颅内动脉瘤的治疗策略-第四军医大学唐都医院神经外科王学廉

颅内动脉瘤的临床治疗策略第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉医学思维

作为一名临床医生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。历史回忆—血管内介入治疗1941年，Werner用电线及电热凝治疗右侧颈内巨大动脉瘤1973年，Serbinenko用可脱球囊闭塞动脉瘤而保存载瘤动脉1991年，Gugliemi用可脱弹簧圈填塞动脉瘤资料回忆-认知是一过程时间研究题目研究目的1998ISUIA2002ISAT破裂性动脉瘤夹闭及介入治疗比较2021ATENA介入治疗未破裂性动脉瘤TheInternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysmInvestigators.Unrupturedintracranialaneurysms—riskofruptureandrisksofsurgicalintervention.NEnglJMed1998;339:1725-33.MolyneuxA,KerrR,StrattonI,etal.InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilingin2143patientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomisedtrial.Lancet2002;360:1267-74.ImmediateClinicalOutcomeofPatientsHarboringUnrupturedIntracranialAneurysmsTreatedbyEndovascularApproachResultsoftheATENAStudyStroke.2021;39:2497-2504AnUpdatedMeta-Analysis

RiskofRuptureofUnrupturedIntracranialAneurysmsinRelationtoPatientandAneurysmCharacteristics:AnUpdatedMeta-AnalysisStroke2007;38;RiskofRuptureofUnrupturedIntracranialAneurysmsinRelationtoPatientandAneurysmCharacteristics:AnUpdatedMeta-AnalysisStroke2007;38;ISUIA---探索未破裂动脉瘤自然史是否需要治疗治疗方式的选择ISUIA—风险因子独立风险因子

动脉瘤的大小动脉瘤的位置相对风险因子性别女性多于男性年龄高血压吸烟家族史颅神经麻痹或有占位效应饮酒、服用某些药物ISUIA--动脉瘤的大小注;既往无SAH的未破裂动脉瘤<10mm年破裂率为0.05%，而有SAH的未破裂动脉瘤<10mm年破裂率为0.56%。ISUIA平均随访了7.5年的USIA调查显示，动脉瘤直径<10mm，年破裂率为0.05％；直径≥10mm，年破裂率为1％；直径≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为6％。Juvela认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加1.1倍〔P=0.05〕。动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。JuvelaS，PorrasM，PoussaK．Naturalhistoryofunrupturedintracranialaneurysms:probabilityofandriskfactorsfor：AneurysmRupture．JNeurosurg，2000，93(3)：379-387.

ISUIA--动脉瘤的部位7.5年调查结果Group1后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端Group2其他部位ISUIA--动脉瘤的部位

国际合作研究统计，不同部位动脉瘤破裂的危险度同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs更加容易破裂。Rinkel报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%，颈内动脉动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%。RinkelGJ,DjibutiM,van-GijnJ.Prevalenceandriskofruptureofintracranialaneurysms:asystematicreview.Stroke,1998,29(1):251-256.

ISUIA—治疗结果ISUIA—初期结论UIA—治疗策略ISATOR破裂动脉瘤—自然史动脉瘤年破裂率1-2%。20%-30%在30天再次出血，70%因再出血死亡。高致残，高致死率。破裂动脉瘤—治疗策略ISAT—治疗方法选择TheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)–共2143病例,比照血管内治疗和开颅夹闭动脉瘤.ISAT—primaryoutcome

ISAT—death注;夹闭动脉瘤比血管内介入治疗动脉瘤死亡率高(log-rankp=0·03〕ISAT—治疗效果和再出血ISAT—治疗效果和再出血注；血管内治疗再出血可能与瘤颈残留有关。ISAT—结论ATENAStudyATENAStudy—资料注；动脉瘤部位(前后循环)及动脉瘤大小分布接近自然人群，并且出现微、小动脉瘤的介入干预。ATENAStudy—资料注；宽颈动脉瘤接近50%。ATENAStudy—资料ATENAStudy---并发症ATENAStudy-初期结论动脉瘤如何处理—全面评估个体化治疗方案太小的动脉瘤载瘤动脉细小的宽颈动脉瘤涉及多支正常血管的动脉瘤近心端血管迂曲无法到位的动脉瘤梭形需要血管重建的动脉瘤经济条件不佳的患者

前交通动脉瘤，瘤颈宽，对侧大脑前动脉发育不好，必须保存前交通，夹闭可能效果更好。弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的机理

血流停滞、血栓形成

白细胞噬菌红细胞、血小板血栓机化动脉瘤囊稳定内皮细胞覆盖动脉瘤颈

囊内栓塞囊内栓塞动脉瘤水平适应症：几乎涵盖所有囊性动脉瘤囊内栓塞平安性高、效果确实限制：影像再通、再出血栓塞前栓塞后栓后1年囊内栓塞

栓塞前栓塞后栓后10月囊内栓塞栓塞前栓塞后栓后14月囊内栓塞

栓塞前栓塞后栓后1年囊内栓塞栓塞前栓塞后囊内栓塞

RICALICA

栓塞前栓塞后囊内栓塞

透视像栓后2年囊内栓塞宽颈动脉瘤的栓塞球囊辅助——Sentry、Hyperglide、Hyperform支架辅助——Neuroform囊内栓塞

支架辅助囊内栓塞栓塞后栓塞前支架辅助囊内栓塞

支架辅助囊内栓塞微小动脉瘤载瘤动脉闭塞特