四川大学华西医院临床试验合同审批单（三方协议）20220224_第1页
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文档简介

四川大学华西医院技术合同签订审批单合同编号(临床试验中心填写):项目名称项目分级口一级口国际多中心临床试验组长单位试验口境内外均未上市的创新药临床试验组长单位口二级验组长单位试验单中心临床试验口三级床试验口四级床试验临床分期是否组长合同起止时间20年月日-20年月日伦理审批与合作方是否有关联关系口是(请提交情况说明)口否院方承担科室合同金额万元(涉及本院的金额)项目负责人职称在研项目3级4级联系电话委托方单位名称法人代表通讯地址邮政编码联系电话服务方单位名称合同金额万元(涉及服务方的金额)通讯地址法人代表联系电话邮政编码项目组主要参加人员项目组所在科室审核意见日临床试验中心审核意见成果转化部形式审查主管院领导审核意见备注注：“审批单与承诺书”打印在同一张纸的反正面关联关系：项目组成员是合作方的实际控制人、股东、董事、监事、高级技术合同责任承诺书按照川医科[2014]2号文“关于下发《四川大学华西医院药物/器械临床试验管理办法》的通知”以及川医科[2018]10号文“关于印发《四川大学华西医院横向课题管理办法》的通2、已仔细阅读本合同内容，并保证能够完成合同要求我方应承担的项目责任与义务。3、合同履行过程中及时向医院报告研究进展，并自愿接受医院的管理与审核。及项目组成员应将医院给予的奖酬及其项目经费返还医院，并承担相应的责任。6、项目完成后，应及时向医院提交《四川大学华西医院技术合同/横向课题结题登记表》个人信息或临床生物样本时，已获得患者的知情同意；如需向外方提供标本，需获得中国人类遗传资源管理办公室授权批准。并按照规定保护临床生物样本、临床数据的安全以及患者承诺人(项目负责人)签字：合同关键内容审核确认是否采用本机构格式合同模板1.合同双方/三方责任是否清楚明确2.合同经费、支付时间能否保证试验开展3.是否明确特殊情况下临床试验相关不良事件救治的费用由甲方预先垫支4.是否明确甲方对注册申报的数据承担全部法律责任口否5.是否明确本中心仅负责保存试验资

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