骨科植入物手术患儿手术部位感染预防的循证实践

图的标准程序，通过证据获取、现状审查、证据引入和效果评价转化为临床实践。采用便利抽样法，选取2021年3—12月于广州市妇女儿童医疗中心行骨科植入物手术的301例患儿和参与项目实施的79名医护人员为研究对象。患儿按入院时间顺序分为三组，选取3—5月的106例患儿进行基线审查，选取6—8月的110例患儿应用本研究循证方案后进行第1轮审查，选取9—12月的85例患儿作为第2轮审查。比较循证方案应用前后的患儿SSI发生率、医情况。结果应用循证方案后，骨科植入物手术患儿SSI发生率由基线审查的8.49%下降至第2轮审查的0,差异有统计学意义(P<0.05);医护人员在骨科植入物手术患儿SSI相关知识得分由(75.91±11.19)分上升至(96.42±7.13)分，差异有统计学意义(P<0.01);证据应用前后审查标准执行情况异均有统计学意义(P均<0.05)。结论该循证实践项目的开展可规范医护人员【关键词】骨科学；植入物；手术患儿；手术部位手术部位感染(surgicalsiteinfection,SSI)是指无植入物手术术后30d内、有植入物手术术后90d内，手术切口处或邻近部位出现与手术有关的感染，可分为表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官(或腔隙)感染[1]。SSI是外科患者术后最主要的并发症之一[2]。骨科植入物手术适用于各类骨加了患者切口感染的风险[3]。有研究显示，有内固定植入物患者的SSI发生率为12.1%,几乎是无内固定植入物患者感染率(6.8%)的2倍[4]。儿童各免疫能力较成人低下，发生SSI的风险更高[2]。SSI不但会增加住院时间、手术次数及医疗费用，严重者还会影响肢体功能，增加致残率与病死率[5-6]。术期诊疗过程中严格执行预防SSI的工作[2]。国内外研究阐述了引起SSI的高危因素和采取预防措施的重要性及必要性[1],但是关于骨科植入物手术患工作中，促进医护人员基于循证解决临床问题，降低骨科植入物手术患儿SSI(一)研究对象：采用便利抽样法，选取2021年3—12月于广州市妇女儿复术、置入内固定装置手术；③I类闭合切口手术(无菌切口，皮肤完整无感染灶);④全身麻醉。(2)患儿排除标准：①需进行分期手术者；②其他部位感染者；③治疗期间转院、放弃治疗或者出现其他严重并发症者。(3)样本量估算。采用两组发生率的比较样本量估算公式N=(Ua+Uβ)(1+1/2k)P(1-P)/(P1-P2)2,计算得出最小样本量为80。本研究最终纳入患儿301例，按入院时间顺序分为三组，选取3—5月的106例患儿进行基线审查，选取6—8月的110例患儿应用本研究循证方案后进行第1轮审查，选取9—12月的85例患儿进行第2轮审查，三组患儿的一般资料比较见表1。(4)参与项目实施的医护人人员包括手术室护士55名、骨科病区护士6名、麻醉医生9名、骨科医生9名。中心伦理委员会审核批准(批准号：穗妇儿科伦批字[2020]第30301号)。(二)方法：本循证实践研究采用基于循证的持续质量改进作为实施过程的理论框架[7],通过证据获取、现状审查、证据引入和效果评价4个阶段将证据转化为临床实践。1.证据获取：(1)确定问题。采用PIPOST确立循证问题[7],其中目标人群(population,P)为接受脊柱手术、髋部及其他闭合性骨折的修复术、置入内固定装置(螺钉、钉、板、针)的儿童骨科手术患者；干预措施(intervention,I)为患者皮肤准备、麻醉医生、骨科医生；结局(outcome,0)包括SSI预防流程的建立、SSI的发生率、医护人员对SSI预防的认知和依从性；证据临床转化场所(setting,S)为手术室及骨科病区；证据类型(typeofevidenceS”证据模型自上而下进行文献检索[7],检索的数据库为UpToDate、美国医HRQ)、加拿大安大略护理学会网站(RegisteredNurses'AssociationofOntario,RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(UKNationalInstituteorHealthandCareExcellence,NICE)、苏格兰校际指南网(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)、国际指南网(GuidelinesInternationalNetwork,GIN)、围手术注册护士协会指南库(theAssociationofperioperativeRegisteredNurses,AORN)里格斯研究所(JoannaBrigg染”,英文检索词为“child/children/pediatric”"orthopaedics/spinesurgery/bonesurgery""implants/internalfixation""infection/surgica的文献。检索时限为建库至2021年1月。共检索文献229篇，排除重复文献106篇，阅读标题与摘要排除文献103篇，阅读全文后排除文献6篇，最终共纳入14篇文献，分别为临床决策2篇[1,3],均来源于UpToDate;指南5篇，1篇[8]来源于NICE,2篇[9-10]来源于GIN,1篇[11]来源于AORN,1篇[12]来源于PubMed;系统评价4篇[13-16],均来源于PubMed;最佳实践手册1篇[17],来源于PubMed;专家共识2篇，1篇[18]来源于医脉通，1篇[19]来源于人民卫生出版社。文献筛选流程见图1。(3)证据评价。文献质量评价由2名研究者严格按照评价标准独立评价，其均为研究生，如有争议，由第3名研究者裁决，决定文献的纳入或排除。指南采用英国临床指南研究与评价系统Ⅱ(AppraisalofGuidelinesEvaluationⅡ,AGREEⅡ)进行评价；系统评价、专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准进行评价[7];最佳实践手册、证据总结追权威文献优先。(4)制订指标。成立证据应用前评价小组，组织召开会议。小组由1名骨科主任、1名麻醉科主任、1名外科部护士长、1名手术室护士长、15名手术室护士、6名骨科病区护士、5名麻醉医生、9名骨科医生组成，均为本科及以上学历，具备5年以上儿童骨科手术相关工作经验。由评价小组根据JBI的FAME模式从可行性、适宜性、临床意义和有效性4个方面对30条证价[7]。使用JBI证据级别2010版标记证据级别。最终纳入28条证据，并转化为34条审查指标。见表2。性别(例)(岁，x±s)手术类型(例)四肢骨折闭合四肢骨折切开脊柱侧弯矫髋关节脱x²/F值 1.患儿术前应该接受预防SSI的健康宣教2.术前沐溶或淋浴是良好的临床实践，使用普通肥皂或抗菌皂可预Ⅱ2.患儿术前一晚使用普通肥皂或抗菌皂沐浴，不方问卷调查法防SSI*-23.术前应使用鼻拭子检查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌t.Ⅱ3.入院时，骨科医生开具鼻拭子检查单，病房护士查看病历法4.已知鼻腔内携带金黄色葡萄球菌患者行骨科手术时，建议在围术Ⅱ4.已知鼻腔内携带金黄色葡萄球菌患儿在手术前查看病历法期鼻内使用2%莫匹罗星软膏联用或不联用葡萄糖酸氯己定消鼻5.择期手术前，病灶远处有活动性感染症状的患者应在术前完成感Ⅱ5.病灶远处有活动性感染症状的择期手术患儿在查看病历法染治疗，尤其是预期需植入假体材料的患者；需应根据患月且体情况权衡手术时机和远处部位感染7.1类无菌切口的内植物手术应选择一代或前预防性抗生素，术前30~60min开始静脉滴3h,术中追加一剂抗菌药物可降低感染风险”;如肢体手术使用9.手术室空气处理：两台手术间做完清洁后应净化空气2开包手术器械进行遮蔽，严禁无菌器械开包后在手术间内整理17.切皮前30min使用抗生素8.手术时间超过3h根据药物的半衰期追加一剂抗19.肢体手术使用止血带前至少10min使用完抗现场查看法ⅢⅢ12.2台手术间做完清洁后应净化空气20m13.手术间每天手术开始前用清洁湿布擦拭清除器视频观察法11.手术接台处理：每台手术结束后应对地面、手术灯、器具、设备等Ⅱ14.每台手术结束后应对地面、手术灯、器具、设备视频观察法进行清洁；如前台手术疑为污染手术，清洁后还需净化空气至少等进行清洁；如前台手术疑为污染手术，清洁后20min还需净化空气至少20min12.医护人员口罩帽子：手术间内所有人员均必须严格佩戴口罩和Ⅱ15.手术间内所有人员均必须严格佩戴口罩和手术现场观察法手术帽。口、鼻和头发均不得外露1.-w]帽。口、鼻和头发均不得外露13.手术团队的所有成员都必须严格执行手卫生操作，戴无菌手套116.手术团队成员都必须严格执行手卫生，包括规现场观察法之前，需要用合适的抗菌肥皂和流动水进行刷洗或者使用合适范化的外科手消毒的含乙醇的速干消毒剂进行外科手准备*i14.推荐含乙醇和葡萄糖酸氯已定的消毒液用于手术部位皮肤准1117.患儿手术部位皮肤消毒选用葡萄糖酸氯已定消查看病历法15.推荐使用一次性无菌无纺布铺巾和手术衣，大型设备(例如显微Ⅱ18.所有植入物手术铺巾和手术衣均使用一次性无查看病历法镜、机械臂、C形臂透视检查仪)应尽可能靠近使用时间时再带上菌无纺布保护套"i19.大型设备(例如显微镜、机械臂、C形臂透视检现场观察法16.C形臂透视检查仪上部应视为已污染²]Ⅱ20.默认C形臂透视检查仪上部为污染区，穿戴无现场观察法菌衣和戴无菌手套者不能触碰17.当手套穿孔风险较高且污染后果严重时，对骨组织、关节等硬Ⅱ21.所有参加骨科植入物手术的上台医生、器械护现场观察法而尖锐的组织进行操作时，建议带双层手套；处理重型、粗糙或锋土均带双层手套利的仪器后、在处理骨头的粗糙边缘后和在处理植入物之前更换22.医护人员在处理重型、粗糙或锋利的仪器后，在现场观察法手套处理骨头的粗糙边缘后和在处理植入物之前更18.严格控制手术室门开关和医护人员流动：尽可能减少手术室门Ⅱ23.手术开始前应准备充足的手术用品，无菌物品现场观察法打开次数和手术室人员流动；手术开始前应准备充足的手术用开包后，限制手术室人员流动品，以减少医护人员进出手术室的频次；张贴告示牌，通知工作24.在手术间门口张贴告示牌，非手术相关人员禁现场观察法人员房间内有无菌区域；在有遮盖的无菌区域限制手术室或手止入内19.减少术中X线透视或拍片：减少C形臂X线机进出手术室和手Ⅱ25.手术间放置移动式屏蔽铅板，术中医护人员穿现场观察法术室人员在术中透视或拍片过程中进出手术室的次数，或手术戴铅衣、铅围裙，确保手术相关人员在透视时不室人员术中使用能减少辐射暴露的屏蔽设备(如铅衣/围裙/移动离铅板)以避免在无菌区域移动[2.m]20.维持患儿正常体温，在手术室和手术中使用保温设备维持患儿Ⅱ26.所有患儿在手术过程中均进行体温监测，根据正常体温以降低SSf¹,3,8-12]体温监测情况进行体温管理Ⅱ27.麻醉医生做好术中液体管理，维持充足的循环查看病历法28.所有外来手术器械及植入物应由消毒供应中心2016规范进行清洗、消毒、灭菌与监测[1°接收，并遵照WS310-2016规范进行清洗、消毒、23.外来手术器械和植入物在规定时间内送至消毒供应中心：择期Ⅲ29.外来手术器械和植入物在手术前一日15:00前手术最晚应于手术前一日15:00前将器械送达；急诊手术应及时送至消毒供应中心送达[w]均需有追踪记录[-4,w]量追踪与记录25.手术室和消毒供应中心(包括社会化消毒供应服务机构)应建立Ⅲ31.手术室和消毒供应中心设立专人外来手术器械及植入物专岗负责制的管理制度，人员相对固定[w]外来手术器械及植入物26.新型外来手术器械和植入物使用前应组织相关人员培训，w]Ⅲ32.新型外来手术器械和植入物使用前组织相关人查看记录法员培训27.建议加强对医护人员的教育，充分掌握SSI预防的相关知识1,W]N33.医护人员每季度进行一次SSI预防相关知28.医疗机构和医务人员应当针对危险因素加强外科SSI的预防与IV34.手术室建立SSI预防与控制制度查看记录法2.现状审查：(1)构建团队。本循证团队是由儿童骨科、麻醉科、手术室组建的多学科合作团队，其中外科部护士长1名(硕士研究生，主任护师),负责本次项目的协调及统筹规划；手术室护士长1名(本科，副主任护师),负责项目开展及质量把控；麻醉科及骨科主任2名(均为博士研究生，主任医师),骨科护士长1名(硕士研究生，主管护师),麻醉科及骨科医生6名(博士研究生4名、硕士研究生2名；主治医师4名、副主任医师2名),负责本次项目的具体开展、科室协调、证据解读；循证护理学专家1名(博士研究生，教授),负责文献评价质量把关及循证方法学指导；循证骨干护士3名(硕士研究生2名，本科1名，均为护师),护理在读硕士研究生1名，负责文献筛查、证据提取、审查指标数据收集及分析等。(2)收集资料。根3.证据引入：(1)基线审查。2021年3—5月对骨科、手术室及麻醉科的79名医护人员和106例符合纳入标准的手术患儿进行基线审查。由骨科手术组专计算每条标准的执行情况。(2)分析障碍因素。根据基线审查结果，组织多学科团队讨论并依据i-PARIHS框架从变革、接受者、组织环境等内容要素方面结干预策略[20]。经团队讨论确定存在的障碍因素包括以下几方面。①科室缺乏SSI的相关培训与考核。(3)采取变革行动。①建立术前访视结合健康宣教制性抗生素使用流程，证据7提出术前30～60min使用预防性抗生素是预防SSI做好病房与手术室的药物交接；制订《手术患者交接单警提醒，与电子病历工程师沟通，患儿手术时长>3h需二次使用抗生素时，在境监管不到位，制订现场监控督查表，巡回护士质控定期督查；制订预防SSI识牌悬挂门口，提示无关人员避免进入手术室；增加购买10套铅衣，透视时医灭菌监测和质量追踪与记录；建立手术室护士教学组追踪培训实施及效果评价。(4)证据应用后再审查。于项目实施3、6个月后分别纳入110例和85例骨科植入物手术患儿以及79名医护人员进行证据4.效果评价：(1)实践者层面。医护人员对SSI的相关认知水佳证据和专家组意见自行编制形成医护人员预防骨科植入物手术患儿手术部位感染的认知调查问卷，由审查小组的6名专家对该问效度指数为0.89。针对医护人员对SSI的认知水平进行调查分析。每道题答对计5分，答错不计分，满分为100分，得分越高说明医护人员对SSI的认知程度越高。(2)患儿层面。患儿行骨科植入物手术后SSI发生率：患儿行骨科植入百分率(%)进行描述，组间比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。识培训后，医护人员对骨科植入物手术患儿SSI相关知识的得分为(96.42±7.13)分，与培训前的(75.91±11.19)分比较，差异有统计学意义(t=14.348,2.骨科植入物手术患儿SSI发生率比较：见表3。通过循证实践，患儿SSI发生率由基线审查的8.49%下降至0,差异有统计学意义(P<0.05)。3.证据应用前后审查标准执行情况比较：见表4。表3骨科植入物手术患儿手术部位感染发生情况比较时间发生率(%)9300基线审查(n=106)第1轮审查(n=110)第2轮审查(n=85)执行(例)未执行(例)执行率(%)执行(例)未执行(例)执行率(%)执行(例)未执行(例)执行率(%)指标1指标11指标21指标31预防骨科植入物手术患儿SSI的循证实践具有科学性与可行性。本研究在检索证据时进行了严格的文献筛选和文献质量评价，确保了证据的可靠性和有效性。证据汇总以后进行了严格的证据质量评价，由管理者和临床实践者共同结合证据等多个环节和多个科室的人员，研究显示任何一个环节的不到位都会增加SSI的风险[21-22]。本研究将骨科主任、麻醉科主任、手术室护士长及病区护士降低SSI的发生有良好作用[23-25]。项目实施前，医护人员SSI相关知识得分为(75.91±11.19)分，说明其相关知识水平有待提高。项目实施后，通过覆理论考核结合操作考核达到培训效果，医护人员知识得分提高至(96.42±7.13)分。基线审查结果显示，指标1“术前访视时护植”、指标21“手术人员带双层手套”等的执行率均为0,主要与医护人员对证据知识缺乏认识和认同有关；通过对证据的学习与培训，了100%。在植入物管理、手卫生等多个环节流程不规范，因而制订对策完善各项规章制度，形成规范的操作流程，加强医护[25],而既往的临床工作容易忽视某些细节，导致SSI风险增加。本研究通过结合，帮助临床医护人员更新专业知识，按照最新的证据改进预防和控制SSI降低了骨科植入物手术患儿SSI的发生率，提高了医护人员的循证实践能力[1]AndersonDJ,SextonDJ.Overviewofcontrol023-03-01]./contents/oveeasures-for-prevention-of-surgical-sitein[2]张晶洁，李爽爽，唐绪容，等.儿童手术源性感染相关因素的临床研究[J].重庆医学，2018,47(2):173-176,179.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2018.02.009.ZhangJJ,LiSS,TangXR,etal.Concorrelativefactorsofsurgerycausedinfectionsinpedi[3]BaddourLM.Preventionofprostheticjointandothertypesofoher-types-of-orthopedic-hardware-infe分析[J].中国骨伤，2019,32(10):879-881.DOI:10.3969/j.issn.1003-0034.2019.10.001.RuanDK,LiHF,ShiL.Analysisofearlynalsurgery[J].ChinJOrthopTraumatol,2019,32(10):879-881.46.DOI:10.11816/cn.ni.2015-152479.YangN,MaXX,YanyWX,etinicalcharacteristicsofpostoperativenosocomientsundergoingorthopedagement[J].ChinJNosocomiol,2015,25(23):5444-5446.[6]YakovchenkoV,BoltonRiderperceptionsandexperiencesofimplemen志，2017,32(21):1991-1994.DOI:10.16821/ki.hsjx.2017.21.025.ventionandtreatment(NICEg[Z].Gen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