内科心力衰竭

1心力衰竭

heartfailure重庆医科大学第二临床学院胡蓉2定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心室充盈及射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损,心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足。在由于心力衰竭时通常伴有肺循环和(或)体循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)。左室舒张末期压>18mmHg,右室舒张末期压>10mmHg为心功能不全3舒张期心力衰竭是某些情况下心肌收缩力尚可使射血功能维持正常,但由于心肌舒张功能障碍左心室充盈压异常增高,使肺静脉回流受阻,而导致肺循环淤血,常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病等.4心功能不全或心功能障碍(cardiacdysfunctin)常用以表明经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能已不正常，但是不一定有临床症状。射血分数(EF)≤40%循环衰竭(circulatoryfailure)：循环系统的任一个环节（心脏、血容量、动脉血的氧化血红蛋白浓度，血管床）发生异常造成心输出量不足均称为循环衰竭。5慢性心力衰竭6第一节

心力衰竭的病因和发病机制一、病因

基本病因和诱因7（一）基本病因１、原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害冠心病（2）心肌炎和心肌病（3）心肌代谢障碍性疾病糖尿病性心肌病心脏淀粉样变性血色病等。8（一）基本病因1、原发性心肌损害２、心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重:高血压,主动脉瓣狭窄（2）容量负荷(前负荷)过重①心脏瓣膜关闭不全②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病（如慢性贫血等）9(3)心脏舒张受限如:限制性心脏病,心包疾病10（二）诱因

1．感染2．心律失常3.肺栓塞4.劳力过度5.妊娠和分娩6.贫血与出血7．合并其他疾病或原有疾病加重风湿活动、甲亢、甲低、电解质和酸碱平衡紊乱11第一节

心力衰竭的病因和发病机制

一、病因√ 二、病理生理12病理生理原发性心肌损害压力负荷过重容量负荷过重代偿机制心输出量降低心力衰竭心功代偿充分不充分13心力衰竭的病理生理是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。血流动力学异常肺淤血← PWP >18mmHg体循环←CVP瘀血>12cm水柱

外周循环阻力↑

终末器官异常中心弱泵CO↓LVEDP↑14细胞和分子机制1.心肌收缩蛋白改变2心肌调节蛋白异常3兴奋-收缩藕联障碍与钙运转失常4心肌能量代谢障碍15代偿机制1Frank-Starling机制2心肌肥厚3神经体液的代偿机制：⑴交感神经兴奋性增强⑵肾素—血管紧张素系统(RAS)激活⑶心钠素(心房肽，atrialnatriureticfactor，ANF)⑷血管加压素(抗利尿激素，vasopressin)⑸缓激肽(bradykinin)16１Frank-Starling机制CIL/(min*M2)低排肺充血61218左室舒张末压（mmHg）2.5正常心衰严重心衰172心肌肥厚代偿作用：心肌收缩力增强心排血量增加不利作用：心肌能源不足心肌顺应性降低心肌舒张功能降低坏死18心室重构

ventricularremodeling 在致病因素作用下，心脏的几何形态、心肌细胞表型及其间质成分发生一系列改变的病理及病理生理现象称为心脏重构，其中以心室重构最为明显和最为重要。 表现：心肌细胞肥大、变性、坏死、凋亡及间质胶原合成增加，心肌纤维化，疤痕形成，心室壁肥厚或变簿，心室腔几何形态改变，逐渐球形化。19３神经体液的代偿机制

⑴交感神经兴奋性增强增强心肌收缩力提高心率提高心排血量周围血管收缩，增加心脏后负荷心肌耗氧量增加不利作用代偿作用20⑵肾素—血管紧张素系统(RAS)激活AngⅠ血管紧张素原肾素ACEAngⅡ

AR1AR2血管收缩细胞增殖水钠潴留交感神经兴奋血管扩张抑制细胞增殖减轻水钠潴留交感神经抑制醛固酮21组织RAS85%长期效应心肌肥厚血管肥厚肾小球内高血压循环RAS

15%短期效应

维持正性肌力和

正常节律血管收缩通过分泌醛固酮而使水钠重吸收循环及组织肾素-血管紧张素系统(RAS)

--与脏器损害1血管紧张素II生长因子22(3)利纳肽类脑钠肽(BNP):储存于心室肌C-利钠肽(CNP):血管系统作用:扩张血管,排钠与心衰严重程度呈正相关（4）精氨酸血管加压素（抗利尿激素）23(5)其他ET,TNF-a,IL-6,AngII增加舒张性心衰的机制肌浆网对钙的摄取发生障碍缺氧----ATP减少24第一节

心力衰竭的病因和发病机制

一、病因√

二、病理生理√

三、心力衰竭的分类25三心力衰竭的分类１按心衰部位分类：

左心衰右心衰全心衰２按病程快慢分类：

急性心衰慢性心衰３按心衰的性质分类：

收缩性心衰舒张性心衰26(4)按临床发病特征分类新发心衰暂时性心衰慢性心衰(5)按排血量分类

低排血量型和高血量型(6)按症状分类

无症状性心衰和慢性心衰27第一节

心力衰竭的病因和发病机制

一、病因√

二、病理生理√

三、心力衰竭的分类√

四、心功能分级28四、心功能分级 美国纽约心脏病学会(NYHA)1994年重新修订的分级方案：Ⅰ级：活动量不受限制。Ⅱ级：体力活动轻度受到限制。Ⅲ级：体力活动重度受限。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。29

根据客观的检查手段分为四个阶段：

第一阶段(A)：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压，心绞痛，代谢综合症，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危险因素。第二阶段(B)：已有器质性心脏病，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。

第三阶段(C)：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状．第四阶段(D)：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。

306分钟步行试验轻度心功能不全:>450m中度心功能不全:150～450m重度心功能不全:<150m31第二节

慢性心力衰竭一流行病学32美国心脏病学会(AHA)2005年统计， 全美有500万心衰患者； 年增长数为55万；发病率0.3-2.0%我国2003年统计心力衰竭患病率为0.9%,400万心衰住院率占同期心血管病的20%,死亡率占40%基础心脏病以冠心病、高血压为主。333435第二节慢性心力衰竭一流行病学二临床表现㈠左心衰竭36㈠左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。１、症状⑴程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 “心源性哮喘” 急性肺水肿37㈠左心衰竭１、症状⑴程度不同的呼吸困难

肺泡和支气管粘膜淤血所致，白色浆液性泡沫状痰为其特点⑶咯血痰中带血丝或小量咯血大咯血粉红色泡沫痰⑷少尿及肾功能损害症状

⑵咳嗽、咳痰⑸乏力、疲倦、头昏、心慌38２、体征⑴肺部湿性罗音（rale) ⑵心脏体征 基础心脏病的固有体征， 与心衰有关的体征：心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、心率快，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。 ⑶发绀39第二节慢性心力衰竭一流行病学二临床表现㈠左心衰竭㈡右心衰竭

40㈡右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主。１、症状⑴消化道症状 ⑵劳力性呼吸困难继发于左心衰，单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。41２体征⑴颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性⑵肝大及肝功能损害⑶水肿⑷胸水和腹水⑸心脏体征：基础心脏病，心率快、右心大、右室奔马律、三尖瓣相对关闭不全⑹发绀4243444546第二节慢性心力衰竭一流行病学二临床表现㈠左心衰竭㈡右心衰竭㈢全心衰竭47三实验室及辅助检查㈠X线检查心脏扩大肺淤血48495051㈡超声心动图1．比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。2．估计心脏功能(1)收缩功能：LVEF≤40%射血分数(EF值)，正常值>50％，运动时至少增加5％。(2)舒张功能：E／A之比值。正常人不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E／A比值降低。525354(三)脑纳肽检查不支持心衰:BNP<100pg/ml,NT-proBNP<400pg/ml支持心衰诊断:BNP>400pg/ml,NT-proBNP>2000pg/ml其他原因:肺栓塞,COPDBNP<100-400pg/ml,NT-proBNP<400-2000pg/ml55三实验室及辅助检查㈠X线检查㈡超声心动图㈢脑纳肽检查(四)放射性核素检查㈤核磁共振成像（MRI）检查㈥心·肺吸氧运动试验(七)创伤性血流动力学检查56四诊断及鉴别诊断㈠诊断：综合病因、症状、体征及客观检查而作出诊断。

病因 风湿性心脏病

病理解剖二尖瓣狭窄合并关闭不全 心脏增大 病理生理 全心衰竭

心律

心房纤顫

心功能分级III级57临床症状和体征,心电图,胸片,超声心动图脑钠肽BNP<100pg/ml,NT-proBNP<400pg/mlBNP<100-400pg/ml,NT-proBNP<400-2000pg/mlBNP>400pg/ml,NT-proBNP>2000pg/ml不支持心衰应考虑其他原因支持心衰诊断58㈡鉴别诊断

1．支气管哮喘 心脏病史 年龄过敏史，体位肺部听诊592．肝硬化腹水伴下肢浮肿，肾性水肿

无基础心脏病体征 无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征603．心包积液、缩窄性心包炎 病史 心脏及周围血管体征

超声心动图确诊。61五治疗(一)病因治疗1．基本病因的治疗2．消除诱因(二)改善血流动力学 1、减轻心脏负荷⑴休息,监测体重,3天内体重增加2Kg以上-----液体储留 ⑵限盐:轻度:2-3g/d,中重度<2g/d ⑶利尿剂62利尿剂(1)噻嗪类利尿剂：以氢氯塞嗪最常用。(2)袢利尿剂：以呋塞米(速尿)为代表。(3)保钾利尿剂：常用的是螺内酯(安体舒通)，另外有氨苯蝶啶和阿米诺利(amiloride)：(4)托伐布坦（苏麦卡）:集合管的水抑制剂63五治疗(一)病因治疗(二)改善血流动力学 1、减轻心脏负荷⑴休息 ⑵限盐 ⑶利尿剂 ⑷血管扩张剂64血管扩张剂的应用(1)小静脉扩张剂： 以硝酸盐制剂为主。硝酸甘油(nitroglycerin)

硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate,消心痛）(2)小动脉扩张剂65扩张小动脉的药物哌唑嗪：很快出现耐药性难以发挥疗效；乌拉地尔(urapidil)双肼屈嗪(dihydralazine，肼苯哒嗪)硝酸盐制剂钙通道阻滞剂：用于心衰效果也不佳，特别是短效制剂甚至增加并发症和死亡率。ACEI：除了其扩张管作用外，尚有更多的有利作用，广泛用于临床。66五治疗(一)病因治疗(二)改善血流动力学 1、减轻心脏负荷 2、增加心肌收缩性 洋地黄类药物 非洋地黄类药物67⑴洋地黄类药物可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但对生存率没有作用。681)药理作用

①正性肌力作用

②负性频率作用迷走兴奋作用Na＋—K＋ATP酶K＋Na＋Na＋—K＋ATP酶K＋Na＋Na＋Ca2＋692)应用洋地黄的适应证：心力衰竭和（或）心房颤动等快速性室上性心律失常。对冠心病、高心病、慢性心瓣膜病及先心病所致的慢性心衰效果较好。对于贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等所致心衰治疗效果欠佳。肺心病效果不好且易于中毒，慎用。703)禁忌症洋地黄中毒预激综合征伴心房颤动病态窦房结综合征Ⅱ度或高度房室传导阻滞单纯舒张性心力衰竭窦性心律的单纯二尖瓣狭窄无右心衰竭急性心肌梗死肥厚性梗阻型心肌病71４)洋地黄制剂及剂量（1）地高辛0.125-0.25mg/d（2）毛花甙丙（3）毒毛花甙K724)洋地黄中毒及其处理 住院病人发生率约为10％～20％。

（1）影响洋地黄中毒的因素：用药安全窗很小；心肌缺血、缺氧；水、电解质紊乱特别是低血钾；肾功能不全与其他药物的相互作用，如胺碘酮、维拉帕米(异搏定)及阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率而招致中毒。73（2）洋地黄中毒表现：各类心律失常；胃肠道反应如恶心、呕吐；中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等，（用地高辛时十分少见）。洋地黄可引起心电图ST-T改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。74 测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断，在治疗剂量下，地高辛血浓度为1.0～2.0ng／ml，但这种测定需结合临床表现来确定其意义。75（3）洋地黄中毒的处理立即停药。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。76(2)非洋地黄类正性肌力药1)肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺3-5ug/Kg.min多巴酚丁胺2)磷酸二酯酶抑制剂氨力农(amrinone)米力农(milrinone)cAMP5’AMP心肌收缩力增强磷酸二酯酶77临床评价 大系列前瞻性研究证明长期应用非洋地黄类正性肌力药治疗慢性心衰，其死亡率较不用者更高，因此，

此类药物仅限于短期应用！78五治疗(一)病因治疗(二)改善血流动力学 1、减轻心脏负荷

2、增加心肌收缩性 (三)改善心室重构1、ACEI血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利Captopril培哚普利（雅施达）Perindopril79血管紧张素转换酶抑制剂主要作用机制：①扩血管作用；②抑制醛固酮；③抑制交感神经兴奋性；④可改善心室及血管的重构。临床上治疗心力衰竭的疗效是肯定的。死亡风险24%下降。副作用：刺激性咳嗽，有肾功能不全者应慎用。首次剂量宜小，以免使血压过低。80血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

(angiotensinⅡreceptorblocker,ARB)AngⅠACEAngⅡAR1AR2血管收缩细胞增殖水钠潴留交感神经兴奋血管扩张抑制细胞增殖减轻水钠潴留交感神经抑制ARB81五治疗(一)病因治疗(二)改善血流动力学 1、减轻心脏负荷

2、增加心肌收缩性 (三)改善心室重构1、ACEI(血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)2、β受体阻滞剂8220151050036912151821随访（月）总累及死亡%安慰剂组N=2001倍他乐克组N=1990降低34%P=0.0062倍他乐克对慢性心力衰竭的随机干预试验（MERIT－HF）83MERIT－HF主要结果总死亡率降低34%心血管原因的死亡降低38%猝死降低44%心力衰竭恶化导致的死亡降低49%其他类似研究:CIBIS-Ⅱ(theCardiacInsufficiencyBisoprololStudyⅡ)比索洛尔卡维地洛PRECISE(ProspectiveRandomizedEvaluationofCarvedilolonSymptomsandExercise)MetoprololCR/XLRandomizedInterventionTrialinChronicHeartFailure84心力衰竭患者使用β受体阻滞剂的注意事项心衰的稳定期开始用；在其它治疗的基础上加用；从小剂量开始，每两周增加一次剂量，直到病人不能耐受或达目标剂量(美托洛尔150～200mg)为止；开始使用β受体阻滞剂时，可能出现心衰加重的表现，可以加强其它治疗措施并坚持β受体阻滞剂治疗，大约１~２个月后心功能会逐渐改善。药物的选择：美托洛尔（倍他洛克）、比索洛尔、卡维地洛85伊伐布雷定对窦性心律、EF≤35%、尽管用了循证剂量的β-阻滞剂（或最大耐受量），心率仍≥70b.p.m.且持续存在症状(NYHAII-IV级)的患者，应考虑使用以降低心衰住院危险对窦性心律、EF≤35%、心率≥70b.p.m.、不能耐受-阻滞剂的患者，可以考虑使用以降低心衰住院危险。86五治疗(一)病因治疗(二)改善血流动力学 1、减轻心脏负荷

2、增加心肌收缩性

(三)改善心室重构1、ACEI2、β受体阻滞剂3、醛固酮拮抗剂：氨体舒通20mg， 1～2次/日87盐皮质激素受体拮抗剂适应症可能对所有尽管应用ACEI（ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍有症状(NYHAII-IV级)和EF≤35%的患者注意事项/征求专家建议明显的高钾血症(K+>5.0明显的肾功能不全(肌酐>221μmol/L（2.5mg/L),eGRF<30ml/min/1.73m2)88五治疗(一)病因治疗(二)改善血流动力学

(三)改善心室重构1、ACEI2、β受体阻滞剂3、醛固酮拮抗剂：(四)改善心肌能量代谢辅酶Q10：呼吸链质子传递体，抗氧化作用(五)难治性心力衰竭的治疗89(五)难治性心力衰竭”的治疗 又称为顽固性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者。努力寻找潜在的原因，并纠正。调整心衰用药，强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也可试用血液超滤者。CRT:QRS>0.12ms,LVEF≤35%手术治疗90不可逆心力衰竭的治疗 大多是病因无法纠正，如扩张型心肌病、晚期缺血性心肌病。 惟一出路：心脏移植。5年存活率可达75％以上。91（六）舒张性心力衰竭的治疗1．β受体阻滞剂2．钙通道阻滞剂:主要用于肥厚型心肌病。3．ACE抑制剂4．尽量维持窦性心律5．肺淤血症状较明显者，适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂，但过度减少前负荷可使心排血量下降。6．无收缩功能障碍时禁用正性肌力药物。92有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+b-阻滞剂,ACEI(或ARB)+b-阻滞剂,仍NYHAII-IV级,LVEF≤35%

加醛固酮拮抗剂仍为NYHAII-IV级,LVEF≤35%，窦性心律心率≥70次/分加伊伐布雷定仍为NYHAII-IV级LVEF≤45%加地高辛2014中国心衰指南治疗流程939495969798图1患者2010年6月17日胸片结果86mm图2:2011年2月17日78mm图3:2012年10月25日63mm99第三节急性心力衰竭

定义:是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常,导致以急性肺水肿,心源性休克为主要表现的临床综合征.急性左心衰较为常见，急性右心衰主要为大块肺梗死引起急性肺源性心脏病。100一病因1．心肌急剧损伤、坏死：2．快速而严重的负荷增加3．突然发生的严重诱因101二临床表现突发严重呼吸困难，强迫坐位、发绀、大汗、烦躁，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期血压可一度升高；但随着病情持续，血压下降，甚至心源性休克。听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心率快，奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。102三实验室检查1.心电图2.胸片3.超声心动图4.脑钠肽:BNP>100pg/ml,NT-proBNP>300pg/ml支持急性心衰5.心肌标志物检测:cTnT或cTnI和CK-MB增高103AHF的临床严重程度常用Killip分级I级:无AHFII级:AHF,肺部中下肺野湿性罗音,心脏奔马律,胸片见肺淤血III级:严重AHF,严重肺水肿,满肺湿罗音IV级:心源性休克104Forrester分级Ⅰ级:PCWP≤18mmHg,CI>2.2l/(min.m2)

Ⅱ无肺淤血及周围组织灌注不良Ⅱ级:PCWP>18mmHg,CI>2.2l/(min.m2)

有肺淤血,Ⅲ级:PCWP<18mmHg,CI≤2.2l/(min.m2)

周围组织灌注不良Ⅳ级:PCWP>18mmHg,CI≤2.2l/(min.m2)

有肺淤血和周围组织灌注不良105三诊断与鉴别诊断 根据典型症状与体征诊断。 急性呼吸困难；应与支气管哮喘鉴别，与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克鉴别。106参数心源性肺水肿非心源性肺水肿病史急性心脏病发作无心脏病史潜在非心脏病史缺乏