商业健康保险精准扶贫调查报告

摘要党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央，以高度的政治感、使命感和责任感，把扶贫开发工作提升至治国理政的新高度，把扶贫开发作为实现第一个百年奋斗目标的重点工作，以前所未有的高度和力度大力推进脱贫攻坚战略。中国人寿青海省分公司结合欠发达地区特点，将政策性医疗保险和商业健康保险相结合，实现多层次的医疗保障体系。在助力全面建成小康社会，打赢脱贫攻坚战的过程中起到重要作用。关键词精准扶贫;城乡居民;健康保险党的十八大以来，脱贫攻坚成为我国全面建成小康社会的底线任务和标志性指标。五年来，在以习近平同志为核心的党中央的正确领导下，我国扶贫取得举世瞩目的成就，六千多万贫困人口稳定脱贫，贫困发生率从102下降到4以下。2015年11月，中共中央、国务院颁布《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》，提出金融支持脱贫攻坚的一揽子政策，明确要求要开展医疗保险和医疗救助脱贫，努力防止因病致贫、因病返贫。保险作为金融体系的重要支柱，作为扶危济困的行业，在减少因灾因病返贫致贫、优化扶贫资源配置、促进贫困地区产业发展方面有独特优势。2012年12月以来，中国人寿青海省分公司积极参与城乡居民大病等政策性医疗保险，充分发挥商业保险精准扶贫的职能作用，效果明显。一、商业健康保险在扶贫攻坚中的重要作用国家提出的精准扶贫政策，以每年脱贫1300万人以上的成就，被誉为最伟大的故事。精准扶贫是新时期扶贫工作的战略选择，是对以往扶贫工作的改进与发展，其要求通过贫困县→贫困村→贫困户→贫困者的层层深入，以达到扶贫对象精准、项目安排精准、资金使用精准、措施到户精准、因村派人精准、脱贫成效精准的目标。党的十九大报告指出人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务；在全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，全方位、全周期保障人民健康，为实现两个一百年奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础；国务院下发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》。从现在到2020年，是全面建成小康社会的决胜期。随着健康中国战略的实施，健康保险将成为政府加强和创新社会治理的重要手段，在保障和改善民生、助力脱贫攻坚等方面发挥更加重要的作用，具有广阔的发展空间。《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》中明确要求要开展医疗保险和医疗救助脱贫，努力防止因病致贫、因病返贫。2016年5月，中国保监会与国务院扶贫办联合印发了《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》，明确提出了坚持定向、精准、特惠、创新的原则，创新保险扶贫体制机制，建立与国家脱贫攻坚战相适应的保险服务体制机制，对保险业做好扶贫开发工作提供了科学指南和理论遵循。保险的本质是互帮互助、扶危济困，与精准扶贫具有天然的内在联系，参与扶贫开发具有独特的机制优势。保险最基本的职能正是在大范围人群中转嫁个人风险，为发生不幸事件的个体提供经济补偿，保险本身即具有精准性，这恰务中心，实现业务省级集中审核、专业化管理；在城区10家大型定点医疗机构以及大病医疗保险管理服务中心和县级公司设立了大病医疗保险服务窗口，利用现有的大病医疗保险信息系统，实现参保参合群众在定点医疗机构与基本医保即时结算，形成了省、市、县完整的三级管理机构、服务队伍。大病保险政策实施五年多来，中国人寿青海省分公司累计承保中标地区城乡居民133671万人，年均承保22279万人，并为123万人次提供大病保险结报服务，累计支付大病保险医疗费用6438733万元。城乡居民大病患者住院费用报销比例达70以上，建档立卡贫困人口大病患者住院费用报销比例达90，个人自付比例较开展大病业务开展前下降16，中标地区三州一市3497名贫困人口已享受倾斜政策，大病结报费用共计147767万元，切实解决了贫困人口患者因病返贫、因病致贫的民生难点,有病也扛着的老百姓如今敢去医院看病了，人民群众的获得感和幸福感不断增强。例如某藏族老人是达日县莫坝乡萨尔根村五社的建档立卡贫困户，膝下无儿无女，夫妻二人相依为命，靠政府发放的低保金和帮助别人放牧生活。2015年8月23日，由于一场大火将老人烧伤，经过26天的治疗，共花费41140012元。按规定基本医保最高报销10万元，民政部门为其补助了5万多元。达日县大病保险工作人员在老人出院后第一时间收集病案资料，及时为她报销大病医疗费用2427487元。老人的老伴拉着工作人员的手老泪纵横地说瓜真切！瓜真切！藏语意思谢谢！二积极探索扶贫小额健康险，实现精准健康保障。为扎实推进西宁市精准扶贫、精准脱贫，探索和创新保险扶贫的有效方式，发挥商业保险在助力脱贫攻坚工作方面的良好作用，确保保险扶贫工作取得实实在在的成效，西宁市2016年实施了精准扶贫健康保保险项目。2016年，中国人寿保险股份有限公司青海省分公司成功中标精准扶贫健康保保险项目。该项目安排了1101178万元专项资金，为西宁市71881名建档立卡贫困人口提供综合保险，对意外伤害、身故、住院补充医疗实行保险全覆盖；为19332名女性提供女性安康保险，实际参保总金额101178万元。对西宁市建档立卡贫困户中的育龄妇女实行多发妇科癌症保险全覆盖，着力解决因意外事故、因病致贫返贫问题。截至2017年底，西宁市精准扶贫健康保保险项目共处理赔付案件9316件，赔付金额67218万元。健康保项目的实施，减轻了贫困户的医疗负担，有效地解决了因意外事故、因病致贫返贫的问题，实现了西宁市建档立卡户贫困人口住院医疗费政策内个人自负部分的全兜底，体现了党和政府对于广大贫困户的关心和关爱。为深入贯彻落实各级政府文件精神，将精准扶贫工作做实做好，切实解决贫困人口的保险保障问题，为贫困人口提供优质服务。在开展健康保工作过程中，组成健康保服务团队，在青海省组织的万名干部下基层活动中，派出员工积极协调各乡镇做好健康保的宣传、保险服务卡的发放、理赔流程的讲解、理赔案件的收集以及参保对象的咨询工作。根据《西宁市精准扶贫健康保保险项目执行手册》的相关要求，熟练掌握保障内容、理赔流程和对接要素，并与乡政府联合开展项目培训，从而使健康保项目宣传深入到每一个扶贫户家庭。中国人寿用客户至上的精细服务，温暖了贫困客户的心，得到了各地政府及贫困家庭的一致好评。农民日报、西海都市报等媒体多次对我公司优质的健康保服务进行宣传报道。三、青海省商业保险扶贫存在的问题青海省海拔高、环境艰苦、高原病多、医疗成本高、服务半径大、病程周期长,贫困具有区域性、综合性的特征。主要表现在六个方面一是贫困面积广。全省98地区属于国家连片特困地区。藏区连片特困地区六州全覆盖。二是贫困发生率高。全省贫困村1622个，占行政村总数的40；两线合一扶贫标准和低保标准建档立卡贫困人口52万，贫困发生率为132，高于全国75个百分点。三是贫困程度深。大多数贫困人口居住在东部浅脑山区和高原高寒牧区，气候高寒干旱，生态脆弱，基础设施建设滞后，社会发育程度低，产业结构单一，增收难度大。四是脱贫成本高。贫困人口分布呈小集聚、大分散的特点，扶贫战线长；贫困地区基础设施落后，公共服务水平低，资金投入需求量大。五是致贫原因复杂。贫困人口致贫因素复杂多样且交织叠加，主要致贫因素中因病、因残、缺劳力、缺乏技能占比达554。六是返贫压力大。全省农村牧区贫困与非贫困界限不明显，贫困地区资源禀赋差，抵御自然灾害和市场风险能力弱，贫困群众稳定脱贫难度大。四、商业健康保险扶贫工作政策建议一探索健康保险扶贫政策优化途径。一是探索针对贫困患者的医保政策优化途径。目前全省大病保险对于建档立卡贫困人口实行政策倾斜，将起付线由5000元降低为3000元，但是仅仅依托起付线降低的倾斜政策，并不能从根本上解决贫困人口的就医压力。根据全省医保扶贫现状，建议通过起付线降低与起付线累加的形式相结合，给予贫困患者更加优惠的起付线政策。二是探索关注脱贫患者的扶贫成果途径。目前全省医保政策实行脱贫脱政策，即已脱贫的患者不再享受大病保险倾斜政策。但是由于刚脱贫的贫困户经济承受能力仍处于较为脆弱的程度，一旦发生大病，极大程度上会导致再次因病返贫。因此如何保障脱贫人员的就医问题，防止已脱贫人员因病返贫是一个值得深入探索的问题。二探索扶贫专属保险产品多元化创新途径。我国医疗保障制度最初设计原则为广覆盖，保基本，而我国社会处于不断发展之中，中国特色社会主义新时代的社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。基于此背景，仅仅依靠社会医疗保险的保障，必然是不充分的。在今后的保险扶贫工作中，商业保险公司需通过政策性健康险业务，将贫困人口的保险需求摸实摸透，发挥公司长期开展医保业务的优势和经验，大力开发推广保障内容涵盖大病补充医