危重病人抗凝治疗评估与实施课件

危重病人抗凝治疗评估与实施1安徽医科大学第一附属医院纪宗淑哪些病人治疗涉及抗凝？房颤ACS脑梗塞DICVTE:DVT、PTECRRT血流动力学检测技术围手术期抗凝药物的调整……2重症患者治疗的新模式3“监测---治疗---监测---治疗”滴定性的目标性治疗通过连续性的监测患者对治疗的反应性，不断调整治疗方案，以达到治疗目标抗凝的滴定性目标性治疗评估：需不需要抗凝治疗？有无禁忌症？

抗凝治疗的实施应用时机选择药物及剂量监测治疗效果：临床及实验室指标有无治疗并发症调整治疗：动态连续治疗目标WhoWhen

:

timingWhichWhat

dose4How

?危重病人抗凝治疗评估与实施内皮损伤诱发血栓形成示意图组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADP胶原TXA2凝血

瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集Pollack

CV,

et

al.

The

Journal

of

Emergency

Medicine.

2008(34)4:

417-4285血小板无法修复大损伤血小板体积小，凝聚速度慢血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不稳定血小板为凝血因子提供反应平台初步止血继发凝血6动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂7促凝机制内源性（接触因子）途径8外源性（组织因子）途径三大天然抗凝体系外源性凝血途径IXaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白接触性血栓途径XIIaXIa激活激活Xa激活IIa激活激活VIIa组织因子Alban

S.

Current

Pharmaceutical

Design.2008;14:

1152-1175组织因子途径抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S肝素9外源性凝血途径IXaVIIIaVa纤维蛋白原纤维蛋白接触性血栓途径XIIa激活XIa激活激活Xa激活IIa激活激活Xa因子与IIa因子是凝血系统的共同途径VIIaDavie

EW.

THE

JOURNAL

OF

BIOLOGICAL

CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832组织因子10抗凝血药的种类间接凝血酶和间接Xa因子抑制剂：普通肝素 与抗凝血酶结合低分子肝素，磺达肝葵钠直接凝血酶和直接Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班水蛭素、比伐卢定阿加曲班（诺保思泰）维生素K抑制剂华法林11肝素起效快，抗凝作用强需要严格监测凝血指标主要副作用：出血（约5-20%）肝素诱发血小板减少综合症（HIT）（约5-10%）监测指标激活的部分凝血活酶时间（APTT）:延长1.5~2.5倍活化凝血时间（ACT）：在体外循环中360-450’抗凝血酶（AT：A）BPC12根据APTT结果调整静脉肝素剂量的方法最初24h每4-6h测定，达到稳定水平后，每天测定13过量可用鱼精蛋白中和低分子肝素（LMWH）按体重给药一般不需要检测APTT和调整剂量 过度肥胖孕妇出血风险高肾功能不全（Ccr＜30ml/min)用量大5~7天内无需监测BPC检测血浆抗Xa因子活性(0.5-1.5U/ml)14口服抗凝剂15华法林

需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括VTE的预防、房颤血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等血浆凝血酶原时间（PT）：正常对照的1.5~2.5倍国际标准化比率（INR）：2.0~3.0达到治疗水平前，每日测定INR

；其后2周每周监测2～3次，若行长期治疗，约每4周测定INR作用能被vitk1拮抗直接凝血酶抑制剂（DTI）16不但灭活血液中游离状态的凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白结合了的凝血酶。不与血浆蛋白结合，血浆蛋白的种类、浓度不影响他的活性，抗凝效果不会因患者的不同发生变化，对凝血功能监测要求不高不会引起血小板减少是目前治疗HIT的首选药物几种抗凝剂特性比较肝素

LMWH

阿加曲班 水蛭素抑制凝血酶 间接间接直接直接分子量约

12000500509700结合速度

快慢快慢结合方式 不可逆不可逆可逆不可逆作用强度

+++＋++++剂量反应曲线 很快缓慢缓慢缓慢半衰期 受量影响110分15-30分?抑制栓中凝血酶

00+++±抗栓作用

+++++++++出血倾向

++++++++血栓与止血学200717其他抗凝药物18ecombinant

activated

protein

C

(rAPC)plasma-derived

antithrombin

concentratesrecombinant

tissue

factor

pathway

inhibitor

(rTFPI)thrombomodulinimprovement

of

laboratoryparametersshortening

of

the

duration

of

DICimprovement

in

organ

function

and

survival

rates19我们的关注DVTPTEDICCRRT围手术期VTE20DVT及PTE的抗凝治疗21DVT预防静脉血液瘀滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态高龄、既往DVT

病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康

评分⁃Ⅱ（APACHE⁃Ⅱ）>12分、手术（尤其急诊手术）、转入

ICU

前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉（尤其

股静脉）导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩

血管药物、输注血小板和血栓

预防失败强调预防！一般预防机械预防药物预防22DVT预防23对于存在高出血风险的ICU

病人，应采用机械方法预防DVT（推荐级别：1B）一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（推荐级别：1C）对于存在中度DVT

风险并除外高出血风险的ICU

病人，应采用LMWH

或UFH

预防（推荐级别：1A

）对于存在DVT

高风险的ICU

病人，宜采用LMWH预防（推荐级别：2B）在应用UFH

的过程中发生不能解释的血小板计数下降>50%时，应该考虑病人是否发生HIT。如是，应停止应用UFH。如果必

须应用抗凝的病人，可以应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班华法林是是DVT

长期抗凝治疗的主要药物，不用于ICU

病人急性期DVT的预防。ICU病人深静脉血栓形成预防指南-2009DVT预防Critically

Ill

PatientsIn

critically

ill

patients,

we

suggest

against

routine

ultrasoundscreening

for

DVT(Grade

2C)

.For

critically

ill

patients,

we

suggest

using

LMWH

orLDUHthromboprophylaxis

over

no

prophylaxis(Grade

2C)

.For

critically

ill

patients

who

are

bleeding,

or

are

at

high

risk

formajor

bleeding,

we

suggest

mechanical

thromboprophylaxis

withGCS(Grade

2C)

or

IPC(Grade

2C)

until

the

bleeding

riskdecreases,

rather

than

no

mechanical

thromboprophylaxis.Whenbleeding

risk

decreases,

we

suggest

that

pharmacologicthromboprophylaxis

be

substituted

for

mechanicalthromboprophylaxis(Grade

2C)

.24DVT抗凝治疗25抗凝治疗是最基本的治疗手段适应证：临床表现和实验室检查一旦怀疑VTE，应立即使用肝素抗凝治疗，而不能待确定诊断已确诊的静脉血栓形成禁忌证：严重出血素质、严重肝肾功能不全、恶性高血压、两周内曾行大手术尤其颅内或眼科手术、近2～3

个月曾发生脑出血及高度过敏的人起始应用UFH

或LMWH，序贯华法林3～6

个月，并须根据国际标准化比值（INR）调节华法林的剂量DVT抗凝治疗26抗凝治疗的疗程对有症状的小腿DVT，疗程6～12周左右由于术后或某些内科疾病，导致的下肢近端DVT，在危险因素去除后再继续抗凝3～6个月没有明确原因的（特发性）DVT，疗程需6

个月或更长复发性DVT，或危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后均应终身抗凝PTE的治疗流程溶栓期间勿同时抗凝。溶栓治疗结束后，监测APTT，当其低于正常值2倍，应重新开始规范抗凝治疗确诊PTE抗凝禁忌无抗凝禁忌抗凝治疗是否血流动力学不稳定液体治疗、升压溶栓禁忌考虑外科手术无溶栓禁忌溶栓治疗心脏超声显示右心功能不全下腔静脉滤器抗凝治疗安全

时，予抗凝并考虑解除滤器是否考虑27PTE的抗凝治疗28适应证：不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE

和非近端肢体

DVT，对于临床或实验室检查高度疑诊PTE

而尚无确诊者，或已经确诊DVT

但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均应立即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查禁忌证：活动性岀血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3

个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤当确诊有急性PTE

时，上述情况大多数属于相对禁忌证VTE肝素抗凝剂量29DIC的抗凝治疗30DIC2001

年国际血栓止血学会DIC

专业委员会将DIC

重新定义为：DIC

是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征Conditions

associated

withDIC31DIC32来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭对凝血的影响是从高凝开始，持续的高凝造成凝血物质耗竭，发生血液低凝被称作“消耗性凝血病”实验室指标：凝血因子减少：BPC、Fig、出凝血时间继发纤溶：FDP、D

二聚体、3P实验DIC的治疗33去除病因及诱因---最根本有效的治疗抗凝治疗---阻断病理过程补充被消耗的凝血物质：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原DIC时存在纤溶亢进的证据，但不主张进行抗纤溶的治疗，因为与大量产生的纤维蛋白血栓相比，患者的纤溶能力实际上不足脏器功能支持评估实验室指标并调整治疗方案DIC抗凝治疗34原则：早期应用，疗程足肝素仍是首选近年主张低剂量：成人6000-12000U/d，约300-600U/h，连续静滴，直至DIC完全控制常规检测APTT，维持其在正常对照1.5-2.5倍每8h复查实验室指标，评估疗效并调整治疗方案DIC

results

inmicrovascular

thrombosis,

hypoperfusion,

andsubsequent

multiple

organ

failure

and

deathWho

?Timing?弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识(2012年版)中华医学会血液学分会血栓与止血学组2011

SISET

意大利弥散性血管内凝血诊断和治疗指南意大利血瘀血栓学会(SISET,Italian

Society

for

Haemostasis

andThrombosis)2009

BCSH

弥散性血管内凝血的诊断和治疗指南英国血液学标准委员会(BCSH,British

Committee

for

Standards

in

Haematology)2009日本弥散性血管内凝血治疗专家共识2001

ISTH

科学与标准委员会通信：对弥散性血管内凝血的定义、临床与实验室标准及评分系统的意见国际血栓与止血学会(ISTH,International

Society

on

Thrombosis

and

Haemostasis)35ISTH评分3637在血栓形成为主要矛盾的DIC患者，如动脉或静脉血栓形成，末端缺血所致的暴发性紫癜或皮肤血管梗死等应使用治疗剂量肝素在血栓与出血危险共存的患者，应连续输注UFH

10U/kg.h在重症或无出血的DIC患者，推荐使用预防剂量的UFH或LMWH，以预防静脉血栓形成DIC抗凝治疗38In

patients

with

DIC

we

do

not

suggest

the

use

ofunfractionated

heparin

(UFH)

exceptforthromboembolic

prophylaxis

in

patients

at

highrisk

who

do

not

have

active

bleeding

(grade

D)In

patients

with

DIC

we

do

not

suggest

the

use

oflow-molecularweight

heparin

(LMWH)

except

forthromboembolic

prophylaxis

in

patients

at

highrisk

who

do

not

have

active

bleeding

(grade

D)39Diagnosis

and

treatment

of

disseminatedintravascular

coagulation:

Guidelines

of

the

ItalianSociety

for

Haemostasis

and

Thrombosis

(SISET)DIC抗凝治疗DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素，一般连用3～5d。适应证：DIC

期(高凝期)血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现(如器官功能衰竭)明显者消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用除外原发病因素，顽固性休克不能纠正者禁忌证：手术后或损伤创面未经良好止血者近期有严重的活动性出血蛇毒所致DIC严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者DIC抗凝治疗40DIC抗凝出血血栓形成小剂量肝素（

5-10U/kg.h）高凝41CRRT的抗凝42CRRT抗凝策略评估无出血风险有出血风险高出血风险策略 监测全身抗凝：肝素/低分子肝素局部抗凝

肝素/鱼精蛋白枸橼酸/钙剂无抗凝43全身抗凝44普通肝素CVVH:

负荷剂量1000～3000IU静注，维持剂量5～15IU/kg.h血液灌流： 负荷剂量3000～6000IU静注，维持剂量10～20IU/kg.h每4～6h

监测APTT，据此调整普通肝素用量一般将APTT

维持在正常值的2倍左右低分子肝素首次5～25IU/kg，持续静脉维持量5～10IU/kg.h，有条件检测抗X

a活性，需维持在0.25-0.35IU/ml局部抗凝45普通肝素法在滤器前持续输注普通肝素，并在滤器后以1

mg鱼精蛋白比100～130

U

普通肝素的比例持续输注鱼精蛋白中和肝素，并根据ACT

监测调整用量柠檬酸盐法一般采用柠檬酸三钠溶液，以40～60

mmol/h

滤器前输入，同时