糖尿病周围神经病变诊疗策略

糖尿病周围神经病变诊疗策略航空总医院神经内科邢岩精选ppt2内容

Content危害及流行病学定义、临床表现及分类病因、发病机制及病理学诊断处理精选ppt

糖尿病周围神经病变的三大危害

神经痛心源性猝死糖尿病足截肢精选ppt使人抓狂的神经痛以神经痛为主要病症者，可影响情绪和睡眠，给患者的工作、日常生活带来困扰。美国有劳动能力者每年因受病症困扰减少的劳动收入可达30.65亿美元[1]。JOccupEnvironMed.2007Jun;49(6):672-9烧灼样痛刀割样痛糖尿病周围神经病变的危害精选ppt糖尿病周围神经病变的危害心源性猝死率可达19%[2]。心脏自主神经病变无痛性心肌缺血无痛性心肌梗死猝死RinshoShinkeigaku.2006Nov;46(11):871-3.精选ppt糖尿病周围神经病变的危害继发糖尿病足一个星期的图钉！竟不知疼痛！精选ppt糖尿病周围神经病变的危害最终可致截肢截肢每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是DM糖尿病足病的截肢率是非DM患者的15倍1.DiabetesMetab1997;23:519-523.2.IDF.DiabetesAtlas.精选ppt对那些高危糖尿病神经病变患者，运用适宜的干预方法可以使溃疡的发生率降低60

%，使截肢的发生率降低85

%[3]

。

CanJDiabetesCare,2002,24(Suppl2):67-75精选ppt对那些高危糖尿病神经病变患者，运用适宜的干预方法可以使溃疡的发生率降低60

%，使截肢的发生率降低85

%[4]

。CanJDiabetesCare,2002,24(Suppl2):67-75精选ppt10中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的DM患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无病症。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学

EpidemiologyofDPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回忆性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期精选ppt

糖尿病周围神经病的防治

任重而道远精选ppt

如何早期识别并防治糖尿病周围神经病？精选ppt13定义

DefinitionofDPN糖尿病周围神经病变 (DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的病症和(或)体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN〞精选ppt14糖尿病周围神经病的常见临床表现

1.感觉障碍2.运动障碍3.自主神经受累正常人 神经病变患者精选ppt15糖尿病周围神经病的常见临床表现

1.临床早期病症主要以感觉障碍为主，临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢病症较上肢多见蚁走感麻木感烧灼样痛刀割样痛精选ppt16糖尿病周围神经病的常见临床表现

2.当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。精选ppt17糖尿病周围神经病的常见临床表现

3.自主神经受累心血管自主神经病症：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经病症：上腹不适、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘/胆石症、胆囊炎等。泌尿生殖系统自主神经病症：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经病症：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足枯燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤〞而继发感染。对低血糖反响不能正常感知等。精选ppt18糖尿病周围神经病的常见临床表现

4.其它表现①颅神经损害:以动眼神经麻痹最为多见可单发、也可双侧受累,其次为滑车、外展、面神经麻痹,可表现为多组脑神经受损;②嵌压性神经病:

常见挤压部位易患性增加,可出现多处压迫性麻痹,如腕管综合征(压迫正中神经)、肘管综合征(压迫尺神经)、跖管综合征(压迫胫神经)。精选ppt19糖尿病周围神经病的常见临床表现

5.实际临床上有一大局部病人没有上述临床病症或体征，但通过神经电生理检查可发现周围神经已经发生或轻或重的病变，这局部病人归为亚临床型糖尿病周围神经病。精选ppt20早期发现早期诊治DPN可显著改善预后

大量临床研究发现，慢性糖尿病周围神经病变常常是一个隐匿、渐进的过程其病理的严重性与病症的出现及其严重性往往不一致，其功能发生改变之前大局部组织结构已发生病理改变而组织结构一旦发生病理改变往往是不可逆的。精选ppt21糖尿病周围神经病变的分类

ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy远端对称性多发性神经病变(DSPN)是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列病症自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。精选ppt22DSPN是糖尿病周围神经病变中最常见类型特点发病率高：是糖尿病周围神经病变中最常见的类型，在DPN中占95%1危害大：250%的糖尿病患者都可能受累，是发生足溃疡和截肢的最强危险因素隐匿性高：3高达50%的患者无自觉病症重视程度有待提高：相对于神经科，筛查在内分泌科尚未全面普及筛查率低：局部内分泌科医生不熟悉标准的筛查方法；筛查方法复杂，医生难以开展筛查1.2021年ISDN会议上SolomonTesfaye教授发言2.SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2021;332285-22933.DiabetesCare,28(4),2005.4精选ppt糖尿病神经病变急性感觉性慢性感觉运动性颅神经躯干肢体近段肌萎缩与慢性炎性脱髓鞘神经病变共存DPN的定义与分类：

2005ADA指南主要根据发病部位分类AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962心血管神经病变胃肠道神经病变等自主神经病变全身对称性多发性神经病变局灶或多灶性神经病变精选ppt局灶性或多发局灶性神经病变〔主要由神经缺血缺氧引起〕糖尿病多发性神经病变(DPN)卡压性如正中神经，尺神经，腓神经远端对称性多发性神经病变(DSPN)

(典型DPN)多发病灶

“多发性神经炎〞神经根病变腰骶,胸和颈单神经病变非典型DPNs自主神经DPN的定义与分类

2021ADA指南主要根据发病机制分类SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2021;332285-2293AndrewJ.M.etal.DiabetesCare.2005;28(4):956-962〔主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起〕精选ppt25急性感觉性神经病变少见因血糖急剧波动而致，如DKA胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素性神经病变主观病症严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现精选ppt26糖尿病周围神经病变的病因和发病机制

PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全说明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子〔NGF〕缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关精选ppt27糖尿病周围神经病变的病理改变

PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy

节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维精选ppt28病理生理改变结构改变功能异常神经末梢轴突消失局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离

传导速率↓感觉阈值↑轴突转运↓感觉减退、感觉异常疼痛血管神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集

血流运动期间血流不能增加神经内膜氧张力↓精选ppt29糖尿病周围神经病的诊断

1.糖尿病病史2.周围神经病的病症和体征4.神经电生理检测结果5.角膜共聚焦显微镜6.皮肤神经活检精选ppt30糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史糖尿病类型及病程糖尿病家族史吸烟史饮酒史既往病史等等精选ppt31糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病症及体征远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢主要病症为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。病症夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能根本完好。局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。精选ppt32糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病症及体征非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后到达平台期。精选ppt33糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病症及体征自主神经病变：心血管自主神经病症：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经病症：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经病症：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经病症：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足枯燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤〞而继发感染。对低血糖反响不能正常感知等。精选ppt34针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉〔使用128Hz音叉〕、10-g单丝压力觉以及踝反射、神经电生理检查、角膜共聚焦显微镜、脊神经根MRI、活检。每年必须至少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率。摘自：

StandardsofMedicalCareinDiabetes—2007AmericanDiabetesAssociationDIABETESCARE,VOLUME30,SUPPLEMENT1,JANUARY2007常用的辅助检查方法精选ppt35糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查筛查方法痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反响温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10g单丝)进行检测。10g单丝压力觉温度觉精选ppt36检查前的本卷须知房间温度控制在30℃左右，安静且放松检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查时请避开胼胝或溃疡处请尽量使患者说出其最真实的感觉10g单纤维丝检查精选ppt37结果评判一保护性感觉正常 每个部位能正确感知3次中的2次以上者保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失10g单纤维丝检查精选ppt38结果评判二保护性感觉正常 10次检查中患者能感到8次以上保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到1-7次保护性感觉缺失 10次检查中患者感到0次附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用10点检查的根底上10g单纤维丝检查精选ppt39糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查筛查方法振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾反面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上答复错误判为振动觉缺失，3次中2次以上答复正确那么判为振动觉存在。128Hz音叉振动觉精选ppt40糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查筛查方法踝反射：周围神经损害可出现下肢踝反射的减低或引不出。精选ppt41糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经电生理检查：适用于经上述检查后高度疑心DPN但尚未确诊的患者神经传导功能检查(NCV)：检查有髓大纤维的传导可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，假设神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，那么检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。NCV精选ppt42糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经电生理检查皮肤交感神经反响〔SSR〕检查：自主神经小纤维

精选ppt43糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经电生理检查QST定量感觉检查：无髓及有髓的感觉小纤维

QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓

的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能。精选ppt44糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查神经电生理检查VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT>25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标精选ppt45糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查其他诊断和评估方法神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的病症问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层〔2－3mm〕扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。精选ppt糖尿病周围神经病变自查表糖尿病患者神经病变初筛表糖尿病周围神经病变筛查表精选ppt47糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查其他诊断和评估方法脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层〔2－3mm〕扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。精选ppt48糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查其他诊断和评估方法角膜共聚焦显微镜检查方法：角膜神经形态结构评价是一种有效的非侵入性评价DPN方法，角膜神经纤维长度与其他DPN检测方法和已确定的DPN高危因素有很强的相关性。ClinExpOptom.2021May;95(3):348-54精选pptDiabetesCare.2021August;33(8):1792–1797糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查其他诊断和评估方法角膜共聚焦显微镜检查方法：ImagesofcornealnervesinBowmanlayer,showingabundantnervefibersandadequatebranchinginacontrolsubject(A)withatypicalimagefromadiabeticpatientwithmild(B),moderate(C),andsevere(D)neuropathyshowingaprogressivelossofnervefibers.角膜共聚焦显微镜可以早期识别DPN，还可以判断严重程度精选ppt50糖尿病周围神经病变的诊断

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查3.其它检查和评估方法形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。精选ppt51糖尿病周围神经病变的诊断标准

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床病症和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常那么诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变〔如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等〕精选ppt52诊断排除性诊断VitB12缺乏症甲减酒精中毒尿毒症慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变〔CIDP〕局部因素：肿瘤压迫、炎症精选ppt53糖尿病周围神经病变的预防

ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查精选ppt54糖尿病周围神经病变的治疗

TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等精选ppt55糖尿病周围神经病变的治疗

TherapyofDiabeticPerip