反应监测员）7

主管护师（项目参与人）新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital项目计划甘特图仁爱

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严谨2017年新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital存在问题仁爱

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严谨每月退药平均6000多组，涉及全院70多病区，退药品种可达400多种新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨每天2名药师负责退药工作

每天平均耗时3-4小时药品核查、分类归位工作繁琐无法体现药师的药学服务价值新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨退药时间退药数量退药率（%）2017年9月68323.852017年10月71304.082017年11月73283.942017年12月81374.12病区退药数量有增不减，药师工作量日益增大新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进依据仁爱

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严谨01 法规支持 项目背景卫生部2011年3月1日颁布的《医疗机构药事管理规定》第二十八条中明确规定：为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨02国内医院参考国内多家医院都普遍存在病区退药问题，并在积极应对解决新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨03医院领导重视新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital改进依据仁爱

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严谨04 开展讨论 项目背景1.大量退药增加了药师、护士的工作量，给在院药品的使用带来安全隐患，使药品质量得不到保障2.如果降低病区退药，就能够减少退药造成的损失及与临床科室之间的纠纷新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital监测指标仁爱

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严谨退药率退药总条目数申领总条目数（退药总条目数/申领总条目数）×100%：在一定期限内针对所有住院患者生成退药条目之和：在一定期限内针对所有住院患者生成医嘱产生的药物数量总和新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital现况调查仁爱

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严谨11月1号—30号退药原因查检表查检人： 查检时间：

2017年11月

查检地点：急救药房查检方式：调查问卷，HIS系统通用报表查询，退药单统计退药原因 退药条目数 百分比（%）未及时停医嘱 2880 39.30病情变化／调整方案 1774 24.21患者拒用／放弃使用 1231 16.80退药程序不完善 890 12.15医嘱错误 292 3.98不良反应 41 0.56其它 220 3.01合计 7328退药率=（7328／186153）×100%=3.94%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

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严谨对病区退药问题进行有效干预，使退药率有不同程度的降低新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital预期目标仁爱

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严谨参考国内医院改进数据确定我院目标值新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital原因分析仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital真因验证仁爱

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严谨要因 分值

百分比（%）

累计百分比（%）制度流程不完善

39 33.05 33.05医嘱更改不及时

27 22.88 55.93退药信息不完整

19 16.10 72.03不良反应 13 11.02 83.05调整治疗方案

12 10.17 93.22医嘱错误 8 6.78 100新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital真因验证仁爱

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨WhywhatHowWhenWhereWho制度流程不完善完善退药规定及流程措施

1.1

完善退药管理规定2018.2

-至今药学部急救药房

措施

1.2

优化退药操作流程2018.2

-至今药学部急救药房

医嘱更改不及时备注原因提供病程依据措施

2备注退药原因，提供相应病程记录复印件2018.6

-至今药学部急救药房

退药信息不完整改进退药系统和时限措施

3.1

健全HIS系统退药操作2018.7-至今药学部急救药房

措施

3.2

规范退药时限2018.8-至今药学部急救药房

不良反应规范判定依据措施

4.1

药物皮试阳性需提供依据2018.6-至今药学部急救药房

措施

4.2

上报不良反应2018.2-至今药学部急救药房

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Hospital

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严谨措施1.1-----完善退药管理规定重新修订我院退药管理规定新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施1.2-----优化退药操作流程针对特殊原因，具体问题具体

分析，重新优

化退药流程新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施

2

-----备注退药原因，提供病程录转科、出院、放弃治疗、死亡等原因产生的退药，需提供相应的病程记录复印件新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施3.1-----健全HIS系统退药操作HIS系统退药界面

下新增“备注”

项，要求临床科室填写退药原因，空项无法发送退药申请新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施3.2-----规范退药时限针对死亡、转科、

出院等原因产生的

退药，设定退药时

限，要求在药品配

送后的48小时内生

成退药医嘱新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施4.1

-----药物皮试阳性需提供依据对于药物皮试阳

性产生的退药，

需要提供病程记

录复印件新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital对策实施仁爱

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严谨措施4.2

-----及时上报不良反应对于不良反应，

需及时上报，并

提供相应不良反

应上报记录表新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital实施后查检仁爱

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严谨退药原因退药条目数改善前改善后未及时停医嘱2880217病情变化/调整方案1774135患者拒用/停止使用123198退药程序不完善89067医嘱错误29255不良反应4122其他220112合计7328686新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨退药量次新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨优化流程新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨病区退药率由改善前3.94%降低为改善后的0.41%，达到了我们的目标值新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨退药率

6月份

7月份

8月份允许范围退药率

0.31%

0.32%

0.35%超出范围退药率

0.10%

0.07%

0.10%允许范围退药：按照退药管理规定，符合允许进行的退药超出范围退药：除允许范围退药以外产生的退药新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital仁爱

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严谨项目介绍 改进过程新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨本次PDCA循环，成功达到了我们设定的目标值新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨改善前后平均退药病区（个） 改善前后平均退药品种（个）改善后退药病区量平均降低37.7%，退药品种降低49.6%新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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严谨减少药品损耗保证药品质量降低人力成本药房节约2名药师临床科室节约护士（护理员)平均每天节约2小时工作量，全院60多个科室节约120小时减少护士与药房人员之间在退药问题上的对立情绪新疆维吾尔自治区人民医院Xinjiang

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Hospital持续改进计划仁爱

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严谨将允许范围内的退药率控制在0.40%内针对超出允许范围内的退药问题进行有效干预和改进闭

环

模

式

促

进

手

术

用

药

管

理

规

范

化药学部仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新目录Contents项

目

简

介改

进

过

程总

结

回

顾仁爱

|

卓越

|

奉献

|

创新项目介绍多部门协作打造手术用药闭环管理模式，提高规范化水平闭环模式促进手术用药管理规范化进程表阶段步骤 月份2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月主要参与者234123412341234P主题选定

计划拟定

现状调查

目标设定

因素解析

对策拟定

D对策实施

对策改善

C效果确认

A标准推行

检讨问题

目录Contents项

目

简

介改

进

过

程总

结

回

顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新存在问题麻醉科备用药品管理存在一定缺陷：

对库存药品尚未做到充分的质量和效期管理

对医师取药、用药和医嘱开具缺乏有效监控

麻醉、精一药品使用、残液处理及空安瓿回收不够规范。2016年7月国家等级医院评审专家辅导改进依据2011

三级综合医院评审标准实施细则年版

医疗机构药事管理规定

医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定

监测指标

根据医疗机构药品使用管理有关规定，制定“手术用药管理规范化水平检查表”，包含10个项目，总分100分。

利用该检查表对手术用药管理实际水平进行评价、打分。目标

现况值：

63分（2016年

7月）

目标值：

100分（2016年10月）多部门使用冰箱设备信息系统无管理系统认识不足医师工作繁忙护士人员非专职人手不足科主任工作繁忙原因分析手术用药管理不规范？破旧

容量不够大 工作繁忙

管理知识缺乏非药品专用药品间空间不足药架不足药架便利化缺管理表格无管理制度规范化环境

非药品专用 方法 无SOP原因分析真因验证手术用药管理不规范原因2579.3%86.2%93.1%96.6%100.0%80.0%20 69.0%60.0%15 51.7%10

5

027.6%40.0%20.0%0.0%改进计划

PLAN计划（Plan）实施（Do）WhyWhatHowWhenWhereWho无管理制度具备完整的手术用药管理制度并组织实施制订《手术药房工作制度》、《麻醉药品及第一类精神药品意外破损管理制度》、《手术药房麻醉、精一药品处方质量管理制度》等2016

年7-8

月药学部管理知识缺乏药品管理人员熟悉药事管理相关法律、法规及制度由药学专业技术人员全权负责药品管理，并开展药师上岗前培训和考核2016

年8-9

月手术药房住院药房人手不足根据工作任务合理配置药学专业技术人员，兼顾效率和质量。根据目前实际工作需要配置

3

名药师参与手术药房工作2016

年8

月药学部根据工作量分布，合理制定班次和作息时间2016

年9

月药学部无

SOP医师和药师职责明确，操作规范，考核和管理有据可循。制定《手术药房药品调剂岗位职责及标准操作规程》、《手术药品领用及归还流程》、《手术药房医技复核发药流程》等2016

年7-8

月药学部麻醉科对策实施

DO以药箱和药盒作为转运载体对策实施

DO术后归还、核对术前领用、签字对策实施

DO电子化登记表格数据查检

CHECK2016年7月29日 2016年10月22日数据查检

CHECK手术用药管理规范化水平100 100 9680

60

40

20063实施前 目标 实施后改进执行

ACTION手术药房工作制度 精麻药品医嘱复核与确认 普通药品医嘱复核与确认改进执行

ACTION药品调剂岗位职责及SOP 手术药品领用及归还流程1 手术药品领用及归还流程2领用药品数=剩余数+空安瓿数药

房手术室空安瓿数=医嘱开具药品数医嘱药品数=处方开具药品数目录Contents项

目

简

介改

进

过

程总

结

回

顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新总结回顾

手术用药的质量得到了有效管理，保证了患者术中用药安全、及时、有效。

麻醉药品、第一类精神药品处方质量获得了显著提升。

麻醉医师术中用药行为得到一定监控，麻醉、精一药品使用数量、处方数

量、医嘱数量及空安瓿数量做到了完全一致。交流中国现代应用药学,

2017,

34(7):

1053-1056本期改进尚存问题

由于手术药房空间有限，药师还没有对术中使用的输液进行有效

的管理，实际使用数与医嘱开具数有时存在不一致的情况。

不同信息系统间对接有待完善，信息系统对手术用药管理的支持

尚有提升空间。下期改进计划

借助信息技术，对麻醉医师的医嘱和处方开具行为进行约束和引

导，取消纸质麻醉医嘱单，由软件系统直接生成电子麻醉医嘱单

自动对药品领用、追加、使用和结余进行记录计算。参与手术用药管理体现了药师的价值感谢聆听

规范书写行为提高门诊麻醉处方及病历书写质量PDCA药学部综合药房

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Region仁爱

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严谨改进过程 总结回顾新

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严谨项目名称：规范书写行为

提高门诊麻醉处方及病历书写质量编 号：

参与部门：药学部

肿瘤科

质管部

医务部项目启动时间：2018年1月项目介绍新

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严谨提高门诊麻醉处方病历书写质量小组药学部肿瘤科医务部质管部序号姓名职称1主任药师（药学部副主任）2主任药师（临床药学研究所所长）3主任医师（肿瘤科主任）4主任药师（临床药学研究所副所长）5副科长（党办宣传科）6主管药师（门诊病房综合药房负责人）7主管药师（质量管理工具项目负责人）8主管药师（肿瘤学科临床药师）9主管药师（特殊管理药品专项点评负责人）10主管药师（心血管内科临床药师）11主管药师（不良反应上报项目负责人）12药师（门诊麻醉药品专管人）13药师（综合管理科）新

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Region项目计划甘特图仁爱

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严谨新

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Region仁爱

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严谨项目介绍 总结回顾新

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Region存在问题仁爱

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严谨门诊麻醉病历书写问题缺失疼痛评分、疼痛性质、不良反应等重要信息门诊麻醉处方书写问题处方前记正文书写不规范、用法用量不适宜、超说明书用药造成患者来回跑路修改新

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Region改进依据仁爱

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严谨对慢性疼痛患者每月至少评价1次，内容包括治疗效果及安全性（疼痛评分、功能变化、生活质量、不良反应）、患者依从性等资料来源：《麻醉药品临床应用指导原则》

卫医发[2007]38号新

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Region改进依据仁爱

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严谨不合理处方≤1%资料来源：《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》新

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严谨指标一：门诊麻醉处方合理率 指标二：门诊麻醉病历合格率当月合理门诊麻醉处方数门诊麻醉处方合理率

= ×100%当月全部门诊麻醉处方数当月书写合格麻醉病历数门诊麻醉病历合格率

= ×100%当月全部麻醉病历数新

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Region现况调查仁爱

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严谨2017年7月—12月门诊麻醉处方合理率（90.92%）调查人员：沈皓 调查时间：2018年1月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：SPD数据调取+翻阅药师审核记录注：药师审核拒绝调配并与医师沟通修改的同样计入不合理处方日期/条件合理门

诊麻醉

处方数门诊麻醉处方数门诊麻醉处方合理率7月-12月82190390.92%新

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Region现况调查仁爱

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严谨2017年7月—12月门诊麻醉病历合格率（71.05%）调查人员：沈皓 调查时间：2018年1月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：翻阅历史麻醉病历日期/条件书写合格麻醉病历全部麻醉病历数门诊麻醉病历合格率7月—12月13519071.05%新

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严谨门诊麻醉处方合理率预期目标 门诊麻醉病历合格率预期目标新

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严谨

对患者宣教不够

法规制度周围嘈杂、无法安心书写

病历设计不够详细无药品批号记录病例设计工作繁忙、患者排队严重

缺失患者联系方式门诊麻醉处方及病历书写质量低的原因新

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Region真因验证仁爱

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严谨造成门诊麻醉处方及病历书写质量低的原因造成问题的原因频次百分比（%）1病历设计不够详细1127.5%2培训考核力度不够922.5%3审核不认真820.0%4处罚力度不够717.5%5对癌痛标准化病历书写要求不了解37.5%6对药品说明书不熟悉25%新

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严谨造成门诊麻醉处方及病历书写质量低的真因分析新

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Region改进计划仁爱

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严谨制定对策分层措施whywhathowwhenwhowhere病历设计不够详细改进病历设计设计新版病历2018年3月沈皓门诊病房综合药房培训考核力度不够医师药师培训药学部综合管理科联合质管部、医务部组织培训考核2018年4月龚福恺药学部综合管理办公室审核不认真加强药师审方质控药师集中培训、考核上岗2018年5月姜文燕门诊病房综合药房处罚力度不够完善奖惩制度完善处罚制度，按月将抽查结果上报质管部2018年6月周晶晶质管部新

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Region对策实施仁爱

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严谨措施一：设计新版病历旧版病历 新版病历新

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Region对策实施仁爱

诚信博学

严谨措施二：加强培训力度•

药学部医务部质管部三方合作•

调查知识薄弱环节•

网络培训改为面授课程•

结果与麻醉药品处方权、麻醉药品调剂权挂钩新

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严谨措施三：进行药师集中培训

考核上岗考核优秀的药师参与处方前置审核在绩效考核方面给予倾斜每月对全处方、全病历点评机制对前置审方药师审方质量进行质控新

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严谨措施四：完善奖惩制度•

药学部每月进行全处方点评•

结果上报质管部•

纳入临床科室综合目标考核。新

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Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨2018年6月门诊麻醉处方合理率（99.33%）调查人员： 调查时间：2018年7月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：处方点评结果日期/条件全月合理门诊麻醉处方数全月门诊麻醉处方数门诊麻醉处合理率2018年6月14915099.33%新

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Region实施后查检仁爱

诚信博学

严谨2018年6月门诊麻醉病历合格率（100%）调查人员： 调查时间：2018年7月调查地点：门诊病房综合药房调查方式：翻阅历史麻醉病历日期/条件书写合格的麻醉病历全部麻醉病历数门诊麻醉病历合格率2018年6月3232100%新

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严谨改善前后门诊麻醉处方合理率对比 改善前后门诊麻醉病历合格率对比合格率 合格率新

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严谨根据《麻醉药品临床应用指导原则》以及我院实际情况修订了我院《麻醉药品临床应用实施细则》新

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严谨医师开具处方引入前置审方药师审核判断判定问题严重级别取药新

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严谨近三个月麻醉处方及病历书写质量持续改进情况新

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Region仁爱

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严谨项目介绍 改进过程新

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Region总结回顾仁爱

诚信博学

严谨通过半年的项目改善（2018年1月-2018年6月）•

麻醉病历书写合格率达到了100%

达到预期目标（2018年6月）•

门诊麻醉处方点评结果：有一张不合理门诊麻醉

处方（2018年6月）合格率为99.33%，未达到合格率100%的目标。新

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Region持续改进计划仁爱

诚信博学

严谨对于6月、7月处方点评中仍然各发现一张问