六西格玛法在细节管理中应用091013

六西格玛法在细节管理中应用中山大学附属第一医院护理部张小燕主要内容护理事业开展规划中期评估要求〔中国、广东省〕传统的护理管理前瞻性护理质量管理六西格玛应用护理质量管理发生变化？广东省护理事业开展规划中期评估要求：调整质量管理思路建立新的质量管理运作机制建立新的质量管理模式落实前瞻性质量管理举措护理质量管理传统：发生了什么事？传统的护理管理方法：根本原因分析管理的新理念:前瞻性护理质量管理新思路：可能会发生什么事？护理管理模式：传承—改革—开展前瞻性护理质量管理的思路通过文化、制度、思维、操作等方面分析，建立和创造条件、环境终末式监控行为转变为临床一线提供指导、指引、培训等的效劳行为的管理模式标准护理行为，提高效劳的同质化前瞻性护理质量管理有效的团队协作工作模式系统性、前瞻性分析可能引起的负面效应减低到最低限度尽量减少护理失误六西格玛应用主要内容1六西格玛背景与内涵24六西格玛概念六西格玛应用临床实践六西格玛应用的成效3什么是六西格玛〔6Sigma〕?是一种通过减少过程缺陷、降低本钱、使顾客最大满意、增加利润的一套系统的企业管理模式管理模式(三层含义)以统计学为根底的质量工具基于过程的持续改善企业文化的核心什么是六西格玛〔6Sigma〕？西格玛是一个希腊字母〔δ〕，是变异系数，统计学用来描述正态数据的离散程度，传统的对变异性的测量指标是每单位中的缺陷个数，显示了缺陷可能出现的频率在质量管理领域，用来表示质量控制水平西格玛的质量水平越高就意味着产生缺陷的概率越小西格玛水平与缺陷率西格玛水平缺陷率6 0.0000033985 0.000234 0.00623 0.0672 0.311 0.6968.27%95.45%

正态分布—6控制99.73%99.994%99.99994%99.9999998%

-6

-5

-4

-3

-2

-1

X1

2

3

4

5

6

上限居中的正态分布下限在6界限内的正态分布情况下，只有２／１０８缺陷控制在3σ水平，表示产品合格率不低于99.73%控制在6σ水平，表示每生产100万个产品，不合格品不超过0.002个6

3

西格玛短期概率%长期概率%1

68.2730.232

95.4569.133

99.7393.324

99.993799.37905

99.99994399.976706

99.9999998399.999660西格玛水平的长短期概率比较上限±6

±3

µ

百万分之3.4偏移1.5西格玛的正态分布下限规范界限+1

+2

+3

+4

+5

+6

百分比30.2369.1393.3299.379099.9767099.999660缺陷ppm6977003087006681062102333.4考虑1.5倍漂移，不合格率也只有3.4ppm，接近于零缺陷水平偏移１．５仍只有３．４／１０６的缺陷率1sSomeChanceofFailure3s3s2s0.135%不良率0.135%不良率3Sigma过程ss0.001ppm不良率0.001ppm不良率s1s2s3s4s5s6s6Sigma过程目标规格上限规格下限Sigma〔Ơ〕的目标?Sigma〔Ơ〕长期过程西格玛缺陷数概率%2

30870069.133

6681093.324

621099.3795

23399.97676

3.499.9996699%的合格率--非常不错了?“非常好〞〔99％〕的质量标准意味着?在美国以下事件会继续发生：每年有17,520,000封信邮寄错误每小时有2000封信邮寄错每月喝一小时有污染的水

在美国以下事件会继续发生：过程能力应比你想象的好!

活动 缺陷@99% 缺陷@99.9997%

(3.8西格玛) (6西格玛)

邮递

每小时丢失2000

每小时丢失7

件邮件

件邮件

饮用水

每天供应15分钟的不卫生

每年供应2分钟的不卫

饮用水

生饮用水

医院

每周发生5000件

每周

2件

手术

手术事故

手术事故

航空

每天几乎多数机场发生2起

每五年一次非正常

旅行

非正常着陆

着陆在很多情况下

99%

的合格水平还不够好六西格玛管理的科学内涵管理重点是将所有的工作作为一种流程，采用量化的方法分析流程中影响质量的因素，找出最关键的因素加以改进以到达更高的客户满意度突破性理念--防护的标准改革创新的一种思想文化六西格玛管理的科学内涵六西格玛管理的科学内涵提高组织竞争力注重数据和事实追求缺陷率降低，“无缺陷〞质量市场占有率增加，投资回报率提高减少经营本钱，生产周期缩短六西格玛管理的特点以工程为驱动力突破性改进质量遵循DMAIC的改进方法强调骨干队伍的建设突破性改进工程六西格玛工程的特点D(Define)工程定义阶段M(Measure)数据收集阶段A(Analysis)

数据分析阶段DMAIC的方法和步骤包括I(Improve)工程改善阶段

全面而系统地发现、分析、解决问题C(Control)工程控制阶段两条路径供选择:1)改进控制定义D测量M分析A改进I控制C持续改进的过程过程在平均值上表现良好

-问题在于波动

定义测量识别需改进的质量或过程，确定工程所需的资源定义缺陷,建立改进目标分析在测量阶段所收集的数据，确定影响质量的变量--按重要程度排列优化解决方案，并确认该方案能够满足或超过工程质量改进目标确保过程改进完成后能继续保持下去,而不会返回到先前的状态分析改进控制持续改进的过程用六西格玛设计持续改进的过程两条路径供选择:新过程的开展-

创造六西格玛过程能力DFSS2)新过程定义测量持续改进的过程确立目标了解需求，并明确可量化指标的设计要求(CTQ)概念设计详细和优化的设计验证性能分析设计验证

六西格玛管理的核心追求质量的最高层次顾客愉悦——魅力质量路径做流程、改进流程、优化流程减少流程缺陷六西格玛——改变我们的做事方式六西格玛管理实施的现状国外得到优秀企业推崇〔西门子、花旗银行、柯达等〕美国质量管理协会〔ASQ〕宣布——六月为六西格玛月主要内容：Sixsigma论坛、Sixsigma论坛杂志、Sixsigma培训工程、Sixsigma圆桌会议、Sixsigma根底课程、Sixsigma黑带认证等摩托罗拉6sigma绩效

(过去12年)平均每年生产力提高12.3%降低品质不良本钱超过84%.消除99.7%制程不良节省制造本钱超过110亿美金实现综合收益增长平均每年17%六西格玛管理创新实施案例

宝钢太钢中航一集团TCL医疗护理风险是指存在于整个医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不平安事件医疗事故、医疗护理过失、医疗护理意外、并发症、医疗纠纷、诉讼等概念结果六西格玛法应用定义阶段：护理的风险，患者及家属的风险，医疗护理环境风险……收集阶段：护理工作量及范围，患者的病情程度、需求、就诊人数……分析阶段：收集的数据进行处理统计改善阶段：制度流程的改进与完善创新控制阶段：主动发现问题，预见性解决问题护理的风险--定义阶段患者及家属的风险--定义阶段期望值过高，主观愿望与现实差距采取过激行为，心理情绪的影响无理取闹,缺少道德与诚信病情变化多端，病人情况千差万别经济利益的影响，医疗费用过高如何加强护理风险的识别--收集阶段

充分认识护理行为的道德要求所致的风险充分认识护理行为的特殊性所致的风险充分认识护理行为侵袭性及系统因素所致的风险充分认识护理行为的局限性所致的风险充分认识护理行为具有试行性错误所致的风险充分认识病人的就医行为所致的风险

充分认识护理文件书写的风险护理风险潜在于各种细节与环节中呼吸机过滤网输中药的过滤器细节决定成败

1%的错误会带来100%的失败细节管理把一整套流程拆分为多个细节，逐次量化，在一定时间内完成假设干个细节，最终完成初定下来的所有细节，之后再不断量化和完善细节。实施六西格玛重要环节躲避护理风险的关键提高护理质量的保证细节管理是冻虾事件质量壁垒？素质壁垒？50亿分之一的氯霉素含量导致出口退货〔1000含0.2克〕包括工艺上的小差异往往显示民族素质上的大差异高危环境高危人群高危环节高危时段潜在隐患护理风险护理风险零乱无序!高危人员责任心不强情绪不稳定能力较低新医生〔实习、进修、研究生〕新〔进修、试用期、调用、实习〕病例1病例2高危病人老年病人、婴幼儿心理障碍、精神异常的病人对护理工作有偏见的病人及家属不配合治疗、护理的病人及家属十大平安目标

---管饲平安〔一〕存在问题胃管标识不清胃管插入深度太浅---体重1550，插入深度13cm未应用PH值试纸测试胃液

管道名称、置管日期、插入/外露长度十大平安目标

---喂养平安喂奶体位符合要求只对胃食道返流病人采用头高30°严防病人意外伤发生中山一院结果四家医院都有体位摆放的操作规程指引及评价标准中山一院能正确使用压疮风险评估表，并有根据病人体位使用各种防护措施患者，女，71岁，因眶上神经痛就诊。当时测患者血压150/90mmHg，被诊断为神经炎给予肌注维生素B120.5mg肌注。1周后患者在家中洗澡时，因突发脑出血昏迷。护士经详细询问患者平时血压值为80～110/50～60mmHg，这种情况在老年女性患者中本应注意高血压，但未引起警觉病例3护士应根据自己的观察判断，为医生提出正确建议护士扎实的专业理论知识和评判性思维能力的提高，具有非常重要的意义病例3提示老年患者主诉眩晕、乏力1周余，医生经常规检查诊断为颈椎病，给予颈椎牵引3天后，出现呕吐、烦躁，不能直立行走等病症典型病例4护士细致观察，提议医生给患者进行CT检查，急诊CT示：颅内多发性肿瘤，进一步检查发现为肺癌脑转移。即改变治疗方案主动提议

病例分析老年人头痛未经详细检查，未做CT及头部彩超等检查即确诊颈椎病是不恰当的护士根据病情观察，经过判断分析提出建议，防止了继续进行错误的治疗为癌症患者的救治赢得了时间高危时段

节假日、周六、日

交接班、中班、夜班

工作繁忙时或

特别空闲时

考试期间前一周

工作新换岗、换区

实习后期，毕业1一2个月高危环境

地面潮湿、不平

线路多和凌乱

标识模糊不清

物品放置无序跌到事件风险高危环节重病抢救环节特殊治疗环节过、对医嘱环节转科、转床环节一老年女性直肠镜检病人，神清，合作，检查后护士嘱病人勿动〔因当时护士带手套处理污物〕，但病人自觉不适，欲起身穿裤子，不慎坠床致骨折，住院花费6万元，家人上诉要求赔偿病例5一位老年男性病人，神清，欠合作，门诊由家人陪同做肠镜检查，检查前进行清洁灌肠。护士叫病人上床，家人在门外等候，待病人上床后，嘱病人勿动，护士去准备物品，此时病人转身不慎坠床至骨折，住院治疗，家人上诉，要求赔偿病例6药源性的风险查对管理制度有效期新药使用多名称药近似药60年代初，震惊世界的反应停事件，德国等欧洲国家应用反应停治疗孕妇妊娠反应，结果导致约8000例海豹肢畸型婴儿70年代，心得宁上市4年左右，发现它能引起严重的“眼-黏膜-皮肤〞综合征，有的患者失明，有的腹膜纤维化导致肠梗阻而死亡1966―1972年美国发现300例少女患阴道癌，经调查证实为母亲孕期曾用己烯雌酚防治先兆性流产所致世界重大不良反响事件回忆!ⅱ2006年“欣弗事件〞和“亮菌甲素〞假药案件，已让近20名患者付出生命的代价世界重大不良反响事件回忆!2001年8月德国拜尔公司生产的降胆固醇药拜斯亭〔他汀类〕被撤消。患者出现严重横纹肌溶解症，导致30余人死亡2003年6月我国SFDA下令禁止产、销售含马兜铃酸的关木通等药物制剂。因其引起肾衰、尿毒症ⅲ工艺以二甘醇假冒丙二醇健全护理风险管理机制--改善阶段

完善科学平安管理规章制度以人为本，病人第一预防为主，全员参与稳固提高，持续改进

护理工作步入制度化、标准化改善风险管理的方法a流程再造流程重建流程改进bc护理工作流程薄弱和隐患环节工作流程有欠缺简化、快捷、方便、高效皮肤风险评估病人皮肤及身体状况高危皮肤告知书高危皮肤评分表压疮评估指引压疮评估表护嘱单、护理记录压疮会诊单改善风险管理的方法注重预防，第一次就把事情做对消极处理发生护理不平安事件后积极预防发生护理不平安事件前处置行为控制行为健全护理风险管理网络--控制阶段三级质控逐级督导层层防范护理部科护士长区护士长护理部科护士长区护士长护士自我预防充分调动个人的平安意识形成强有力的自控、互控、院控系统护理风险防护网强烈风险意识，主动、细致地去躲避风险建立强大的护理风险防护网每一个护士---网线，一群/团队—网络领导/护长/管理者---网线和渔夫---预见性发现问题---及时积极整改和修正

保障医疗护理效劳平安！确保病人安心平安了吗？完善护理质量评价标准--控制阶段科学性、实用性、先进性系统性、可行性、易控性满足患者需求，表达以病人为中心注重细节质量控制环节质量不断提高整体护理质量

音乐疗法→→每天定时播放轻音乐，缓解患者紧张情绪-舒缓紧张心情，助其安然入睡。