心律失常的有创和无创检测方法课件

心律失常的

无创和有创检测方法主要内容心律失常的无创检测方法心律失常概述心律失常的有创检测方法概述定义分类机制心脏传导系统窦房结正常心电冲动起源结间束房室结希氏束左、右束支浦肯野氏纤维心电传导系统心律失常的定义频率异常节律异常起源异常传导速度冲动顺序一.冲动形成异常窦房结心律失常

异位心律(房性、交界性、室性)

二、冲动传导异常生理性(干扰及房室脱节)病理性(传导阻滞)房室间传导途径异常(预激综合征)心律失常的分类心律失常发生机制冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动冲动传导异常1、传导阻滞2、折返〔reentry〕触发机制后电位产生于动作电位的

Phase3(early)or4(late)

可触发心律失常心律失常的机制1.冲动形成异常自律性增高触发活动心律失常的机制2.冲动传导异常：传导阻滞折返无创检测方法

常规心电图动态心电图经食道心电图

心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术，应记录12导联心电图。并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择Ⅱ导联或V1导联。

常规心电图

常规心电图动态心电图开展史1957年Holter博士创造1961年应用于临床1976年中国引进1986年前两个导联1986年后三个导联2000年以后十二导联DCG开展历程导联系统：单导-→3导-→12导-→18导记录时程：数小时-→24h-→48h-→72h-→1.5～2年(植入式)记录方式：磁带-→闪光卡-→SD卡软件分析功能：心率、节律分析-→ST段分析-→HRV、起搏通道、QT、晚电位分析等各种DCG植入式心电记录器DCG与常规ECG比照的优势长时间记录可获取大量心电信息记录病人自然生活状态下心电信息比较病症与心电活动的关系,特别是短时间病症与心电活动的关系客观评价治疗措施的效果评价病人的预后动态心电图的局限性由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未解决，所以对于房早未下传、房室传导阻滞等心房相关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性。基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的识别及总心率的数量都有影响。动态心电图的功能心律失常的分析1心肌缺血的分析2评测起搏器功能3心率变异性分析4心室复极异常的分析5DCG对心律失常分析的意义捕捉发作性心律失常，明确诊断对心律失常进行定性和定量分析，并了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后了解心律失常发生与日常活动的关系发现其它心电改变，协助诊断心律失常病因评价抗心律失常药物疗效、毒性、致心律失常作用协助诊断病态窦房结综合征

阵发性心房纤颤频率依赖性束支传导阻滞频率依赖性束支传导阻滞经食道心电图利用食管与左心房紧密相邻的解剖学特点，应用程序刺激的方法，在食管内间接起搏心脏，到达检查、治疗和研究心律失常的目的。食道电极导管定位最正确食道心电图特点：1、最高的P波振幅；2、P波呈正负双向，正向波略大于负向波。经验值定位:男性：35－40(37cm)女性：33－37(35cm)经食道心电图的临床应用1、测定窦房结功能2、评价房室结功能3、窄QRS心动过速的鉴别诊断及治疗4、宽QRS心动过速的鉴别诊断5、临时起搏6、其他终止和诱发心动过速诱发方法：高于自身心率20－30％，RS2,S1S2终止方法：终止频率高于SVT频率20－30％终止房扑：电刺激治疗房扑适应症：1型房扑，方法：S1S2程序，频率400－500bpm的猝发刺激，时间1秒左右，输出电压>35mv，成功率70％电刺激终止房扑有三种反响：1、房扑转为窦律，2、房扑转为房颤再恢复窦律3、房扑转为慢性房颤。注意：房扑转为窦律可出现窦性停搏，需紧急起搏终止心动过速终止心动过速采用分级递增法S1S1法，用较病人自身窦性心率快10—20次的频率起搏心房，每次刺激30秒后停止起搏，待心率恢复后，在按每极递增10次的频率进行下次起搏，一直持续到窦房结恢复时间〔SNRT〕不再延长且逐渐缩短为止。SNRT数值由小变大再变小呈抛物线型。一般选择P波从每一次刺激的最后一个脉冲信号开始，至恢复的第一个窦性P波开始之间的时距，即为窦房结恢复时间〔SNRT〕，取屡次刺激的最大值。SNRT测定SNRT测定

SNRT大于1500ms为阳性老年人SNRT大于1600ms为阳性SNRT大于2000ms即可诊断病态窦房结综合征SNRT的测定是目前判断窦房传导功能最有价值的一项检查，是测定窦房结自律性的一种比较客观的指标。SNRT的长短反映了窦房结在受到超速抑制后自律性的恢复情况。研究说明：SNRT判断窦房结功能不全的敏感性达80%—90%；特异性85%—95%且重复性好。SNRT的临床意义AVNRT发生机制示意图AVNRT食道电生理特点心房程序刺激〔S1S2〕诱发S2R跳跃延长60ms.S2S1S1S1600ms、S1S2440ms时S2R300msS1S2430ms时S2R430msS1S2AVNRT食道电生理特点AVNRT发作时，逆传P‘波与QRS波重叠食道调搏出现S2R跳跃延长并诱发AVNRT房室之间1:1关系---R-P`<P`-R窄QRS心动过速的鉴别诊断房室结折返性心动过速(AVNRT,RP`<70ms)II旁道折返性心动过速(140ms<RP`>70ms--左侧旁道)房室之间1:1关系---R-P`<P`-R窄QRS心动过速的鉴别诊断RP`100ms旁道折返性心动过速(RP`>150ms--右侧或间隔旁道)房室之间1:1关系---R-P`<P`-R窄QRS心动过速的鉴别诊断房性心动过速房室之间1:1关系---R-P`>P`-R窄QRS心动过速的鉴别诊断宽QRS心动过速的鉴别诊断房室之间无关系〔房室别离〕…AAAA室速体表心电图未见P波，考虑交界性心律

同一病例，食管心电图可见逆传P’波(箭头示)

窦性心动过缓，干扰性房室脱节，窦性夺获(箭头所示)有创检测方法

常规心内电生理标测三维电磁导管定位系统心内非接触多极电生理标测2024/1/948常规心内心电生理检查研究心律失常的发生机制选择心律失常的治疗方法筛选有效的抗心律失常药物为介入性治疗方法〔射频消融，永久起搏器，ICD〕选择适应症和恰当的功能参数为心律失常的外科治疗提供必要依据对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位术前准备：镇静……不同部位电极导管的选择及塑形。穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等，其他穿刺点少用。电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。常规心内电生理－电极导管的放置RAHBERVCS多导电生理记录仪的设置及顺序排列：体表心电图滤波：0.05－30Hz

心内滤波30－500Hz刺激脉宽：2ms刺激能量：两倍起搏阈值，特殊刺激部位的要求不同常规心内电生理－记录仪及刺激仪设置IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV常规心内电生理－心腔内标测电极位置常规心内电生理—常规投照体位刺激方式：1、规那么的连续刺激〔包括递增性刺激，及短阵快速性刺激，如BURST刺激，拖带刺激〕2、程序期前性刺激〔S1S2/S1S2S3……,及RS2刺激〕刺激部位：心房、CS、心室，HIS等临床资料〔心电图〕对检查步骤及方法的影响标测方式：1、冲动标测2、起搏标测常规电生理检查－电生理刺激方法心室刺激可能的表现形式：1、室房传导阻滞〔表现为不同程度〕2、较好的室房传导〔递减、或不递减〕3、逆传心房的冲动顺序〔向心性、非向心性〕4、心动过速的诱发IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV常规电生理检查－心室刺激室房传导2：1阻滞IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV常规电生理检查－心室程序刺激S2显示左侧旁路心房刺激可能的表现形式：1、A、B型预激2、递减性房室传导3、前传“跳跃〞现象，即房室结双径路4、房速、房扑、及房颤的诱发，室速诱发IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2常规电生理检查－心房程序刺激S2表现为完全预激IAVFV1HRAHBECS7-8CS5-6CS3-4CS1-2常规电生理检查－心房刺激－文氏现象IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV常规电生理检查－心房程序刺激诱发AVNRT1、局灶性房速：热点标测法，找到局灶性房速的冲动传出部位。2.心房扑动〔房扑〕：１〕峡部依赖性房扑：在三尖瓣环、ＣＳ和下腔静脉之间关键峡部精细标测、取点，设计最短消融径路。消融后在ＣＳ口和低位右房分别起搏下标测新的冲动图或传导图验证峡部的双向传导阻滞，假设发现漏点可进行补充放电。２〕非峡部依赖性房扑：以三维形式显示冲动波传导的走向,可以明确房扑为非峡部依赖，可找到折返环最狭窄部位，设方案线消融径路。CARTO标测的临床应用

3、局灶性房颤：如果是起源于肺静脉的局灶性房颤，CARTO可很快显示肺静脉的走向和肺静脉出口的解剖部位，对消融点的判断有帮助。4、慢性房颤的线性消融：房颤转复为窦律后，在窦律下重建三维解剖图像，设立划线消融径路，可以以三维形式显示连续性透壁损伤。CARTO标测的临床应用CARTO标测的临床应用5、瘢痕相关性房扑/房速：CARTO系统电解剖标测低电压的瘢痕区，冲动图或传导图上显示折返通路，找到关键峡部，进行线性消融。6、局灶性室速：对局灶性室速〔大多数为特发性室速〕热点标测法，既快又准确地找到消融靶点〔冲动传出部位〕。7、冠心病室速：CARTO可显示冠心病室速折返环，指导在折返环共同通道上放电消融。8、房室结折返性心动过速:标识房室结、希氏束、冠状窦口、三尖瓣环等重要解剖结构，指导慢径路消融，可防止III°AVB并发症。9、房室旁路：在二尖瓣或三尖瓣环的心房面或心室面标识旁路的心房或心室插入点进行消融。机械损伤旁路或试放点阻断旁路处可进行标识该点，补充消融。CARTO标测的临床应用

Laplace方程逆解心内非接触多极电生理标测——Ensite通过放置外表排布有64个电极Array球囊于心腔，通过标测消融导管所感知头端与球囊外表电极之间的电场强度及距离来确定心腔的最远边界，从而重建心脏的三维结构。重建完成后，Array球囊可以感知瞬间的心电活动，即每一瞬间能收集近3000个心内电图，基于这些虚拟单极信号构建出等电位图，颜色代表相关部位的电压振幅，从而进行电压及冲动顺序测定。心内非接触多极电生理标测——EnsiteEnSite

——AF消融RLviewLAOviewLLviewPAviewRSPVRSPVRSPVLIPVLSPVLSPVLAALAATALIPVTATALIPVLSPVRIPV在非接触性标测系统引导下,在AF发作时以30-50W的RF能量消融.以8mm普通消融导管〔非盐水灌注〕行环同侧肺静脉隔离.如果必要,行LA顶部、底部、二尖瓣峡部、CS或CFAE消融以终止AF.EnSite

——峡部依赖AT①②③④⑤⑥MVRSPVLSPVMVRSPVLSPVMVRSPVLSPVMVRSPVLSPVMVRSPVLSPVMVRSP