病例汇报刘辉吴小军王小梅课件

刘辉吴小军王小梅目的冠心病概述冠状动脉粥样硬化性心脏病〔Coronaryheartdisease，CHD〕是由于冠状动脉硬化造成的冠状动脉狭窄、阻塞，导致心脏缺血缺氧而造成的心肌的损害甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变〔痉挛〕一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。发病机制最根本的病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔堵塞。

冠心病的临床表现胸痛：为最早出现的最突出的病症心律失常：极为常见，多发生在起病一周内，尤以24小时内最常见：室性心律失常〔最多见〕；心脏骤停；心动过缓心源性休克和心力衰竭冠心病的临床分型根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血缺乏的开展速度、范围和程度的不同可分为以下各类型：隐匿型冠心病心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血缺乏引起，病理学检查无明显组织形态改变或有纤维化改变。心肌梗死型：由于冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死、病症严重，常伴有心功能不全，心律失常，心源性休克、猝死等严重并发症。心力衰竭和心律失常型：局部患者原有心绞痛，随着病程的进展，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭和心律失常的表现。猝死型：因原发性心脏骤停而死亡，多为缺血性心肌局部发生生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。冠心病的治疗绕过阻塞的血管局部重新建立一条血管通路，从而再次给心肌以充足的血供，改善心肌功能，缓解病症，提高生命质量治疗冠心病的主要方法之一心脏正位常见的冠脉搭桥的血管吻合部位大隐静脉-冠状动脉搭桥示意图病史

汇报患者，丰女士，76岁，以“反复发作性心悸，胸痛4年余，加重2月余〞为主诉入院。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈性的下壁心梗死；不稳定型心绞痛；心功能Ⅲ级；原发性高血压3级极高危组；2型糖尿病。自述4年前劳累时出现心前区疼痛，为间歇性胀痛，持续约1分钟可自行缓解，伴心悸无明显的胸闷气短头痛头晕等不适，当时患者未重视未行特殊处理。2021年7月13日患者出现持续性的胸痛，呈持续性胀痛伴胸闷气短等不适，持续约2小时，含服速效救心丸无缓解，急诊就诊于兰州军区总院，行心电图急诊冠脉造影等检查，2021年7月13日患者病例汇报病史汇报——病情变化〔19/10〕病史汇报——病情变化〔27/10〕病史汇报——病情变化〔27/10〕T:37.8℃；P:74次/分；Bp：110/

70mmhg，神志清持续气管插管处接呼吸机辅助通气，SIMV模式、FiO2:100%;PEEP:8cmH20;PS:12cmH20;f:15次/分，自主呼吸音弱，双肺呼吸音清，SpO297…%心电监护示窦性心律，节律规整持续心包、纵膈、胸腔引流通畅，引流出淡红色液体，心包引流200ml，纵膈引流350ml，胸腔引流280ml，留置尿管通畅，色黄、尿量5090ml胸部切口处敷料，无渗血渗液。患肢提高30°，弹力绷带包扎，皮温正常，局部无渗血，足背动脉搏动正常。实验室及辅助检查血钾：3.9mmol/L；血钠：149mmol/L；CK-Mb：54.4U/L；血气分析：PH：7.476，PO2：87mmhg，PCO2：29.1mmhg

护理程序日期护理诊断护理目标护理措施评价19/101.心输出量减少：与手术有关护士能及时发现组织灌注不足及末梢循环不良的表现。1.严密监测患者的神志、意识、心率、心律、呼吸、尿量、引流量、末梢循环及血液动力学的监测，结合血气分析、电解质指标，及时判断有无低血容量。2.持续心电监测及有创血流动力学监测：ART、CVP。护理程序日期护理诊断护理目标护理措施评价19/10心输出量减少：与手术有关护士能及时发现组织灌注不足及末梢循环不良的表现。3.观察IABP的反搏效果、有无并发症、触发模式，反搏比例。4.正确、及时使用各类血管活性药，必须标记鲜明，观察血管活性药疗效根据血流动力学变化，调整用量。5.保持心包、纵隔、胸腔引流管通畅护理程序日期护理诊断护理目标护理措施评价19/101.心输出量减少：与手术有关护士能及时发现组织灌注不足及末梢循环不良的表现。，定时挤压，持续低压吸引，观察引流液的量、性质及有无血凝块。6.保证中心静脉置管通路，根据病情合理安排液体输入顺序。7.监测血气分析、血电解质、血常规，根据化验结果，及时补钾、钙、镁护理程序日期护理诊断护理目标护理措施评价19/101.心输出量减少：与手术有关护士能及时发现组织灌注不足及末梢循环不良的表现。，纠正水、电解质、酸碱失调。8.保持尿管通畅，密切监测尿量的变化，早期发现组织灌注不足。9.维持正常的体温，观察末梢循环。10.严格记录并控制液体出入量。护理程序日期护理诊断护理目标护理措施评价19/102.不能维持有效的自主呼吸:与使用人

工呼吸机有关1.患者呼吸与呼吸机同步。2.患者的血气分析值正常。

1.评估患者的自主呼吸能力。2.测量气管插管外口距门齿的距离。3.监测血氧饱和度。4.湿化气道，及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。5.定时测量气管插管的气囊压力，观察有无漏气，并避免护理程序日期护理诊断护理目标护理措施评价19/102.不能维持有效的自主呼吸:与使用人

工呼吸机有关1.患者呼吸与呼吸机同步。2.患者的血气分析值正常。

局部粘膜因受压过久发生缺血、坏死。6.根据医嘱，定时测量动脉血气分析，根据结果调整呼吸机工作方式及参数7.密切观察病情，如患者意识清，自主呼吸恢复，全身情况良好时，可逐步撤离呼吸机，拔除气管插管。护理程序日期护理诊断护理目标护理措施评价19/103.体温过高：与感染有关护士能发现体温异常，使患者维持正常的体温，降低心肌耗氧量。1.定时测量体温，并记录。2.降温措施：⑴头部及大动脉降温：⑵降温毯的使用：防止冻伤及腹部受凉。⑶观察降温效果并记录。

3.根据医嘱使用抗生素。护理程序日期护理诊断护理目标护理措施评价19/103.体温过高：与感染有关护士能发现体温异常，使患者维持正常的体温，降低心肌耗氧量。4.呼吸机管道定时更换，无菌操作，及时清除呼吸道分泌物。5.中心静脉置管处定时更换敷料及输液导管，严格无菌操作；观察管路是否通畅，穿刺点周围有红肿。6.引流管道妥善固定，防止脱出，保持护理程序日期护理诊断护理目标护理措施评价19/103.体温过高：与感染有关护士能发现体温异常，使患者维持正常的体温，降低心肌耗氧量。通畅，详细记录引流液的量、性状