肿瘤科QCC品管圈PDCA持续改进案例合集

降低癌痛患者爆发性疼痛发生率大学第一医院肿瘤中心晨曦圈成果汇报主题评价项目圈能力(30%)重要性(30%)领导重要程度(20%)本期达成性(20%)总分顺序选定降低化疗患者呕吐发生率2111.49.68.850.82提高肿瘤科护士职业防护遵循率20.712.66.89.649.73提高肺癌患者疼痛干预有效率21.610.29.67.6495降低患者化疗期间口腔黏膜炎发生率21.311.46.8847.56降低癌痛患者爆发性疼痛发生率22.810.89.61053.21降低肺癌患者PICC堵管率22.59.68.88.449.34注：以评价方式进行主题评价，共10人参与选题过程；

票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。表1主题选定表时间：2015.06.02地点：8楼会议室制表人：主题选定降低癌痛患者爆发性疼痛发生率1.评价说明分数圈能力重要性领导重视程度本期达成性1低：0-50%次重要次重视不达成3中：51%-75%重要重

视较达成5高：76%-100%极重要极重视达成2015年5月23日，小雨

这是我得肺癌的第154天，疾病慢慢地吞噬着我的生命。而这一切都远不及突然而至的疼痛给我带来的绝望。

这疼痛让我每次呼吸都变得异常艰辛，每次剧痛过后，都是一次死里逃生。吴阿姨是一位癌痛患者，爆发性疼痛是她最大的困扰。疼痛[1]癌痛[2]爆发性疼痛[3][1]WallPD.Textbookofpain.Thirdedition,Churchilllivingstone:LongmonGroupUklinited1994:129-257.[2]SenthilPK.Cancerpain:Acriticalreviewofmechanism-basedclassificationandphysicaltherapymanagementinpalliativecare[J].IndianJPalliatCare.2011.17:116-126.[3]2009年英国和爱尔兰保守治疗协会，AssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland,APM.是在基础疼痛控制相对稳定和药量充足的前提下，自发的或有相关的可知或不可知的触发因素引起的短暂疼痛加重。主题选定—名词解释1.同时期癌痛患者中爆发性疼痛发生人数同时期癌痛患者总人数×100%=爆发性疼痛发生率（%）主题选定—衡量指标1.纳入标准：肿瘤中心评估为癌痛的患者；疼痛数字评分法（NRS）评分均小于3分的患者；根据《癌症疼痛诊疗规范》规律用药的患者。排除标准：中途退出或者死亡的患者；拒绝查检的患者；处于药物滴定[4]阶段的癌痛患者。[4]

NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicaloracticeguidelinesinoncology:Adultcancerpain,V.L.2014.[5]谢广茹,等.第十三届全国临床肿瘤学大会暨2010年CSCO学术年会.2010.[6]中华人民共和国卫生部.癌症疼痛诊疗规范（2011年版）[S].2012.[7]Portenoy,etal.NationalBreakthroughPainStudy:prevalence,characteristics,andassociationswithhealthoutcomes[J].Pain.1990;4:273-281.38.2-89.0%爆发性疼痛发生率[6]1.600万新增癌痛人数[5]主题选定—选题背景及理由爆发性疼痛明显诱因[7]50%1.主题选定—选题背景及理由活质量患者医护人员通过专科干预减少爆发性疼痛，体现专业内涵以病人为中心，进一步优化护理工作标准及工作流程，提升“癌痛规范化治疗示范病房”管理医院减轻痛苦，减少并发症，缩短住院时间，有利于护患关系的良好建立主题选定—选题背景及理由1.计划线实施线计划拟定表2活动计划表时间：2015.06.13地点：8楼会议室制表人：元旦放假导致样本数据少2.P30%D40%C20%A10%

WHATWHENHOWWHOWHERE

月周活动内容2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月2016年1月2016年2月品管手法负责人地点1234512341234512341234123451234123412345P主题选定…头脑风暴评价法8楼会议室计划拟订…甘特图8楼会议室现况把握……………流程图柏拉图3楼会议室病房目标设定…线条图8楼会议室解析………鱼骨图查检表8楼会议室对策拟订…头脑风暴8楼会议室D对策实施…………………………………………PDCA肿瘤中心病房C效果确认……………柏拉图雷达图肿瘤中心病房3楼会议室标准化………SOP3楼会议室A检讨改进……头脑风暴3楼会议室成果发表……PPT成果报告书3楼会议室元旦放假导致样本数据少P30%D40%C20%A10%现状把握图1疼痛护理流程3.时间：2015.06.15地点：3楼会议室制图人：改善重点照片需换现状把握3.方法（How）：采用现场询问法，对每个爆发性疼痛患者进行数据收集多少（Howmuch）：共收集癌痛患者179例，其中发生爆发性疼痛患者70例原因（Why）：了解癌痛患者爆发性疼痛发生率现状，依照查检表所列问题寻找出主要原因目的（What）：查检癌痛患者发生爆发性疼痛的原因地点（Where）：肿瘤中心收集时间（When）：2015年6月21日-2015年7月18日人员（Who）：XXX、XX负责，由全体圈员担任查检人确定5W2H内容，即：患者基本信息姓名：床号：性别：住院号：年龄：诊断：癌

痛：是□否□

爆发痛：是□否□

时间

项

目具体项目月日月日月日月日月日月日月日查

检

项

目NRS评分分值

患者评估部分1、疾病进展肿瘤转移

肿瘤压迫

肿瘤侵润

2、疼痛评估工具（NRS评分）未掌握疼痛评估工具

3、健康教育不知晓疼痛知识

不知晓用药知识

4、负面情绪评估心理痛苦温度计评分≥4

焦虑自评量表SAS评分≥50分

抑郁自评量表SDS评分≥53分

5、社会支持情况社会支持评定量表≤22分（低支持状态）

6、用药管理未整片吞服

未按时服药

未按量服药

担心药物不良反应

7、活动知晓不知晓引发爆发性疼痛的不当活动

不当活动引发爆发性疼痛

如：翻身后疼痛

行走后疼痛

穿衣后疼痛

运动后疼痛

其它活动后疼痛8、不可预见性诱因不知晓引发爆发性疼痛的诱因

存在可引发爆发性疼痛的诱因

如：咳嗽

便秘

尿潴留

恶心呕吐医护评估部分9、疼痛评估未进行疼痛评估单填写

疼痛评估单填写漏写＞3项

10、心理评估未进行心理评估

评估量表应用少于三种［备注1］

11、心理疏导未掌握心理疏导方法

未进行心理疏导

12、用药管理未及时发药

未服药到口

未进行用药指导

未进行用药后不良反应观察

未进行用药后效果观察

13、活动指导不了解诱发爆发性疼痛的活动

未进行活动评估

未进行适当活动的指导

检查过程中遇到问题：查检日期：

查检人：

查检地点：

第

例查检患者［备注1］心理痛苦温度计，焦虑自评量表，抑郁自评量表附录：知情同意书（见附件1），心理痛苦温度计（见附件2），焦虑自评量表（见附件3），抑郁自评量表（见附件4），社会支持评定量表（见附件5）填写说明：存在该项目则在相应空格内“√”现状把握3.时间：2015.06.18地点：3楼会议室制表人：表3晨曦圈癌痛患者爆发性疼痛发生原因查检表大学第一医院2015年6月18日~7月18日共查检患者179例发生爆发性疼痛患者70例爆发性疼痛发生率39.1%项目例次数百分比累计百分比负性情绪干预不足5034.01%34.01%用药管理不到位4127.89%61.90%活动管理不到位2416.33%78.23%疾病进展149.52%87.75%不可预见性诱因不知晓85.45%93.20%社会支持不足53.40%96.60%患者未掌握疼痛评估工具21.36%97.96%健康教育不到位10.68%98.64%医护心理评估不到位10.68%99.32%医护疼痛评估不到位10.68%100.00%合计147100.00%

表4爆发性疼痛发生原因汇总表现状把握3.时间：2015.07.19地点：3楼会议室制图人：

图2

改善前爆发性疼痛发生原因柏拉图时间：2015.07.19地点：3楼会议室制表人：备注：因造成爆发性疼痛发生的因素不止一个，所以采用复选形式进行数据统计。目标设定=现况值－现况值×改善重点×圈能力=39.1%－39.1%×78.2%×76%=15.9%图3

目标值设定序号姓名工作年资学历改善能力品管圈经验值圈能力工作年限能力值学历能力值圈长525本科441079圈员630硕士4010801025硕士491084525硕士441079420硕士431073735硕士49589525硕士32562525硕士33563525硕士341069340本科321082平均27.5408.5764.目标值降幅59.3%时间：2015.07.27地点：8楼会议室制图人：时间：2015.07.24地点：8楼会议室制图人：表5圈能力计算表解析—问题一：负性情绪干预不足5.负性情绪干预不足图4

鱼骨图（一）负性情绪干预不足时间：2015.07.27地点：8楼会议室制图人：解析—问题二：活动管理不到位5.活动管理不到位图5

鱼骨图（二）活动管理不到位时间：2015.07.28地点：8楼会议室制图人：解析—问题三：用药管理不到位5.用药管理不到位图6

鱼骨图（三）用药管理不到位时间：2015.7.29地点：8楼会议室制图人：表6

负性情绪干预不足要因评价表解析—要因评价：负性情绪干预不足5.编号负性情绪干预不足圈员打分情况总分排名选定中原因小原因

樊树芹李宏伟1医护关注程度不足13135333112420

2心理疏导技巧欠缺5335353535405★3认识不足1353133555347

4患者隐瞒心理感受3553335313347

5自我调适能力差115311353326146排斥心理5355533555442★7亲属忽视心理疏导31513131352614

8知识缺乏35355311133012

9负面情绪感染31355131132614

10宣教材料展示形式单一5355535555461★11不易懂11133313111826

12宣教资料少1335333355347

13评估工具种类多33351131332614

14特异性差3113111313182615内容繁琐13131133332221

16舒缓工具品种单一13131133312022

17数量少11113331111629

18舒缓治疗方法单一3553355553423★19流程不健全33111333552813

20时机不当31133331532614

21心理评估未建立心理评估制度31331311132022

22流程不统一35115313312619

23缺少干预效果评价方法

3553335313347

24延续性护理居家护理资源不足135313355534725社会支持社会捐助少31131113131826

26社工资源不足3535355355423★27社会关注度不够11113131111430

28未设舒缓治疗室

5353353535405★29舒缓治疗时间时间分散11131313512022

30时间短31351311112022

时间：2015.07.30地点：8楼会议室制表人：表7活动管理不到位要因评价表5.解析—要因评价：活动管理不到位编号活动管理不到位圈员打分情况总分排名选定中原因小原因

樊树芹李宏伟1医护注视程度不够13135333112413

2活动指导不到位1353133555346

3知识储备不足3553555333403★4患者个体差异3553335313346

5预判能力差3553555533422★6拒绝活动指导11531135332610

7宣教材料形式单一13111331111624

8不全面3355535555441★9活动辅助工具工具少33351131332610

10使用不当11133113111624

11活动管理工具无活动评估工具13131133312017

12无活动指导提示卡3335533553384★13无活动效果评价表13313131111820

14评估流程无具体流程13331113312017

15无统一标准3311133355289

16心理评估未建立心理评估制度31331311132017

17流程不统一35115313312610

18预判时机预判不准确3553333353365★19预判不及时31511313332413

20干预措施不完善

13331511332413

21诊疗活动受限

15331113332413

22活动环境未设特定活动室135313355534623诊疗室地点分散31131113131820

24诊疗空间小31131113131820

25诊疗时间长

31131113131820

时间：2015.07.30地点：8楼会议室制表人：表8用药管理不到位要因评价表解析—要因评价：用药管理不到位5.编号用药管理不到位圈员打分情况总分排名选定中原因小原因樊树芹李宏伟1患者担心药物成瘾、耐药13133315132411

2服药知识缺乏13351113332411

3担心药物不良反应5335553533401★4医护用药知识缺乏3535335135363★5日间处置多11113311131616

6责任心不足11133111131616

7宣传资料不完善1315533513305★8形式单一11151313111815

9缺乏人性化5133135331286

10药物剂型多11133111131616

11种类繁多11133111111422

12理解能力差文化程度低13133315132411

13服药盒容积小5133135331286

14标识不醒目11311113311616

15疗区走廊长

13131311111616

16患友负面影响

11113331111616

17社会支持因素医保体系不健全11133111111422

18经济条件差13133315132411

19流程缺少细化取药流程5131353311268

20缺少细化发药流程5531553313344★21缺乏有效沟通方法

5131353311268

22服药方法未服药到口5335353532372★23未定时服用11133111111422

24服用方法不规范1113151355268

时间：2015.07.30地点：8楼会议室制表人：解析—圈选要因：负性情绪干预不足5.负性情绪干预不足图7

要因圈选图（一）负性情绪干预不足时间：2015.07.30地点：8楼会议室制图人：解析—圈选要因：活动管理不到位5.活动管理不到位图8

要因圈选图（二）活动管理不到位时间：2015.07.30地点：8楼会议室制图人：解析—圈选要因：用药管理不到位5.用药管理不到位图9

要因圈选图（三）用药管理不到位时间：2015.07.30地点：8楼会议室制图人：患者基本信息姓名：床号：性别：住院号：年龄：诊断：癌

痛：是□否□爆发痛：是□否□

时间

项目具体项目月日月日月日月日月日月日月日查检项目NRS评分分值

负性情绪干预不足排斥心理

医护心理疏导技巧欠缺

宣教材料展示形式单一【备注1】

未设舒缓治疗室

舒缓治疗方法单一【备注2】

社工资源不足

活动管理不到位患者预判不当活动能力差

适当活动宣教资料不全面

不当活动预判时机不准确

医护活动指导知识储备不足

无活动诱因提示卡

用药管理不到位未服药到口

患者担心药物不良反应

患者服药知识缺乏

用药管理宣教材料不全面

缺少细化口服药发放流程

检查过程中遇到问题：查检日期：

查检人：

查检地点：

第

例查检患者［备注1］宣教形式：口头宣教、宣传展板、宣教手册、视频资料、网络知识等。未达到三项以上宣传形式［备注2］心理疏导方法：分散注意力、音乐疗法、冥想等。未掌握两项以上心理疏导方法附录：知情同意书（见附件1），心理痛苦温度计（见附件2），焦虑自评量表（见附件3），

抑郁自评量表（见附件4），社会支持评定量表（见附件5）填写说明：存在该项目则在相应空格内“√”大学第一医院解析—真因验证查检表5.表9晨曦圈降低癌痛患者爆发性疼痛发生率真因验证查检表时间：2015.8.7地点：8楼会议室制表人：时间：2015.08.01地点：8楼会议室制表人：项目要

因例次数百分比累计百分比1舒缓治疗方法单一1121.57%21.57%2患者担心药物不良反应917.65%39.22%3缺少细化口服药发放流程815.67%54.89%4适当活动宣教资料不全面611.76%66.65%5医护心理疏导技巧欠缺611.76%78.41%6排斥心理35.89%84.30%7患者预判能力差23.93%88.23%8无活动诱因提示卡23.93%92.16%9未设舒缓治疗室11.96%94.12%10宣教材料展示形式单一11.96%96.08%11社工资源不足11.96%98.04%12用药管理宣教材料不全面11.96%100.00%13医护知识储备不足00.00%100.00%14不当活动预判不准确00.00%100.00%15未服药到口00.00%100.00%16患者服药知识缺乏00.00%100.00%

合计51100%

解析—真因验证5.时间：2015.8.16地点：8楼会议室制图人：图10真因验证—爆发性疼痛发生原因柏拉图表10爆发性疼痛发生原因真因验证时间：2015.8.16地点：8楼会议室制表人：备注：因造成爆发性疼痛发生的因素不止一个，所以采用复选形式进行数据统计。对策拟定6.表11对策拟定表（一）时间：2015.08.17地点：8楼会议室制表人：whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere对策编号存在问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间实施地点负性情绪干预不足舒缓治疗方法单一设置舒缓治疗室36484012408.23-09.16宁养院及肿瘤中心一疗区一举办趣味活动、心理疏导情景剧，增加舒缓方式方法48464013408.23-09.16肿瘤中心8楼会议室一举办疼痛舒缓方法的科普讲座404042122

08.23-09.16肿瘤中心8楼会议室一医护心理疏导技巧欠缺多学科查房，制定个性化心理支持方案36484012408.23-09.16肿瘤中心一疗区一与宁养院建立合作关系，形成院外延续性护理404444128

08.23-09.16宁养院及肿瘤中心一心理专科社工一对一心理疏导，启动社会支持系统40404212208.23-09.16肿瘤中心一疗区一对医护人员进行心理疏导技巧及方法的培训36484012408.23-09.16肿瘤中心8楼会议室一whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere对策编号存在问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间实施地点用药管理不到位患者担心药物不良反应制作药物不良反应宣教材料，由责任护士每日进行宣教42464012809.17-10.14肿瘤中心二疗区二做好预防性用药指导44484013209.17-10.14肿瘤中心二疗区二制作止疼药不良反应监测记录单40404212209.17-10.14肿瘤中心二疗区二规范使用不良反应评估方法424640128

09.17-10.14肿瘤中心二疗区二缺少细化口服药发放流程完善科室止痛药品管理规范42464012810.15-11.11肿瘤中心8楼会议室、二疗区服药室三规范药品发放流程42444413010.15-11.11肿瘤中心二疗区服药室及病房三合理分配人力资源，确保做到服药到口404444128

10.15-11.11肿瘤中心二疗区三利用院内电脑办公系统提醒363240108对策拟定6.表12对策拟定表（二）时间：2015.08.18地点：8楼会议室制表人：对策拟定6.表13对策拟定表（三）时间：2015.08.20地点：8楼会议室制表人：whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere对策编号存在问题真因对策方案可行性经济性效益性负责人实施时间实施地点活动管理不到位适当活动宣教资料不全面定期组织护士培训学习爆发性疼痛相关性诱因42464012811.12-12.12肿瘤中心3楼会议室四制作爆发性疼痛活动诱因宣教监督卡，给与特异性宣教46444413411.12-12.12肿瘤中心三疗区四制作健康宣教手册，丰富宣教材料40444412811.12-12.12肿瘤中心3楼会议室及三疗区四举办疼痛患者宣教会40444412811.12-12.12肿瘤中心8楼会议室四拍摄宣教视频304042112制作疼痛患者宣教单363240108建立疼痛口袋日记36484012411.12-12.12肿瘤中心三疗区四对

策

整

合编号真

因对

策时间负责人对策一舒缓治疗方法单一

医护心理疏导技巧欠缺设置舒缓治疗室08.23-09.16举办趣味活动，心理疏导情景剧，增加舒缓方式方法08.23-09.16举办疼痛舒缓方法的科普讲座

08.23-09.16多学科查房，制定个性化心理支持方案08.23-09.16与宁养院建立合作关系，形成延续性护理体系

08.23-09.16心理专科社工一对一心理疏导，启动社会支持系统08.23-09.16对医护人员进行心理疏导技巧及方法的培训08.23-09.16对策二患者担心药物不良反应制作药物不良反应宣教材料，由责任护士每日进行宣教09.17-10.14做好预防性用药指导09.17-10.14制作止疼药不良反应检测记录单09.17-10.14规范使用不良反应评估方法

09.17-10.14对策三缺少细化口服药发放流程深化科室止痛药品管理规范10.15-11.11规范药品发放流程10.15-11.11合理分配人力资源，确保做到服药到口

10.15-11.11对策四适当活动宣教资料不全面定期组织护士培训学习爆发性疼痛相关性诱因11.12-12.12制作爆发性疼痛活动诱因宣教监督卡，给与特异性宣教11.12-12.12制作健康宣教手册，丰富宣教材料11.12-12.12举办疼痛患者宣教会11.12-12.12建立疼痛口袋日记11.12-12.126.表14对策整合表对策拟定时间：2015.08.22地点：8楼会议室制表人：对策实施7.对策一：组建多学科团队（MDT）整合疼痛治疗资源开设疼痛舒缓治疗室真因：舒缓治疗方法单一医护心理疏导技巧欠缺问题点：负性情绪干预不足P癌痛规范化治疗示范病房多学科共同查房舒缓治疗室宁养院心理咨询室？SDS大于53分诊断为抑郁患者宣教会心理咨询护理社工入病房一对一指导舒缓活动对策实施7.对策一：组建多学科团队（MDT）整合疼痛治疗资源开设疼痛舒缓治疗室真因：舒缓治疗方法单一医护心理疏导技巧欠缺问题点：负性情绪干预不足D对策实施7.对策一：组建多学科团队（MDT）整合疼痛治疗资源开设疼痛舒缓治疗室真因：舒缓治疗方法单一医护心理疏导技巧欠缺问题点：负性情绪干预不足D通过为期两周系统的心理舒缓治疗，吴大娘的抑郁症状明显好转，同时还有效的控制了爆发性疼痛。音乐放松脑反射治疗仪脑电波治疗仪爆发性疼痛发生下降率21.2%对策实施7.对策一：组建多学科团队（MDT）整合疼痛治疗资源开设疼痛舒缓治疗室真因：舒缓治疗方法单一医护心理疏导技巧欠缺问题点：负性情绪干预不足C有效图11爆发性疼痛发生下降率改善前后比较图时间：2015.09.16地点：肿瘤中心病房制表人：对策实施7.对策一：组建多学科团队（MDT）整合疼痛治疗资源开设疼痛舒缓治疗室真因：舒缓治疗方法单一医护心理疏导技巧欠缺问题点：负性情绪干预不足A对策实施7.对策二：减轻止痛药物不良反应干预患者服药抗拒心理真因：患者担心药物不良反应问题点：用药管理不到位P《疼痛患者服药不良反应监测记录单》？对策实施7.对策二：减轻止痛药物不良反应干预患者服药抗拒心理真因：患者担心药物不良反应问题点：用药管理不到位D培训指导应用宣教使用记录爆发性疼痛发生下降率17.2%对策实施7.对策二：减轻止痛药物不良反应干预患者服药抗拒心理真因：患者担心药物不良反应问题点：用药管理不到位C有效图12爆发性疼痛发生下降率改善前后比较图时间：2015.10.14地点：肿瘤中心病房制表人：对策实施7.对策二：减轻止痛药物不良反应干预患者服药抗拒心理真因：患者担心药物不良反应问题点：用药管理不到位A对策实施7.对策三：完善止痛药物管理规范及发放流程真因：缺少细化口服药发放流程问题点：用药管理不到位P？对策实施7.对策三：完善止痛药物管理规范及发放流程真因：缺少细化口服药发放流程问题点：用药管理不到位DABC9：0021：008：0020：00其他921-1李明8:1020:10921-3王永志8:3020:30921-2苏文宇9:0021:00922-1韩军10:00922-3苏文宇12:00923-1李申9:3021:30923-3王宇9:4021:40923-2李萌10:00925-2林淑芬8:0020:00926-3王林8:3020:30926-2李桂芝9:2021:20925-1崔宁海9:0021:00925-3刘宇胜14:00926-1王凡10:00对策实施7.对策三：完善止痛药物管理规范及发放流程真因：缺少细化口服药发放流程问题点：用药管理不到位D向左走，向右走--服药到口7.对策三：完善止痛药物管理规范及发放流程真因：缺少细化口服药发放流程问题点：用药管理不到位C向左走，向右走--服药到口爆发性疼痛发生下降率23.1%有效图13爆发性疼痛发生下降率改善前后比较图时间：2015.11.11地点：肿瘤中心病房制表人：对策实施对策实施7.对策三：完善止痛药物管理规范及发放流程真因：缺少细化口服药发放流程问题点：用药管理不到位A对策实施7.对策四：宣教形式多样化提高癌痛患者活动管理规范真因：适当活动宣教资料不全面问题点：活动管理不到位P？对策实施7.对策四：宣教形式多样化提高癌痛患者活动管理规范真因：适当活动宣教资料不全面问题点：活动管理不到位D对策实施7.对策四：宣教形式多样化提高癌痛患者活动管理规范真因：适当活动宣教资料不全面问题点：活动管理不到位C爆发性疼痛发生下降率37.8%有效图14爆发性疼痛发生下降率改善前后比较图时间：2015.12.12地点：肿瘤中心病房制表人：对策实施7.对策四：宣教形式多样化提高癌痛患者活动管理规范真因：适当活动宣教资料不全面问题点：活动管理不到位A效果确认8.2015年12月15日~2016年1月21日共查检患者182例发生爆发性疼痛患者19例爆发性疼痛发生率10.4%效果确认=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（10.4%-39.1%）/（15.9%-39.1%）

×100%=123.7%时间：2016.01.22

地点：肿瘤中心病房制图人：=（改善前-改善后）/改善前×100%=（39.1%-10.4%）/39.1%

×100%=73.4%8.目标达标率进步率73.4%图15改善前后爆发痛发生率（%）比较图16癌痛患者发生爆发痛原因改善后柏拉图图3癌痛患者发生爆发痛原因改善前柏拉图效果确认8.时间：2016.01.22地点：3楼会议室制图人：时间：2015.07.19地点：3楼会议室制图人：图1改善前疼痛护理流程图图17改善后疼痛护理流程图时间：2016.01.22地点：3楼会议室制图人：时间：2015.06.15地点：3楼会议室制图人：效果确认8.效果确认—有形成果8.图18

持续效果改进推移图时间：2016.09.01地点：3楼会议室制图人：目标值：15.9%8.效果确认—持续效果改进效果确认—无形成果图19改善前后雷达图比较8.评价项目活动前活动后活动成长正\负向

合计平均合计平均QCC手法161.6404.02.4

自信心262.6444.41.8

责任心363.6444.40.8

解决问题能力323.2444.41.2

沟通能力282.8404.01.2

团队精神363.6484.81.2

表15

活动前后圈员效果评价表时间：2016.01.24地点：3楼会议室制图人：时间：2016.01.24地点：3楼会议室制表人：标准化标准化作业书目录：HLB-BZHZYS-ZLZX--001:多学科联合会诊标准化流程HLB-BZHZYS-ZLZX--002:癌痛患者服用止痛药物不良反应护理标准化流程HLB-BZHZYS-ZLZX--003:癌痛患者止痛药品管理和发放标准化流程HLB-BZHZYS-ZLZX--004:癌痛患者护理宣教标准化流程9.项目活动优

点缺

点努力方向主题选定圈员能够采用头脑风暴，结合科室实际提出问题圈员发掘问题的深度不够通过多查阅文献发现问题拟定计划能够按照PDCA各阶段所占比例进行计划对时间整体把握欠佳，导致部分计划不能按时完成今后应尽量做好准备工作，按计划实施现状把握全体圈员能够按照查检表认真查检，责任心强，发现问题及时反馈查检表设计经验不足，导致部分数据无法应用加强专业知识学习目标设定能够按照公式正确计算目标值QC手法运用不熟练加强QC手法学习和应用对策拟定能够针对要因充分头脑风暴，集思广益，拟定对策经验不足，细节及经济问题考虑不足，导致理想化对策实现困难今后应多从易于实现的角度拟定对策对策实施能够按照拟定的活动计划实施，执行力强部分对策因各种因素实施略困难，实施时间较短，长期效果需进一步观察持续保持各项对策实施效果确认圈员能够按照查检表，统一标准正确查检效果确认收集数据较多，人员安排不够合理加强圈员的合理分工标准化能够规范科室制度，制作标准流程标准化内容适用性有待进一步研究标准化内容适用性有待进一步研究检讨与改进表16晨曦圈活动过程总结与改进表10.时间：2016.02.16地点：3楼会议室制表人：2016年2月7日，大雪

今天是除夕夜。

望着窗外的飘雪，听着此起彼伏的鞭炮声，新的一年又来了。

这一年来，我得到了太多人的照顾。肿瘤科的医生护士教我吃药，教我正确活动；心理科的小孟手把手教我放松；社工阳阳是个小太阳，就算出院了，依然能听到她的叮嘱，感受到她的热情。

这一年里，没有那么多生不如死的剧痛了。即便有，只要他们在身边，我就不怕了。主题评价项目圈能力(30%)重要性(30%)领导重要程度(20%)本期达成性(20%)总分顺序选定降低化疗患者呕吐发生率2111.49.68.850.82提高肿瘤科护士职业防护遵循率20.712.66.89.649.73提高肺癌患者疼痛干预有效率21.610.29.67.6495降低患者化疗期间口腔黏膜炎发生率21.311.46.8847.56降低癌痛患者爆发性疼痛发生率22.810.89.61053.21降低肺癌患者PICC堵管率22.59.68.88.449.34评价说明分数圈能力重要性领导重视程度本期达成性1低：0-50%次重要次重视不达成3中：51%-75%重要重

视较达成5高：76%-100%极重要极重视达成下期活动主题表17下期活动主题选定表注：以评价方式进行主题评价，共10人参与选题过程；

票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。时间：2016.2.29地点：3楼会议室制表人：科学引导专业智慧成就仁心敬请专家批评指正！降低入院化疗患者院内感染发生率PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/

肿瘤内科汇报内容圈介绍效果确认主题选定计划制定现状把握目标设定要因分析对策拟定实施与评价检讨与改进圈介绍2.圈名：连心圈意义：连心即心连心，团结协作之意。希望医生、护士、医学生、患者及其家属能心连心为同样的目标努力，相互协作、监督、鼓励、不离不弃。3.圈徽意义：圈徽中包括人、心、团结三个元素。人，则是根据以人为本的原则。心则代表医务人员应有的仁爱之心。人与人手牵手、心连心、团结一致才能事半功倍，攻克难题，解决问题，给患者带来福音。圈介绍主题选定主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定1.降低PICC置管失败率2428223410832.降低晚期癌症患者爆发痛发生率3636283013023.降低腹腔置管腹水渗出率2424223610644.降低入院化疗患者院内感染发生率3640363414615.降低临终患者无意义抢救率22202034965评分说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0~50%次相关2重要迫切51%~75%相关5极重要急迫切76%~100%极相关注：以评价法进行主题评选，共8人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。选题背景

也称医院感染。指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。名词定义院内感染选题理由肿瘤科主要是以恶性肿瘤患者作为医疗主体。恶性肿瘤发病率逐年增多，据报道，一般院内感染的发病率平均不到10%，而恶性肿瘤患者则高达20%以上。这与恶性肿瘤特殊性有关。由于恶性肿瘤患者本身免疫功能低下，加上放化疗加重患者免疫功能紊乱、缺陷，肿瘤坏死产生的中毒产物导致机体代谢紊乱等均为院内感染的高发因素，再加上院内感染源比较集中，因而容易发生院内感染。肿瘤患者院内感染症状不典型，不易被及时发现，因而发生院内感染的恶性肿瘤患者死亡率亦高。有资料表明，64例恶性肿瘤死亡患者，33例发生院内感染，其中69.7%院内感染是导致患者死亡的直接或间接原因。选题理由对患者而言提高生活质量减少病死率降低住院日和住院费用对医院而言对同仁而言提升医疗服务水平减少医患纠纷提高患者满意度和信任度建立以人为本的良好声誉提高工作效率和质量增加团队凝聚力增强相互协作能力构建和谐医患关系衡量指标院内感染发生率=单位时间内发生院内感染的化疗患者例数/单位时间内入院化疗的患者例数×1000‰活动计划表—甘特图化疗患者发生院内感染现状调查表姓名住院号年龄感染部位发生时间转归上呼吸道下呼吸道消化系统泌尿系统手术部位神经系统血液系统皮肤软组织口腔感染骨、关节其他

合计

1.查检入院化疗的患者4438例，其中发生院内感染的患者有21例，发生率4.7‰。2.化疗患者发生血液系统、下呼吸道、泌尿系统感染例数占总发生感染例数的80.9%3.根据80/20法则，本期将针对化疗患者发生上述3个系统感染的问题进行重点整改。现状调查现状调查发生院内感染患者感染部位頻数百分比（%）累计百分比（%）血液系统733.333.3下呼吸道628.661.9泌尿系统419.080.9口腔29.590.4上呼吸道14.895.2皮肤软组织14.8100改善前柏拉图现状调查改善重点：1.血液系统2.下呼吸道3.泌尿系统现状值：4.7‰改善值：80.9%圈能力：85%目标值=现状值-改善值

=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）

=4.7‰-（4.7‰×80.9%×85%）

=1.5‰现状调查现状调查解析-鱼骨图序号主要原因1患者营养状况差2肿瘤转移3住院时间延长4医护人员无菌观念差5化、放疗6交叉感染发生院内感染原因頻数百分比（%）累计百分比（%）化、放疗838.1038.10交叉感染523.8161.90医护人员无菌观念差314.2976.19住院时间延长314.2990.48患者营养状况差14.7695.24肿瘤转移14.76100真因验证调查真因验证柏拉图1.化、放疗2.交叉感染3.医护人员无菌观念差4.住院时间延长对策拟定对策拟定对策一对策名称对化、放疗后粒细胞减少的患者实行保护性隔离措施主要原因化、放疗改善前：化、放疗引起粒细胞低下患者实行保护性隔离措施较少对策内容：1.对患者进行防护行为指导2.加强环境卫生管理及保护性用药对策实施负责人：实施时间：2016-8-1至2016-10-1实施地点:实施过程：1.指导患者如何做好防护措施，如出门戴口罩、帽子2.空气进行紫外线消毒，嘱患者预防性药物漱口，高锰酸钾坐浴对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策2.对化、放疗后粒细胞减少至IV度的患者常规实行保护性隔离措施

对策效果确认：

对粒细胞低下患者实行保护性隔离措施程度由培训前55%上升至76%实施与评价对策二对策名称加强病房环境卫生及通风功能主要原因交叉感染改善前：对环境卫生管理不够重视对策内容：1.与保洁人员共同加强对环境卫生管理2.督导患者注意环境卫生对策实施负责人：实施时间：2016-8-1至2016-10-1实施地点:实施过程:1.督促保洁人员定时打扫卫生2.监督患者保持个人卫生，并注意开窗通风对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策2.环境卫生管理列为科室常规任务

对策效果确认：

对环境卫生管理程度由培训前75%上升至90%实施与评价对策三对策名称组织相关培训考核主要原因医护人员无菌观念差改善前:医护人员无菌观念差对策内容：1.考评医护人员无菌操作是否规范2.组织无菌操作培训对策实施负责人：实施时间：2016-8-1至2016-10-1实施地点:实施过程：对科室医护人员进行无菌操作培训考核对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策2.

无菌操作培训列为培训项目

对策效果确认：

1.科室内医护人员参与培训率100%2.科室内医护人员无菌意识程度由培训前73%上升至97%pACD实施与评价对策四对策名称放、化疗间歇期应嘱患者回家休养，调整心态，体现人文关怀主要原因住院天数延长改善前：未重视患者心理健康状况对策内容：1.评估患者心理健康状况2.加强与患者及其家属沟通交流对策实施负责人：实施时间：2016-8-1至2016-10-1实施地点:实施过程：1.制定心理健康评估表2.对患者及其家属进行心理疏导对策处置：1.经效果确认该对策为有效对策2.将评估患者心理健康作为入院常规项目

对策效果确认：

对患者心理健康重视程度由培训前11%上升至67%实施与评价截止到12月初，查检1561例化疗患者，发生院内感染2例，发生率1.28‰效果确认效果确认发生院内感染患者感染部位頻数百分比（%）累计百分比（%）血液系统1150下呼吸道0050泌尿系统0050其他11100效果确认目标达标率=(改善前-改善后）/(目标值-改善前)×100%=（4.7‰-1.28‰）/(1.5‰-4.7‰)×100%=106.9‰进步率=（改善前-改善后）/改进前×100%=（4.7‰-1.28‰

）/4.7‰=72.8‰编号评价项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分1专业知识567718.91.92责任心648759.41.43沟通协调455.6688.52.95团队凝聚力516.4698.62.26积极性394.95672.17品管手法232.9546.83.9注：由圈员8人评分，每项每人最高10分，最低1分，总分为100分效果确认类别流程改善提升质量健保行政临床路径作业名称：新入医护人员培训编号：1主办部门：目的：使新入医护人员规范无菌操作，有效预防患者出现院内感染适用范围：新入医护人员说明

作业内容新入科医护人员进行基本知识培训后接受无菌操作相关知识培训医生达到熟练掌握胸穿、腰穿、腹穿等无菌操作技能，护士达到熟练掌握PICC置管的相关技能等注意事项（无）附则实施日期：新入科医护人员培训于2016-8-1试行修订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时修正

修订次数核定

审核

主办人

修订日期制定日期标准化讨论与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定院内感染严重影响肿瘤患者生活质量，甚至对其生命造成威胁，降低院内感染发生率对患者具有重要意义。将预防院内感染作为重点活动计划拟定具有可操作性，圈员能按计划、分工认真实施计划拟定前应充分考虑各环节实施时间与主题的关系现状把握详细整理资料，收集数据资料不够全面目标设定设定目标符合我科治疗特性合理评估圈能力解析全面考虑工作各环节，能运用品管手法解析分析加强QCC和专业学习，提高全员的洞察力对策拟定群策群力，可实施的对策较多对于其他对策进行实施，验证效果对策实施与改进通过对策实施，加强了自我管理部分患者依从性差，实施过程较困难效果确认通过效果确认，达到预期目标在现有基础上，继续努力，取得更好的效果标准化将标准化模式运用到实际工作中标准不是一成不变，运用中要灵活运用圈会运行情形提高圈员间的沟通、协调与组织能力圈会有时不能按时召开残留问题QCC学习运用欠灵活，圈会发言欠新意讨论与改进感谢聆听请多提宝贵意见！规范病史记录提高卵巢癌统计率妇科2016/11/14改善目的提高卵巢癌病历统计率反映科室临床技能真实水平

增强科室影响力相关名词解释卵巢癌病历统计率=（申康统计病历数/我科病历数）*

100%现状分析•

申康统计卵巢癌病历数明显少于我科实际卵巢癌数量•

不能真实反映我科医疗水平•

不利于我科对外宣传及拓展现状分析•

2016.04月申康统计总计27例，科室统计总计67例现状分析以下是所有未包含在申康口径的病人，共47人，红色字体表示不符合申康口径的代码住院号 姓名 出院日期 主要诊断代码 主要诊断名称 次要诊断代码 次要诊断名称 手术代码 手术名称281541张广娟 2016-4-18D61.101 化疗后骨髓抑制364512俞惠玲 2016-4-25C56.x00 卵巢恶性肿瘤 54.3009腹壁肿瘤切除术383600盛小如 2016-4-29D39.101 卵巢肿瘤 65.6301腹腔镜下双侧输卵管卵巢切除术387796黄益芳 2016-4-15N88.808 子宫颈鳞状上皮增生 67.2001子宫颈锥形切除术435807卢肖娜 2016-4-6C56.X00 卵巢恶性肿瘤 54.9907盆腔肿瘤（肿块）切除术442439金海平 2016-4-1D39.101 卵巢肿瘤 65.2505腹腔镜下卵巢囊肿切除术450403柳春红 2016-4-15C56.X00 卵巢恶性肿瘤 68.8002瘤体减灭术459864宋红英 2016-4-7C76.300 盆腔恶性肿瘤 54.1101剖腹探查术469201吕秀兰 2016-4-12C56.X00 卵巢恶性肿瘤 68.6903子宫根治性切除术（改进）471805林建聪 2016-4-5D27.x00 卵巢良性肿瘤 D25.900 子宫平滑肌瘤 68.4905全子宫切除伴双附件（腹式）471805林建聪 2016-4-5D27.x00 卵巢良性肿瘤 E11.900 2型糖尿病 68.4905全子宫切除伴双附件（腹式）472309吴爱宝 2016-4-8C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.6903子宫根治性切除术（改进）472405朱绿霞 2016-4-5C56.X00 卵巢恶性肿瘤 68.8002瘤体减灭术472419章晓燕 2016-4-12C78.504 结肠继发恶性肿瘤 54.9907盆腔肿瘤（肿块）切除术472442邵素芬 2016-4-10C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.8002瘤体减灭术472448孟士娟 2016-4-6C56.X00 卵巢恶性肿瘤 41.5001脾切除术472488潘孙燕 2016-4-10C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.8002瘤体减灭术473511陆健 2016-4-5C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.6903子宫根治性切除术（改进）473550毛智萍 2016-4-5C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.4901全子宫切除术473646蒋玉红 2016-4-10C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.8002瘤体减灭术473691吴素梅 2016-4-1C56.x00 卵巢恶性肿瘤 G20.x03 帕金森综合征473691吴素梅 2016-4-1C56.x00 卵巢恶性肿瘤 I26.900 肺栓塞473792沈小双 2016-4-8C56.X00 卵巢恶性肿瘤 54.9907盆腔肿瘤（肿块）切除术473821李香 2016-4-8C56.x00 卵巢恶性肿瘤 40.5902腹膜后淋巴结清扫术473826李菊娣 2016-4-5C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.4901全子宫切除术475112吴丽 2016-4-13C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.6901其他和未特指的腹式根治性子宫切除术475269曹爱华 2016-4-6C56.x00 卵巢恶性肿瘤 54.9907盆腔肿瘤（肿块）切除术475358朱爱仙 2016-4-18C56.X00 卵巢恶性肿瘤 E11.900 2型糖尿病 68.6903子宫根治性切除术（改进）475363周建芳 2016-4-7C56.x00 卵巢恶性肿瘤 70.3306阴道肿瘤（块）切除（剥离）术475418郁建方 2016-4-12C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.8002瘤体减灭术475440谢亚萍 2016-4-6C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.4901全子宫切除术475540饶莉影 2016-4-14C56.x00 卵巢恶性肿瘤 54.401大网膜切除术475571范新妹 2016-4-14C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.4901全子宫切除术475633沈爱娣 2016-4-19C78.604 恶性腹水 65.3904卵巢癌根治术475634胡为浓 2016-4-18C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.6901其他和未特指的腹式根治性子宫切除术475735姚建琴 2016-4-13C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.6901其他和未特指的腹式根治性子宫切除术475745王英弟 2016-4-18C56.x00 卵巢恶性肿瘤 E14.900 糖尿病 68.6901其他和未特指的腹式根治性子宫切除术475757石花梅 2016-4-14C54.900 子宫体恶性肿瘤 C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.8002瘤体减灭术475757石花梅 2016-4-14C54.900 子宫体恶性肿瘤 I10.x00 高血压病 68.8002瘤体减灭术475821姚正涤 2016-4-18C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.8002瘤体减灭术475900杨卫芳 2016-4-18C57.000 输卵管恶性肿瘤 68.6901其他和未特指的腹式根治性子宫切除术475923胡正凤 2016-4-18C56.x00 卵巢恶性肿瘤 I10.x00 高血压病 68.6901其他和未特指的腹式根治性子宫切除术475987袁菊芬 2016-4-18C56.x00 卵巢恶性肿瘤 54.1101剖腹探查术476376王锡芬 2016-4-26C56.x00 卵巢恶性肿瘤 68.8002瘤体减灭术476376王锡芬 2016-4-14C56.x00 卵巢恶性肿瘤 I10.x00 高血压病476376王锡芬 2016-4-14C56.x00 卵巢恶性肿瘤 R91.x00 肺部阴影476597王莲英 2016