气道管理及氧疗最终版课件

气道管理及氧疗

急诊科张凯凯气道管理一般气道管理人工气道的管理气管

气道上呼吸道下呼吸道咽喉肺泡支气管环状软骨鼻预防和解除上呼吸道梗阻预防误吸便于吸出呼吸道分泌物机械通气改善通气、纠正缺氧一般气道管理目的1、舌〔根〕后坠；2、呕吐物、痰液、血液堵塞；3、异物堵塞；4、外伤导致的结构破坏。气道（上呼吸道）梗阻的常见原因舌根后坠是引起上呼吸道梗阻的最常见原因发生上呼吸道梗阻的危险人群看听心率、血压的改变血气分析变化家属向你报告如何发现上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻处理方法

上呼吸道梗阻→低氧血症、高碳酸血症→心率血压→心跳停止

注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支持、复苏手段都是无效的。病人情况将快速恶化。手法气道——仰头抬颏法手法气道——托颌法单手EC双手EC面罩简易呼吸器口咽通气管鼻咽管建立人工气道保证气道〔上呼吸道〕通畅防止误吸注意：重在管理，重在预防一般气道——管理目标

病人很少突然恶化，而是我们突然发现病人恶化了预防的重要性、早期发现病人处于生命危险状态的重要性、早期干预的重要性人工气道管理

建立人工气道的目的保持呼吸道通畅确保给予高浓度氧气确保给予设定的潮气量以维持有效通气防止误吸,保护气道允许有效吸痰提供紧急情况下的给药途径经口气管插管

较难耐受使用较粗的管道,可提供更有效通气经鼻气管插管

较易耐受使用较细的管道,气道阻力较高有鼻腔创伤和出血的危险

途径根据是否暴露声门分为〔1〕明视〔2〕盲视院前急救常用方法—经口明视气管内插管指利用喉镜显露声门，在明视下把气管导管送入气管内，是最确切，迅速而普遍应用的气管内插管法。途径由于昏迷、无反射、心跳停止导致的无法保护呼吸道患者无法有效呼吸抢救者无法用常规途径对无反响患者进行通气患者在呼吸心跳停止后发生的呼吸暂停适应证喉水肿急性喉炎颈椎骨折严重凝血功能障碍巨大主动脉瘤

没有绝对禁忌，只有相对禁忌！禁忌证

现在使用的气管导管均由聚氯乙烯制成，且为高容量、低压套囊。导管接头充气管导气管套囊气管导管

导管内径选择成人：女性－内径7.0~8.0，距门齿21cm男性－内径7.5~8.5，距门齿23cm

经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右导管选择麻醉喉镜是用来显露喉和声门，以便明视下进行气管内插管的器械。由镜柄和喉镜片两个局部组成。麻醉喉镜气管导管喉镜管芯牙垫胶布简易呼吸器听诊器注射器石蜡油急救经口气管插管物品准备经口气管插管操作经口气管插管操作判断气管插管是否进入气道看：呼气时人工气道内有白雾监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声主气道内？双肺呼吸运动度、呼吸音是否一致主气道内的位置？——隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平经验估计：经口插管〔22+2〕cm经鼻插管〔27±2〕cm儿童12±〔年龄/2〕cm金标准：气管镜、胸片一、保证人工气道通畅二、减少或延迟“导管相关性肺炎〞的发生人工气道管理的目标人工气道梗阻的特点隐蔽性原因复杂危害严重：①潮气量↓呼吸频率↑反比呼吸②产生内源性PEEP，通气恶化③呼吸作功增加，呼吸肌疲劳④影响对病人的评估，尤其在撤机时。保证人工气道通畅人工气道梗阻的常见原因气管插管扭曲气管插管位置不佳外部受压痰痂形成保证人工气道通畅如何发现人工气道梗阻对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻压力时间、流速时间波形的特征性改变吸痰管进入不畅可以通过纤支镜、更换气管插管来明确保证人工气道通畅“导管相关性肺炎〞发病根底人工气道的建立削弱了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制〔上呼吸道加温、加湿、过滤功能、纤毛运动〕人工气道的存在使得咳嗽的能力和效率下降减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生发生根底减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生〔主要途径〕预防措施减少或延迟“导管相关性肺炎”的发生1、吸入气体的过滤、加温加湿〔37℃，湿度100％〕2、保存患者咳嗽功能，促进气道分泌物排出3、减少经气囊吸入。CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias,2003Drakulovicetal,Lancet,1999,354:1851Intheabsenceofmedicalcontraindication(s).半卧位减少或延迟“导管相关性肺炎〞的发生减少或延迟“导管相关性肺炎〞的发生声门下持续吸引气囊管理气囊压力20cmH2O-30cmH2O口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力缺乏将使VAP的风险增加4－6倍气囊管理20cmH2O<气囊压力<35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低那么气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值。减少或延迟“导管相关性肺炎〞的发生减少或延迟“导管相关性肺炎〞的发生

氧疗

缺氧与低氧血症的含义一样吗？氧疗是否一定能有效纠正各类缺氧？缺氧、低氧血症、氧疗的概述氧疗的目的、适应症氧疗的实施氧疗的目标和形式氧疗的内容提要氧疗的内容提要缺氧：氧是生命活动所必须的物质，如果组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，组织的代谢、功能、甚至形态结构都可能发常改变，这一过程称为缺氧。低氧血症：是指循环系统中的氧分压低于正常，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标。氧气疗法〔oxygentherapy简称为氧疗〕：指通过给氧，提高动脉血氧分压〔PaO2〕和动脉血氧饱和度(SaO2〕，增加动脉血氧含量〔CaO2〕，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。缺氧、低氧血症及氧疗的定义O2O2O2HbO2O2供氧过程利用氧低张性缺氧循环性缺氧组织性缺氧血液性缺氧(大气21%)缺氧的类型Hb细胞组织供氧量减少组织利用氧障碍1.低张性缺氧常见于高山病、COPD、先天性心脏病等2.血液性缺氧常见于贫血、CO中毒、高血红蛋白血症等3.循环性缺氧常见于休克、心力衰竭、栓塞等4.组织性缺氧常见于氰化物中毒、大量放射性照射等动脉血氧分压(95-100mmHg)动脉血氧饱和度(95-100%)临床表现及措施轻度低氧血症PaO2>50mmHg，SaO2>80%无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（氧流量1--2L/min)氧疗中度低氧血症30mmHg<PaO2<50mmHg,60%<SaO2<80%有发绀，呼吸困难，需氧疗重度低氧血症PaO2<30mmHg,SaO2<60%显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹征，是氧疗的绝对适应症低氧血症的分类发绀及三凹征纠正低氧血症或可疑的组织缺氧降低呼吸功缓解慢性缺氧的临床病症预防和减轻心肺负荷氧疗的目的氧疗的适应征梗阻性气道疾病急性加重哮喘COPD支气管扩张ARDS需要氧疗的其他情况氧气枕法鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧疗方法临床常用氧疗的方法将鼻导管前端插入鼻孔内约1CM，导管环固定稳妥即可〔见以下图〕。此法比较简单，患者感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。鼻导管给氧法鼻导管给氧法鼻塞是一种用塑料制成的球状物，操作时将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧(见以下图〕。此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者。鼻塞法鼻导管、鼻塞给氧法优点：使用简单方便，不影响咳痰和进食缺点：吸入氧分数不稳定，高流量时对局部黏膜有刺激鼻导管、鼻塞给氧法轻度呼吸衰竭.适用范围Ⅱ型呼吸衰竭鼻导管、鼻塞给氧法氧流量的调节范围1.1L-4L/min为最适宜的2.>4L/min,对局部黏膜刺激性大3.>7L/min病人难以耐受14不耐受BEST氧流量(单位L/min〕氧气浓度与流量的关系(单位L/min〕氧流量33%13425%45-50%换算方法：FiO2(%)≈21+4×氧流量29%2

面罩法

将面罩置于患者的口鼻部供养，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出(见以下图〕。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须由足够的氧流量，一般需要6--8L/min。适用于张口呼吸且病情较重的患者。面罩给氧法—简单面罩优点：可以提供较高流量的吸入氧分数缺点：对咳痰及进食有一定影响，部分病人依从性差。面罩给氧法—简单面罩低氧血症比较严重的Ⅰ型呼衰如：①哮喘；②肺炎③严重贫血适用范围ARDS面罩给氧法—简单面罩简单面罩氧流量的调节范围5-8L/min为最适宜的<5L/min,呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2蓄积。>8L/min,由于储藏腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加。BEST58CO2

蓄积氧浓度很少增加氧流量(单位L/min〕面罩给氧法—简单面罩567-8氧流量55-60%40%45-50%吸入氧浓度与氧流量的关系(单位L/min〕

氧气头罩法将患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度〔见以下图〕。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。

氧气枕法氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕冲入氧气，接上鼻导管即可使用〔见以下图〕。此法可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中，以枕替代氧气装置。〔1〕低浓度给氧：又称控制性氧疗，FiO2<40%。应用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如COPD等。〔2〕中等浓度给氧：FiO2为40--60%。主要用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量缺乏者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。〔3〕高浓度给氧：FiO2>60%以上。应用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如成人呼吸窘迫综合症、心肺复苏后的生命支持阶段。〔4〕高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以2--3kg/cm²的压力给予100%的氧吸入。主要用于一氧化碳中毒、气性坏疽等。

氧疗类型给氧的方法分类Ⅰ通过严格控制吸入氧浓度来提高血氧饱和度的吸氧方法对吸入气中的氧浓度没有精确控制的吸氧方法在高于一个绝对大气压的密闭环境下，利用纯氧进行治疗的方法控制性氧疗高压氧治疗非控制性氧疗非控制性氧疗鼻导管、鼻塞、鼻咽导管给氧法普通面罩给氧法：吸氧面罩包括麻醉面罩、局部重复吸收面罩、无重复吸收面罩氧帐或头罩给氧法空气稀释面罩吸氧法呼吸机给氧法控制性氧疗给氧的方法分类Ⅱ无创伤性有创伤性鼻导管（鼻前庭给氧）简单面罩气管内导管贮袋面罩：部分重复吸收面罩，无重复吸收面罩气管切开导管Veturi面罩T型管氧帐或头罩呼吸机给氧高压氧疗体外膜氧合和腔静脉