血透导管置管术患者的护理查房

护理查房主讲人：张苗苗病史简介(MedicalRecords)病史简介患者中年女性，45岁，身高155cc,体重45kg，于2016年6月16日在我科行右颈内长期血透导管置管术。6月17日开始行血液净化治疗。6月20号行肢体静脉动脉化术，术后震颤明显，病情好转后出院，出院后患者规律透析，每周2次；8月30号在我院血透中心开瘘并开始使用右上肢动静脉瘘透析。现因”反复解血色尿1年余，规律透析2月余，发热1天，09-0817:43:00非急诊步行入院。自发病起患者神志清醒，重度贫血貌，口唇、脸结膜苍白，全身皮肤晦暗，双下肢轻度水肿。9月8日血透过程中出现畏寒、发热、观察血透导管周围皮肤红肿，有异常分泌物，考虑为导管感染，现予“舒普深”抗感染治疗，但患者仍反复发热，09-12经拔管及抗感染（万古霉素）后体温逐渐正常。现病史病史简介T39.7℃

P122次／分R20次／分BP124/52mmHg实验室检查：血常规：37g/l，白细胞计数：4.87x10E9/L,红细胞计数:1.39X10E12/L,血红蛋白:33g/L,平均RBC血红蛋白含量：23.7pg。检查护理措施(Nursingmeasures)潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调有关有感染的危险：患者抵抗力低下，与中心静脉导管感染有关。存在问题活动无耐力：与贫血、高热、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。心功能不全：与患者为尿毒症患者，若透析不充分则可能会出现高钾，心力衰竭，恶性心律失常等危及生命有关。营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白摄入，消化吸收功能紊乱等因素有关。护理诊断护理目标住院期间不发生感染病人能保持足够的营养物质摄入，身体营养情况有所改善。活动耐力增强充分透析，纠正贫血保持机体水、电解质、酸碱平衡营养失调：低于机体需要量饮食护理：蛋白质摄入，已优质蛋白为主，如：牛奶、鸡蛋、肉类等。摄入的热量：选择植物蛋白低而热能高的食物。改善病人饮食习惯：提供色香味俱全的食物，整洁舒适的进食环境，进食前休息片刻，少量多餐。慢性肾衰竭病人的胃肠道症状比较明显，口中常有异味，应加强口腔护理。护理措施护理措施有感染的危险：与中心静脉导管感染有关注意病人有无体温升高、寒战。疲乏无力，食欲下降、咳嗽。咳痰等注意事项病室定期通风并作空气消毒。各项检查治疗严格无菌操作。加强生活护理。注意个人卫生。2预防感染1注意事项护理措施有感染的危险：与中心静脉导管感染有关手卫生（在接触插管部位前后，触碰维护导管及更换敷料时，严格执行手卫生，在对插管部位进行消毒处理后，不应在再触摸该部位）每天评估导管（红、肿、分泌物、气味、插管口等）最大限度的消毒隔离预防措施（每天以置管处为中心旋转消毒导管口，导管及周围皮肤8-10cm,重复消毒3遍）置管处覆盖无菌透气贴膜或敷料不含酒精的茂康碘导管感染的预防3护理措施活动无耐力：与贫血、高热、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关适当增加活动量，进食前休息片刻，少量多餐防寒保暖避免过度劳累，提供安静的休息环境根据病情和活动耐力进行适当的活动，已增强机体的抵抗力护理措施护理措施潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调有关休息与体位，适当的卧床休息以减轻肾脏的负担维持与监测水平衡有无水肿，每天的体重有无增加，严格控制水的摄入量，两次透析之间体重增加不超过5%，体重增加应控制在3公斤以内，规律充分透析限制钠盐护理措施护理措施心功能不全：与患者透析不充分有关休息限制体力活动，保证充分睡眠。控制水钠，予低盐，高热量易消化饮食为宜，少量多餐，避免过饱。首选含铁量高，吸收利用好的食物。给予舒适的体位，采取半卧或坐位。必要时低流量吸氧，流量为2-3升/分。记录液体出入量，维持液体平衡。护理措施健康教育(HealthEducation)健康教育注意休息，根据其活动耐力下降程度定休息方式、活动强度及每次过度持续时间。及时添加含铁丰富的食物，帮助纠正不良饮食习惯。让家属了解动物血，黄豆、肉类含铁比较丰富。是防治缺铁的理想食物，维生素C、肉类、氨基酸、果糖可促进铁的吸收，茶，咖啡。牛奶等抑制铁吸收，应避免与含铁的食物同时应用。卧床休息，减轻心脏负担。1健康教育密切观察心率、呼吸、血压及贫血的改善状况。必要时吸氧。严格控制输液速度及输液总量，记录24小出入量。向家属讲解病人情况，以便更好地照顾患者。充分透析，定期复查。2糖尿病口服用药的指导姓名：XXX口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类药物：如优降糖非磺脲类药物：如诺和龙胰岛素增敏剂类药物双胍类药物：如二甲双胍胰岛素增敏剂：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂类药物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染，创伤或大手术妊娠使用口服降糖药血糖控制不满意者糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征急性心梗，脑血管意外等应激状态严重肝肾功能不全患者同时使用糖皮质激素显著消瘦的病人第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。诺和龙：进餐服药，不进餐不服药。口服降糖药服用时间调整的依据：是否严格饮食控制与运动；是否按时服药；根据监测血糖谱、糖化血红蛋白水平调整的时间：1月～2月口服降糖药物的调整磺脲类作用机制：磺脲类药物与胰岛B细胞膜的药物受体结合，促使胰岛素分泌。此外，磺脲类药物尚可改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性。磺脲类药物作用机制磺脲类药物分类第一代磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲类格列苯脲（优降糖）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平）第三代磺脲类：格列美脲（亚莫利、伊瑞）磺脲类药物治疗适应症胰腺β细胞仍旧有功能—胰腺仍能分泌足够的胰岛素在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者不需要胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受不宜应用磺脲类药物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期妇女需要接受大手术的糖尿病患者处于严重创伤或者应激状态的糖尿病患者以往服用磺脲类药物出现问题的患者，或者对磺脲类药物过敏的患者存在肝肾功能不全的患者急性心梗、脑血管意外等应激状态糖尿病视网膜病变至增殖期，糖尿病肾脏病变，糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征患者同时使用糖皮质激素显著消瘦的病人磺脲类药物的不良反应低血糖胃肠道反应小肝肾功能不全的病人慎用少数病人发生皮疹、多形性红斑水肿二甲双胍改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性减少肠道葡萄糖吸收。抑制肝脏糖原异生。增加外周组织无氧酵解二甲双胍的降糖机制不宜使用二甲双胍的糖尿病患者心脏病慢性呼吸系统疾病肾脏病变肝脏病变酗酒者有胃肠道疾病患者二甲双胍的不良反应和禁忌症消化道反应恶心，呕吐腹胀，腹泻腹痛、反酸乳酸性酸中毒肾功能不全肝功能不全心功能不全胰岛素增敏剂格列酮类药物主要作用于脂肪细胞，也作用于骨骼肌和其它胰岛素敏感组织，通过一种受体而起作用。胰岛素增敏剂的作用机制主要副作用是水肿、体重增加肝功能不全者禁用育龄期妇女注意避孕低血糖较少发生贫血与红细胞减少胰岛素增敏剂的副作用a-糖苷酶抑制剂α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制α-葡萄糖苷酶，使单糖的形成速度减慢，从而明显延缓碳水化合物在消化道的吸收速度，从而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制剂的作用机理主要为腹胀、排气增多偶有腹泻、腹痛a-糖苷酶抑制剂的不良反应引起口服药物失效的原因体重大幅度增加缺少体育运动出于某种应激状态下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起药物的失效胰腺β细胞功能进行性衰竭各种复杂原因，使得身体细胞对胰岛素抵抗加重口服药失效的分类原发性失效继发性失效原发口服药失效的诊断标准当饮食治疗和运动治疗不足以控制血糖，开始使用口服药治疗，并已连续治疗4-6周，而空腹