一例横结肠造口术后腹部切口裂开病人的个案护理论文

PAGE1一例横结肠造口术后腹部切口裂开患者的护理腹部切口裂开是指腹部手术后腹壁筋膜层全部或部分裂开，同时伴有或不伴有肠管脱出腹腔外，是腹部手术后的严重并发症之一，其发生率为0．4％～3．5％［1］。这一并发症会加重医疗负担、延长住院时间且增加病人痛苦。通过传统换药方法能够达到二期愈合，但往往时间较长，如何使患者伤口尽快愈合，以减轻患者的心理压力和经济负担是造口治疗师要关注的问题。湿性愈合理论在国外伤口护理中已广泛应用，近年来这一理论在国内临床应用中也已被医护人员所接受。1、临床资料1.1一般资料患者，梅先生，男，72岁，已婚，退休，因“腹痛、腹胀伴肛门排气排便减少3天”入院。患者5月前查CT、肠镜等提示直肠癌伴肝转移，予化疗一月后未继续治疗。入院诊断“肠梗阻、直肠癌广泛转移”。于2015年10月14日在全麻下行横结肠双腔造瘘术。术后3天时，腹部切口裂开2.5㎝、少量渗液，予以换药，纱布覆盖。2015年10月19日医生要求造口师会诊。2、护理评估2.1全身评估患者高龄；直肠癌晚期，经常咳嗽；进食流质饮食，食欲差；白蛋白17.0g/L↓，血红蛋白108.0g/L↓，总蛋白40.9g/L↓，白细胞总数13.87×109/L；家庭和睦，家庭支持、经济一般；患者伤口裂开不愈感到焦虑，对抗疾病信心不足。2.2局部评估2.2.1造口评估腹部正中脐上9㎝处，可见6cm×5cm横结肠双腔造口，高度2cm，粘膜色泽红润，排出物为黄色糊状便。造口周围皮肤完好。2.2.2伤口评估：2015年10月19日腹部正中可见10cm纵行手术切口，切口下2.5处裂开；伤口大小2.5*0.6*1.6cm,无潜行；颜色75％黄色组织，25％红色组织，可见可吸收缝线；少量淡红色血清样渗液，无异味；伤口边缘无内卷；周围皮肤无浸渍无皮疹疼痛评估：疼痛评估采用面部表情量表来描述，休息和活动时0-2分，换药时4分，清创时8分。3、护理难点与护理问题3.1护理难点肠瘘合并切口裂开是目前临床处理较为棘手的难题［2］。本例患者横结肠双腔造口与切口裂开距离近，两者之间表面高低不平；造口持续排出大量、糊状粪便，易污染切口，给造口袋的选择与使用带来了极大的难度。营养是创面愈合过程的主要因素之一。白蛋白不足时，伤口愈合过程中的炎性反应期延长，纤维组织增生和张力强度均减退[3]。本例患者白蛋白17.0g/L↓，血红蛋白108.0g/L↓，总蛋白40.9g/L，是其伤口愈合的主要矛盾。3.2护理问题3.2.1切口不愈：与切口感染和长期慢性咳嗽有关3.2.2疼痛：与手术切口感染有关3.2.3营养失调，低于机体需要量：与消耗增加和营养摄入不足有关；3.2.4焦虑：对伤口裂开不能愈合的担心3.2.5知识缺乏：缺乏造口护理和促进伤口愈合的相关知识。4、护理目标4.1清创、管理渗液、促进肉芽生长，为Ⅱ期缝合准备好伤口床4.2缓解疼痛4.3改善营养状况4.4减轻焦虑心理4.5了解造口护理及促进伤口愈合相关知识，积极配合治疗护理5、护理措施5.1伤口护理：每一次换药时，要先进行伤口评估，以判定伤口愈合进展情况，再选用合适的敷料。没有一种敷料是具备全部优点并适用于一个创面的各个阶段的理想敷料。10月19日，先用生理盐水擦洗伤口，然后用剪刀清除伤口黄色腐肉，再用银离子藻酸盐敷料充填伤口内，外用水胶体敷料覆盖后，贴好造口袋，使用腹带减轻腹部张力。10月20日夜间医生拆除伤口深部缝线，10月21日晨见伤口大量淡红色血清样渗液，无异味；十二点方向潜行至造口。请主管医生查看伤口，予拆除部分皮钉。伤口大小为6.5*2*2.5cm,周围潜行2.5㎝，颜色为＞75％黄色组织，＜25％红色组织，可见缝线。用生理盐水清洗伤后，先用摄子将软化的黄色腐肉清除，用银离子藻酸盐敷料充填伤口，外用泡沫敷料覆盖固定后，造口与伤口之间用水胶体敷料覆盖，贴造口袋，使用腹带减轻腹部张力。21日下午伤口大量渗液，予更换造口袋收集渗液，病人拒绝拍照。10月22日，伤口大小6.0*3.0*1.5cm,周围潜行2.7cm，颜色为75％黄色组织，25％红色组织，大量淡红色血清样渗液，无异味。先用生理盐水对该伤口进行清洗，清除潜行处的坏死组织，擦净伤口床，伤口周围涂抹皮肤保护膜，保护伤口周围皮肤；将伤口内平铺一层银离子藻酸盐，注意勿塞紧；选取一次性吸痰管一根，自顶端起逐渐向下剪几个侧孔，取湿生理盐水纱布半块，自吸痰管顶端开始包裹，将包裹好的吸痰管放于伤口床内，再以透明薄膜覆盖固定，注意一定将伤口处敷料覆盖紧，避免漏气现象。连接吸引装置，将压力调至-80—-125mmHg；使敷料在负压作用下收缩紧密贴敷创面，触之坚硬，予以持续负压治疗，观察患者引流液的情况，生命体征情况等。10月26日和10月29日更换负压，伤口颜色红色组织所占比例逐渐增多，伤口渗液量逐渐减少。11月02日，伤口大小5.5*2.3.*1.3cm；7点—4点方向有潜行，最深2点方向2.7cm；伤口颜色为＜25％黄色组织，＞75％红色组织；有少到中量淡红色血清样渗液，无异味；患者未诉疼痛。医生查看伤口情况，伤口床准备良好，于11月3日缝合。5.2疼痛管理：疼痛刺激会伴发炎症介质释放，抑制内皮细胞再生，缓解胶原合成，可损伤组织修复和再生。因此换药时注意减轻疼痛刺激，选择温和无刺激的冲洗液，换药前遵医嘱口服非甾体类消炎镇痛药一粒（乐松）。5.3健康指导：营养是创面愈合过程的主要因素之一。白蛋白不足时，伤口愈合过程中的炎性反应期延长，纤维组织增生和张力强度均减退[4]。梅先生白蛋白17.0g/L，血红蛋白108.0g/L，总蛋白40.9g/L，低于正常值。向梅先生讲述营养对伤口愈合的影响，鼓励患者进食高蛋白高维生素高热量饮食，适量增加瘦肉、蛋、奶和蔬菜、水果的摄入[5]，如：蔬菜粥、蛋羹、瘦肉粥等，忌食辛辣刺激食物。进食时宜细嚼慢咽，少量多次。注意饮食卫生，防止因饮食不洁而导致腹泻。告知患者适当下床活动，能促进全身血液循环，增加局部血流量，提高机体免疫力；注意翻身、坐起、行走时动作要轻，以免牵拉伤口，延长愈合时间；指导患者每日观察伤口，如有渗液浸透敷料告知医务人员及时处理；告知患者正确的护理造口知识和技能，造口袋内粪便及时清理，防止粪便渗漏至伤口影响伤口的愈合。5.4心理护理：针对患者焦虑心理，向他将解影响伤口愈合的因素，让他了解伤口愈合需要一个过程，不要着急，要有耐心，只要你树立信心，配合治疗，伤口会慢慢好转。每次换药时，耐心倾听他的主诉，多关心、安慰患者。每次清洗完伤口，让他看一看伤口，增加对伤口愈合的信心，换好药，协助整理好衣物。请恢复较好的造口患者现身说法。6、评价患者焦虑减轻，汉密尔顿焦虑评分10分，积极配合治疗护理；伤口床红色组织从<25%生长至>75%，4点—7点潜行消失，伤口由6.5cm*2.0cm*2.5cm缩小至5.5cm*2.3cm*1.3cm。主管医生缝合伤口；疼痛减轻，换药时诉轻度疼痛，面部表情量表评分4分；低蛋白改善，患者依从性良好，已增加营养，家属能参与到护理工作中。7、小结7.1本个案是一个为二期缝合准备伤口床的过程。针对该患者的特点，我们与主管医生共同制定了整体的护理方案。处理伤口的过程中，运用了湿性愈合理论，应用各种敷料，清除坏死组织、管理渗液、促进肉芽生长；应用简易持续负压吸引技术对伤口愈合起到了非常重要的作用。7.2银离子藻酸盐敷料具有杀菌、高吸收渗液、促进字体清创及无创性取出的特点，填充时要注意宜松散，勿过紧，以免影响肉芽组织的血液循环及正常生长；水胶体敷料可吸收少到中量渗液，为伤口提供湿性愈合的环境，促进自溶性清创，并能防止细菌入侵。本例病人第一次换药时渗液量少，故选用此产品。泡沫敷料具有快速而强大的渗液吸收能力，减少伤口浸渍，保持创面湿润，表面半透膜阻隔功能，防止环境中如灰尘和微生物的侵入，具有保温功能，适用中至大量渗液的伤口。本例病人第二次换药伤口大量渗液，故选用此敷料。透明薄膜保持伤口湿性环境，透气，防水，透明，便于观察。采用半透膜加覆可预防密闭式负压引流创口漏气，既能提高吸引治疗效果又便于对渗出液的观察。一件式透明造口袋底板柔软，不会对造口和腹壁额外增加压力，应用透明造口袋方便观察造口。7.3本病例伤口处理中应用了简易持续负压吸引技术，该方法能够加速创面部位的血液循环，促进新生血管进入创面，刺激肉芽组织的生长，并充分的引流，减少污染，抑制细菌生长，直接加快创面愈合[7]。7.4通过本例护理，认为伤口愈合是一系列连续综合的临床过程，受到很多因素的影响。每次处理伤口需要全面正确的评估，根据评估的结果选择合适的清创换药的方法和与之相适宜的敷料，注意加强团队合作，配合必要的辅助治疗和心理支持，提供一个良好的愈合环境，才能促进伤口的愈合，最大限度减轻患者的痛苦。参考文献[1]朱化刚，耿小平．减少腹部手术切口裂开的对策［J］.腹部外科，2012,25（6）：327-328[2]查全萍，付琴香等.肠瘘合并切口裂开患者的封闭式负压冲吸治疗及护理[J].福建中医药，2009，40（2）：60.[3]胡锦秀，腾贵芳.腹部手术后患者切口裂开的原因分析及护理［J］．中国实用护理杂志,2008,28（12）：16-17[4]谭文惠，何东红，周丽华，等改良封闭式负压引流技术在严重压疮患者中的