泌尿系感染课件

老年泌尿系感染1女性泌尿系构造2男性泌尿系构造3定义及相关概念泌尿系感染又称尿路感染〔UrinaryTractInfection〕，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。尿路感染：尿路上皮对细菌侵入的炎症反响，通常伴随有细菌尿和脓尿。4定义及相关概念细菌尿：正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿定义本身包括了污染，因此应用“有意义的细菌尿〞来表示尿路感染。无病症菌尿：患者无尿路感染病症，但中段尿培养连续两次〔同一菌株〕，尿细菌数>105CFU/mL，尿中白细胞计数>10/mm3。脓尿：尿中存在白细胞(WBC)，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。5老年人泌尿系局部特点合并糖尿病，尿糖水平偏高男性前列腺肥大，小便困难各种原因导致不能活动，甚至长期卧床泌尿系结石，尤其是膀胱结石存在外阴〔尤其女性〕不能保持清洁泌尿系留置尿管〔长期留置〕医源性损害增多诊断困难细菌定植6分类侵犯部位:上尿路感染：主要是肾盂肾炎〔acutepyelonephritis〕下尿路感染：主要是膀胱炎〔acutecystitis〕临床治疗和预后不同:急性女性非复杂性膀胱炎急性女性非复杂性肾盂肾炎再发性尿路感染:复发和重新感染(6个月≥2次或1年内≥3次)男性尿路感染导管相关性尿路感染无病症性菌尿7尿路感染的病原学细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌〔非老年数据主要致病菌大肠杆菌75%-90％其次腐物寄生葡萄球菌5%-15%少数是肠球菌、肺炎克雷白氏杆菌、绿脓杆菌

8发病机制感染途径机体的防御机能易感因素9感染途径上行感染〔尿道→膀胱→输尿管→肾脏〕女性易尿感。危险因素：有泌尿系感染病史、性生活频繁、尿流不畅、医源性逆行操作等。血行感染：发生在原存在严重尿路梗阻、医源性损伤尿道、免疫力极差患者。10机体的防御机能尿液机械性冲洗作用尿液：尿素、渗透压和pH的改变膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬细胞尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群男性前列腺液的抗菌作用尿道括约肌的屏障作用11易感因素12临床表现膀胱炎：60%，病症和体征、尿检、致病菌肾盂肾炎：病症和体征、尿检、血WBC、致病菌无病症细菌尿：>60岁女性10%；孕妇5%非复杂性尿感复杂性尿感再发性尿感重新感染-不同菌株,>1个月,膀胱炎复发-同一菌株,<1个月,肾盂肾炎13临床表现膀胱炎急性肾盂肾炎尿频尿急尿痛明显明显全身感染症状无有肋脊角压（或叩）痛无有血白细胞数多正常升高致病菌大肠杆菌（75%）凝固酶阴性葡萄球菌（15%）大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌等杆菌科细菌14实验室和其他检查尿常规、尿白细胞尿细菌学检查其他：血常规、ESR、泌尿系造影15尿常规：WBC管型-肾盂肾炎白细胞尿：清洁尿标本尿沉渣WBC≥5/HP,810

/L,WBC脂酶试纸阳性敏感性高，特异性仅为70%左右。白带污染,非感染炎症,结核,真菌,衣原体支原体感染16尿细菌学检查-UTI确实立!膀胱穿刺尿-定性培养-金指标定性培养-中段尿，导尿-不能诊断定量培养-105/ml有意义

104-105/ml可疑，需复查

104/ml污染

>103/ml阳性球菌有意义17细菌学检查的假阳性和假阴性18诊断不能单纯依靠临床病症和体征，而要依靠实验室检查。但凡有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。必须指出，有明显急性膀胱刺激症的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数≥102个/ml，亦可疑诊为尿感。19定位诊断

病症和体征致病菌种肾小管功能及WBC管型膀胱冲洗后尿培养法已取代输尿管导尿法准确率超过90%目前定位诊断最有价值的方法操作复杂费时只用于科学研究ACB3天抗菌疗法复查全身中毒病症较明显：发热>38℃，WBC，明显肋脊角疼痛和肾区叩击痛，白细胞管型；停止治疗后4周内再发的病史；有尿路梗阻或畸形等复杂性URI者；致病菌为较罕见的绿脓杆菌、变形杆菌、粪链球菌；经治疗后遗留肾功能损害，且能排除其他原因所致者；X线肾盂造影有异常影像学改变。肾盂肾炎1/3表现为膀胱炎者是肾盂肾炎！20下尿路病症的妇女尿常规和尿细菌定量培养无病症尿培养培养阴性细菌性膀胱炎〔治愈〕病症复发尿培养阳性隐匿性肾盂肾炎有病症肾盂肾炎尿培养阳性白细胞尿有尿培养阴性沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。但要注意排除尿路结核无尿培养阴性非感染性尿道综合征7天后1周~1个月之间21UTI诊断的一般程序UTI上UTI急性肾盂肾炎下UTI慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对称肾脏缩小22鉴别诊断

全身性感染疾病慢性肾盂肾炎(影像学改变、慢性间质性肾炎、间歇尿感发作史、功能或器质尿路梗阻)肾结核尿道综合征23肾结核以下情况应疑心肾结核的存在1．慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者2．脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性3．有肾外结核，尿检查有红细胞尿者4．附睾、精索或前列腺结核5．尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转阴，脓尿持续存在者24肾结核确诊：有以下3项之任何1项可确诊1．临床表现+尿结核菌培养阳性2．X光的典型的肾结核阳性表现3．膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现25尿道综合征26治疗治疗原那么疗效评定标准各种类型尿路感染的治疗27治疗原那么治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断。根据尿感的不同类型予不同的治疗应在抗生素治疗前作细菌定量培养或尿革兰氏染色检查以明确诊断，同时进行药敏试验，以进一步指导治疗。合理的治疗方案是在获得最正确疗效的前提下，不良反响少，价格廉价。28治疗原那么在无药敏试验结果时，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，如有效那么不必改药。复方新诺明和喹诺酮类对大多数尿路感染细菌敏感，可作为一线经验用药抗菌治疗无效应注意细菌耐药、其他致病微生物感染〔如真菌、结核等〕以及是否存在梗阻、结石等复杂因素。29治疗原那么临床的缓解并不说明细菌学的治愈，应在疗程结束后1周和1个月复查，以观察病人是否已治愈。尿路感染的治疗应根据尿路感染的不同类型予不同的治疗。在合理应用抗生素的根底上，应配合非抗生素治疗，如保证充足尿量、尽可能防止破坏尿路自身的局部防御机制、调节尿pH值等。30疗效的评定标准见效：治疗后复查细菌尿转阴治愈：完成抗菌疗程后，菌尿转阴，停药后1周和1个月再复查1次，无细菌尿，或有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原先感染治愈。失败：治疗后仍有菌尿或在追踪期内复发。31各种类型尿路感染的治疗

急性女性非复杂膀胱炎急性女性非复杂肾盂肾炎再发性尿路感染男性尿感导管相关的尿路感染无病症性菌尿32急性女性非复杂膀胱炎治疗目的：消除下尿路的表层粘膜的感染铲除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初诊用药：短程疗法〔单剂疗法、3天疗法〕，对非复杂性膀胱炎通常可治愈。单剂疗法：顿服一次较大剂量的抗生素复方新诺明〔含SMZ400g，TMP80mg〕顿服6片、甲氧苄啶〔TMP〕0.4g顿服，氧氟沙星0.6g顿服。3天疗法：复方新诺明2片Bid，氧氟沙星0.2Bid最正确选择是3日疗法33急性膀胱炎不适用于男性尿感、肾盂肾炎、持续7天以上尿路感染病症的患者、复杂性尿感、免疫抑制状态的患者、停留导管的患者和高度疑心为耐药菌株尿感等患者。治疗后应加以追踪，以判定疗效，并有助于尿感的定位诊断。34急性膀胱炎复诊时处理--停用抗生素7天后复诊:无病症-----尿细菌定量培养尿培养结果假设为阴性,可确诊为膀胱炎,且治愈。---1个月再复查尿培养结果假设为阳性，且为同样细菌，为尿感复发，可诊为隐匿性肾盂肾炎。予14天抗菌治疗，按药敏选用。有病症-----有细菌尿和脓尿，可诊为病症性肾盂肾炎。14天抗菌治疗。假设仍有细菌尿和脓尿，按药敏选药、6周长疗程、IVP了解有无复杂因素。无细菌尿，但有脓尿，可拟诊为沙眼衣原体感染所致的尿道综合征。尿培养阴性，也没有白细胞尿，那么很可能是非感染性尿道综合征35急性女性非复杂肾盂肾炎急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。

治疗目的：

⑴控制和预防败血症

⑵去除进入泌尿道的致病菌

⑶防止复发

36急性女性非复杂肾盂肾炎37轻型急性肾盂肾炎口服有效抗生素10~14天用药48~72小时仍未见效，那么应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查。如在治疗14天后仍有菌尿，那么可参考药敏试验改用有效药物，再用药6周。如果病人于近1年中已有屡次病症性尿感发作，那么应直接给予6周疗程。38中、重急性肾盂肾炎有发热、腰痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒病症多为复杂性肾盂肾炎宜采用肌肉或静脉注射抗生素相对较轻者仅用一种抗生素即可；病情严重者，常需联合使用多种抗生素。病情允许，尽快查有无尿路复杂因素，并及时解除。39再发性尿路感染尿感治疗菌尿转阴，但以后又出现真性菌尿。可分为复发和重新感染复发是由原先的致病菌所致，通常在停止治疗7天内，少数在1个月内发生。重新感染是由新的致病菌〔种类和菌株〕引起的尿感，通常于停药后1个月以上发病。复发性尿路感染约80%是重新感染。40再发性尿路感染对于再发性尿感，应先予短程3天抗菌治疗，7天复查。假设病症消失，细菌尿转阴，无白细胞尿，可认为治疗成功，说明此感染为重新感染。常再发性尿感〔每年发作超过3次〕：长疗程低剂量抑菌治疗作预防性治疗。临睡前排尿后口服1次，通常使用半年，假设停药仍再发频繁，可再予此疗法1~2年或更长。呋喃妥因50~100mg，TMP50mg，复方新诺明半片~1片和氧氟沙星100mg。41再发性尿路感染假设短程疗法失败：原先用的抗生素是否敏感，按药敏结果改用敏感抗菌药物作短程疗法。假设换药治疗成功，为重新感染，处理同上。假设换药治疗失败，为复发，为肾盂肾炎。按药敏结果改用敏感抗菌药物作6周治疗。假设不成功，可延长疗程或注射用药。复发者查有无复杂因素42UTI反复发作病史，出现尿感病症短程治疗，随访7天治疗有效重新感染反复发作UTI的处理程序选择敏感抗生素〔耐药？〕长程低剂量预防用药

治疗无效治疗有效治疗无效肾盂肾炎6周大剂量治疗复杂因素常再发者复发43男性泌尿系感染44男性泌尿系感染50岁以下的男性较少发生尿感，常伴慢性细菌性前列腺炎

可选用TMP-SMZ或喹诺酮类抗生素，或根据细菌培养和药敏的结果来选用抗生素。至少需12-18周治疗。45男性泌尿系感染46导管相关的尿路感染47导管相关的尿路感染1．病症和体征：超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无病症的，有病症的感染中常见的病症是发热。2．菌尿和脓尿：不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有病症感染进行预测。48导管相关的尿路感染49〔1〕关于导管的处理推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。导管的移除推荐作为治疗的一局部。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其它方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。导管相关的尿路感染50东方医院特需科〔2〕关于抗菌药物的应用初始选择可采用经验用药通常可给以广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后48-72小时应对治疗情况进行评价，如果患者病症很快消失，通常治疗5-7天是足够的；病症较重的患者通常治疗需要10-14天。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有病症并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，系统应用二性霉素或氟康唑可能是其适应症。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。导管相关的尿路感染51东方医院特需科导管相关的尿路感染1.推荐采用封闭引流系统。2.严格执行导管引流的适应症和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。必须使用无菌的、密闭的引流系统，防止开放3．如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流〔男性〕和间歇导尿。4．导管材质的选择：长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。52导管相关的尿路感染5．导管相关的管理：留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有病症感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有病症感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。贮尿袋需置于膀胱水平以下，保证向下通畅地尿流，并定期放空尿袋。53导管相关的尿路感染6．不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。7.对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。应尽可能和感染病人分开。54无病症性菌尿一般