前置胎盘13课件

前置胎盘_1_3前言前置胎盘是孕晚期阴道出血的主要原因，是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命，尤其是凶险性前置胎盘，死亡率可10%，最佳的处理在于及时就诊、明确病因，有针对性的治疗，相应的护理措施和健康教育。目标1、掌握前置胎盘的主要类型、定义、临床分型及表现。2、掌握前置胎盘的护理措施。3、熟悉各类型的病因、病理生理。4、熟悉各类型的治疗原则及并发症的观察。5、了解相关的辅助检查。危险因素1、子宫内膜病变：产褥感染、多产、多次刮宫、分娩、手术等2、胎盘面积过大：多胎3、胎盘异常：副、膜状胎盘4、受精卵发育迟缓胎盘位置分类分类1、完全性：子宫颈内口完全被胎盘组织覆盖，又称中央性前置胎盘。出血早（28周左右），出血多（严重时休克）2、边缘型：胎盘附着在子宫下段，边缘不超过子宫颈内口，出血晚、出血少。3、部分型：子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖，出血界于二者之间。4、凶险性前置胎盘：疤痕子宫+前置胎盘临床表现1、主要症状--妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血，出血时间、次数、量与类型有关。2、阴道出血与病情相符。3、子宫软、大小与孕周相符，无压痛。4、胎位异常，耻骨联合上方可听到胎盘鸣音。无痛性阴道流血机制1、随着子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂。2、下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧。3、出血不是发生在封闭的腔内，未对临近组织产生压力。诊断检查1、B超：准确率＞95%，首选。2、阴道检查：一般不主张，需做应做好输血、输液及手术准备，禁止做肛查。3、产后检查胎盘和胎膜：胎盘与胎膜破口的关系≤7cm。治疗原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、太儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合作出决定。期待疗法适用于妊娠＜36w，胎儿体重＜2300g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。间断吸氧、抑制宫缩、严密观察、禁做肛查、监测胎心、不足34w促胎肺成熟，至36w结束分娩。终止妊娠指征：出血多至休克者；孕36周以上者；胎肺成熟者；未达36周，出现胎儿窘迫者；方式：剖宫产经阴道分娩病史汇报孕妇，3４岁，本科，工人，1—0—0---1。因“停经３6周，反复阴道流血1月余，阴道流血增多2小时”入院。孕妇平素月经规则，末次月经为2011年1月29日，定期产前检查，2011年7月21日B超检查提示：完全性前置胎盘，胎盘植入待排。8月及9月两次因少量阴道流血在邵逸夫医院住院予硫酸镁针及安宝保胎治疗。2小时前晨起小便时出现阴道流血，色鲜红，量同平时月经，1小时前才行阵发性腹痛，故来院就诊，拟“孕2产1孕36周LOA待产、中央性前置胎盘、疤痕子宫”收住入院。孕妇2004年剖宫产分娩一女婴。入院体检体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血压128/76mmHg。皮肤粘膜略苍白，无瘀斑。宫底高35CM，腹围96CM，先露头，衔接浮；胎位LOA，胎心136次/分，胎儿体重估计3000克；宫缩间歇10分钟，持续15秒；宫口未查，阴道流血同平时月经量，入院前初步评估阴道流血300毫升。辅助检查血常规：WBC：8.910^9/L，中性粒细胞80.9%，HB：8.7g/dl，PLT：13910^9/L。血凝：纤维蛋白原：4.94g/l。NST：正常Ｂ超诊断：１.宫内孕，单活胎２.目前胎盘呈中央性前置胎盘状态（伴植入待排）。肝肾功能：基本正常入院当日诊断“孕2产1孕36周LOA待产、凶险性中央性前置胎盘、疤痕子宫、胎盘植入？”行重大疑难手术审批、充分备血后当天下午持硬麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术+碘仿纱条宫腔填塞术，术中附着于前后壁，局部可见浅表植入，术中共出血2000mL，新生儿为女婴，体重2400克，评分10---10分，手术结束时血压82/44mmHg，转入产房ICU观察。产妇12日16：45转入产房ICU，22：00血压下降75/41mmHg，心率100次/分，予多巴胺静脉维持，至13日1：30活动性阴道流血共2300毫升，尿量600ML，期间多次查血凝提示：3P阳性，PT时间延长，纤维蛋白原低，凝血功能有DIC倾向，测中心静脉压在1.5---2cm水柱，予欣母沛、输血输液（红细胞10U、血浆980ML白蛋白100ML、补液6330ML）、纤维蛋白原、凝血酶原复合物治疗，考虑产妇保守治疗效果不佳，继续等待，可发展为DIC，多器官功能受损，故决定行子宫全切术，术中出血900ML。术后诊断：孕2产1孕36周LOA待产、凶险性中央性前置胎盘、疤痕子宫、胎盘植入、产后出血、失血性休克二次手术后再次转入产房ICU观察，病情平稳后转产后病房，术后予输血、抗感染、促宫缩等对症支持治疗。术后第5天：产妇恢复良好，出院。带回力蜚能口服。病案分析

一）病史病因不明：年轻孕妇，无高血压、外伤等病史；也无慢性疾病史；无不良生活习惯。8月及9月两次因少量阴道流血在邵逸夫医院住院予硫酸镁针及安宝保胎治疗。（二）身体评估2011年7月21日B超检查提示：完全性前置胎盘，胎盘植入待排，诊断明确。病案分析三）心理社会评估：

孕妇本科文化，家庭经济良好，夫妻和睦。孕妇情绪较低落，担心疾病发展。

病案分析术前评估：充分、及时疑难会诊充分备血人员的充分准备抢救器材及药品的充分准备主要的护理问题1、失血性休克2、有感染的危险3、药物中毒4、自理能力缺陷5、胎儿受伤的危险6、恐惧护理措施一般护理1、指导孕妇左侧卧位、自数胎动。2、给予间歇吸氧2次／日。3、遵医嘱定期听胎心。4、定期监测NST、B超了解胎儿宫内情况。5、给予高蛋白、高维生素、含铁丰富的食物，鼓励多吃蔬菜和水果，保持大便通畅。6、给予心理疏导，保持情绪稳定，避免不良刺激。7、禁做阴道检查及肛查。护理措施病情观察1、密切观察子宫收缩、阴道流血的量、色、味及有无血凝块，正确估计阴道流血量。2、严密监测生命体征，重视患者的主诉。3、注意观察孕妇的神志、面色，询问有无出冷汗、心慌头晕，口渴，乏力感等休克早期症状。4、关注实验室检查：血常规、血生化等指标。护理措施评估出血的方法1、称重法2、面积法3、容积法4、休克指数法宫缩抑制剂—硫酸镁用法用量：25%硫酸镁30-40ml加入5%GS500ml中，以每小时1-2克静脉滴注，每日总剂量20-25g，直至宫缩停止。药理作用：镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩的活性，能抑制子宫收缩。不良反应：潮热、出汗、口干、快速滴入可出现恶心呕吐、心慌、头晕，减慢滴速症状可消失；肾功能不全、剂量大时可发生血镁积聚而发生中毒，表现为反应迟钝、腱反射消失、呼吸抑制及心跳停止。宫缩抑制剂：硫酸镁护理要点：1、用药前告之：药物名称，主要的作用及用药时可能出现的不适，勿自行调节滴数。2、用药前及用药过程中做好监测：膝反射、呼吸、尿量。3、用药过程中加强巡视：注意观察输液速度，药物的疗效和不良反应，若出现胸闷、胸痛、呼吸急促应警惕肺水肿的发生，及时告知医生。宫缩抑制剂：硫酸镁4、长期用药过程中要掌握血电解质的监测情况。5、备好中毒时的解毒剂：10%葡萄糖酸钙。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉注射时宜在3分钟以上推完。6、护理记录内容：液体静滴情况，病人的膝反射、呼吸、尿量情况及相关的病情。宫缩抑制剂：安宝用法用量：安宝100mg加入500%GS500ml中静滴，开始剂量为5滴/分，每10分钟增加5滴，直到达到预期效果，通常保持在15-35滴，待宫缩停止，继续输注12-18小时，在液体即将30分钟滴完时开始改口服片剂。对糖尿病患者可用生理盐水稀释液。药物配置超过48小时，不得使用。药理作用：为ß2受体的激动剂，作用于子宫平滑肌ß2受体，从而抑制子宫平滑肌的收缩频率和强度，有效延长孕周，阻止早产的药物。宫缩抑制剂：安宝不良反应：1、静滴时常出现孕妇和胎儿心跳速率增加，对健康孕妇心跳速率应避免超过140次/分。2、可有头痛、恶心呕吐、心悸、面色潮红、便秘、振颤等不适。3、可有一过性血糖升高,血清钾降低。4、少数病人可出现呼吸困难、心律不齐，严重时可出现肺水肿。宫缩抑制剂：安宝护理要点1、静脉滴注时，严格控制滴速，密切监测孕妇的血压、脉搏及胎心率，药物的疗效及副反应。2、长期用药过程中配合医生做好相关检查，如心电图检查及血电解质检查。3、孕妇持续心动过速（超过140次/分）以及与皮质类固醇并用时要严密监测，避免体液过多，如发生肺水肿应立即停药。4、做好相关的护理记录。护理措施出血性休克的护理1、快速评估病人，正确估计出血量，判断休克程度。2、积极抢救休克同时及时终止妊娠，制止出血。3、建立两条以上有效静脉通道，按医嘱快速补充血液、平衡液、血浆等纠正低血压，补充血容量。4、严密监测生命体征，做中心静脉压监测，观察产妇神志变化。5、保暖，给氧，纠正酸中毒，改善心脏功能及注意肾功能衰竭。6、准确记录24小时出入量，尤其是每小时尿量，密切观察患者的尿量、尿色。护理措施预防感染1、保持病房整洁、定期通风，每日消毒。2、保持床单位及衣裤的清洁、干燥，室内温湿度适宜。4、保持会阴清洁干燥，每日消毒会阴两次，指导孕妇更换会阴垫。5、注意保暖，防止上呼吸道感染。护理措施预防感染6、产后观察子宫有无压痛，阴道流血有无异味，观察切口有无红肿，有无渗血渗液。7、注意排尿情况，观察有无尿路刺激症状。8、监测体温、血象、CRP的变化，观察有无感染迹象。9、合理使用抗生素，抗生素现化现用，严格无菌操作。预防1、加搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫内感染，减少子宫内膜损伤。2、加强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处理。小结凶险性前置胎盘的处理应充分的术前评估很重要。术中急救：手术必须由有丰富经验的产科医生、麻醉师和护士共同参与。术后护理：连续动态监测生命体征、尿量、出血量、保持有效静脉通路，随时调整输血输液量，准确记录出入量，注意重要器官功能，预防感染，防止并发症的观察，做好心理护理。颈外静脉穿刺技术操作流程：（1）、病人取仰卧位，去枕平卧，头转向穿刺对侧，尽量使头后仰，肩下垫以小枕，使颈部伸展平直，使导管与静脉成一线，并朝向同侧肩，使颈外静脉充盈。（2）穿刺点位于下颌角与锁骨中点连线之上1/3处（锁骨上5cm，颌骨下5cm），在颈外静脉外缘处穿刺。（3）助手用手指压颈静脉三角处，阻断血流，使静脉充盈。（4）常规消毒、铺巾，术者戴无菌手套。向病人解释，消除病人紧张。除去套管针尖保护套，转动针芯，松动外套管，以方便穿刺后针芯拉出。（5）手握蝶翼部分（点面朝上），针尖斜面朝上，手持穿刺针呈45°角进针，入皮后呈25°角沿颈外静脉方向穿刺，直刺血管，见回血后降低角度（约5°～10°）再进针0.2cm。右手固定针翼，左手持针座送软管，将软管全部送入血管，打开调速器，轻巧地将针芯一次抽出。以进针点中心，用无菌透明敷料做封闭式固定，并固定延长管。（6）当日输液完毕，给予肝素液正压封管。将头皮针剩针尖在肝素帽内，推注稀释的肝素液2～5ml，推剩0.1～0.2ml，用小夹子卡住延长管再拔针。2、注意事项：（1）操作时严格执行无菌操作，防止继发感染。（2）操作向病人解释静脉套管针的好处，特别要说明留置针只是将柔软的导管留置在静脉里，而不是钢针，该留置管不会损伤血管，以取得病人的充分理解和配合。操作后要向病人交待注意事项：嘱病人可适当活动，但不可剧烈活动，穿刺部位注意防水，固定的敷料出现卷边或污染，应找护士及时换。（3）碘酒消毒直径范围不少于8cm×8cm（透明敷帖6cm×7cm）。待皮肤上的碘酒溶液干后，以75%酒精棉球脱碘，并尽量脱碘干净以去除皮肤上碘着色，便于识别颈外静脉走向。（4）在穿刺过程中，已抽出的部分针芯，不要再重新插入，否则会损坏导管。尽量直接在血管上方穿刺，使导管尽量多的留置在血管内，可减少导管滑出。见回血时不可立即拔出针芯，必须降低角度送针，因为此时可能只是钢针在血管内，而导管在血管外，拔出针芯会导