中医院不寐诊疗方案

不寐（失眠）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》（中国中医药出版社，2008年）。入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。2．西医诊断标准：参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（人民卫生出版社，1993年）。主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。（1）这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。（2）日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。（3）睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。（二）证候诊断（１）肝郁气滞证：不寐多梦，胸胁胀满，善太息，平时性情急躁易怒，舌淡苔白，脉弦。（２）痰热内扰：胸闷心烦不寐，头重目眩，厌食呕恶，嗳气吞酸，苔黄腻，脉滑数。（３）阴虚火旺证：心烦，入睡困难，甚则彻夜难眠，多梦，心悸不安，腰膝痠软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。（４）心脾两虚：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，面色无华，饮食无味，肢倦神疲，舌质淡，脉细弱。（５）心胆气虚：多梦易于惊醒，胆怯心悸，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。二、治疗方案（一）中医治疗１、辨证治疗（１）肝郁气滞证症状：不寐多梦，胸胁胀满，善太息，平时性情急躁易怒，舌淡苔白，脉弦。治法：疏肝解郁，养心安神方药：可选用柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、越鞠丸加减。方药举例：柴胡15～25g，半夏10g，夏枯草20g，黄芩10g，夜交藤30g，炒枣仁50g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），茯神20g等。若肝郁化火，目赤耳鸣，口干而苦，舌红，苔白，脉弦数，可加龙胆草10g，栀子10g，泽泻10g，车前草10g；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结者，可加天麻10g、钩藤20g、大黄(后下)15g、芒硝5g(冲服)。中成药：逍遥丸或柴胡疏肝丸、舒肝解郁胶囊、舒眠胶囊等。（２）痰热内扰症状：胸闷心烦不寐，头重目眩，厌食呕恶，嗳气吞酸，苔黄腻，脉滑数。治法：化痰清热，和中安神方药：温胆汤加减。方药举例：半夏10g，陈皮15g，竹茹20g，茯苓20g，枳实10g，黄连15g，栀子15g等。心悸，惊惕，加入珍珠母、朱砂；彻夜不寐，大便秘结，可用礞石滚痰丸。（３）阴虚火旺证症状：心烦，入睡困难，甚则彻夜难眠，多梦，心悸不安，腰膝痠软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。治法：滋阴降火，清心安神方药：黄连10g，肉桂3g，丹参30g，生地20g，麦冬20g，柏子仁20g，炒枣仁30g，山栀10g，白芍20g，远志10g，石斛30g，莲子心10g，知母15g，百合20g，连翘20g。盗汗加浮小麦15g，生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎）。中成药：乌灵胶囊、百乐眠胶囊、杞天口服液等。（４）心脾两虚症状：多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，面色无华，饮食无味，肢倦神疲，舌质淡，脉细弱。治法：补益心脾，养心安神方药：归脾汤加减黄芪20g，党参15g，白术20g，甘草10g，当归15g，远志15g，酸枣仁30g，茯神25g，龙眼肉20g，木香10g。失眠重，加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁；脘闷纳呆，舌苔腻，加法半夏、陈皮、茯苓、厚朴。（５）心胆气虚症状：多梦易于惊醒，胆怯心悸，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志方药：安神定志丸和酸枣仁汤。党参15g，茯苓20g，茯神15g，远志20g，龙齿20g，石菖蒲15g，酸枣仁30g，知母15g，川芎10g等。惊惕不安，心悸较甚，加生牡蛎、朱砂。２、其他治法（１）针灸：取穴：印堂、神庭、内关。配穴：心脾两虚者加神门、三阴交；胃腑不和者加足三里、中脘、丰隆、阴陵泉；阴虚火旺者加肾俞、太溪、太冲；肝火上扰者加风池、行间、肝俞。（２）音乐疗法：音乐床（３）认知行为疗法a.正确认识睡眠。人在清醒一定时间后，大脑会自动进入睡眠状态，不必为睡眠减少过度担心。b.不要过分强调睡眠长度，只要白天不感觉疲倦就可以。c.有了睡意再上床，不要希望通过早睡增加睡眠时间，入睡前在床上逗留时间越长反而入睡越难。d.每天定时起床，日间适当接受阳光沐浴，以促进形成正常的睡、醒节律。e.进行必要的体育锻炼，如每天打太极拳；f.睡前患者可用一手掌放在后枕部，用另一手手指揉按双眉中间印堂穴；g.深呼吸法：先将肺内气体尽力呼净；然后均匀吸入空气，意想将空气吸到足跟，直至不能再吸，呼出与吸入控制用最慢速度，不必数呼吸次数。注意事项（1）睡眠环境宜安静、舒适，睡时不宜穿紧身衣服；（2）晚饭宜有营养、易消化，宜适量忌过饱；（3）睡前半小时不吸烟，不饮酒、浓茶和咖啡等；（4）睡前不进行激烈运动、不观看令人激动的节目；（5）注意精神调摄，消除思想顾虑，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，保持心情舒畅；三、疗效评价（一）评价标准1．疾病判定标准（1）症状标准：①几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。(2)严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。(3)病程标准：至少每周发生3次，并至少已1个月。(4)排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。(5)说明：如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍(如神经衰弱、抑郁症)症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。（2）病例纳入标准1.符合西医失眠诊断标准，症状持续一个月以上。2.符合中医失眠症的诊断标准3.年龄在18岁以上，65岁以下者。2．证候判定标准参照《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》的疗效标准评定。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至6小时以上，睡眠深沉，醒后精神充沛。显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3个小时以上，睡眠深度增加。有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3小时。无效：睡眠无明显改善。3．其他：多导睡眠监测各项指标，REM阶段次数、觉醒次数、各期睡眠时间及百分比入睡潜伏期等。（二）评价方法(一)疗效性评价1.通过睡眠质量匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对失眠症主症疗效评定对治疗前后睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、日间功能、催眠药物睡眠障碍等主症进行综合评定（刘贤臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度.中华精神科杂志,1996，29：1032107.）临床痊愈：匹兹堡睡眠质量量表总分减分率≥75%显效：匹兹堡睡眠质量量表总分减分率≥50%-74%＜75%有效：匹兹堡睡眠质量量表总分减分率≥25%-49%＜24%无效：匹兹堡睡眠质量量表总分减分率不足25%2.中医证候改善程度的判定临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%＜95%有效；中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%＜70%无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。3.中医单项症状疗效判定临床痊愈：症状消失。显效：症状好转，由重度到轻度（+++→+）。有效：症状好转，由重度到中度（+++→++），或由中度到轻度（++→+）。无效：症状无改变。注：计算公式（尼莫地平法）[（治疗前积分一治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。总体效果评价1．观察指标（1）.总体疗效完成临床路径的1349例患者中，症状改善1250例（92.7%），临床痊愈305例（22.6%），好转945例（70.1%）。临床痊愈及好转占病例总数的100.0%。（