慢性荨麻疹临床规范化诊治课件

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荨麻疹发病中肥大细胞起中心环节病因学研究和治疗肥大细胞被活化肥大细胞活化后事件荨麻疹发生、发展、治疗反应和转归（钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2006:9）临床关注的规范化问题病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些“现象”;-合并用药的选择

-维持治疗的必要性与价值

-难治性荨麻疹的分析与处理

-免疫调节剂的使用

-……寻找病因（诱因）主要依靠病史采集

Obtainathoroughhistory病程（timeofonsetofdisease）;风团频率和持续时间（frequencyanddurationofwheals）;昼夜变化（diurnalvariation）;风团形状、大小和分布（shape,sizeanddistributionofwheals）;相关性血管性水肿（associatedangioedema）;自觉症状（associatedsubjectivesymptomsoflesion,e.g.itch,pain）;遗传过敏史（familyhistoryregardingurticaria,atopy）;

既往或目前过敏原、感染、内脏疾病或其他原因（previousorcurrentallergies,infections,internaldiseases,orotherpossiblecauses）;物理和锻炼诱发（inductionbyphysicalagentsorexercise;）药物（useofdrugs[nonsteroidalanti-inflammatorydrugs)食物（food）;吸烟（smokinghabits）;工种（typeofwork）;

嗜好（hobbies）;与周末、休假、旅游关系（occurrenceinrelationtoweekends,holidaysandforeigntravel）;

外科植入物（surgicalimplantations;）昆虫叮咬反应（reactionstoinsectstings）;与月经周期关系（relationshiptothemenstrualcycle）;应急（stress）;治疗反应（responsetotherapy）;生活质量评估（qualityofliferelatedtourticaria）；；病因学（etiology）

AllergyAsthmaProc29:439–446,2008;急性慢性食物特发性昆虫叮咬自身免疫病毒感染物理性接触性冷球蛋白输血反应荨麻疹血管炎药物反应感染Mastcelldegranulation慢性荨麻疹阈值发病学说VasculardilatationandplasmaextravasationAntigens,anti-IgE,anti-FceRI,neuropeptides,Complements(C5a,C1-INH,kinins),etcarachidonoids,excercise,acetylcholin(?),cytokines,etcAutonomicnervoussystem,hormone,fatigue,stress,inflammation,etc相关辅助因素间接刺激肥大细胞因素直接刺激并活化肥大细胞因素(physicalstimuli)Threshold肥大细胞的释放的条件肥大细胞释放的条件慢性荨麻疹的患者肥大细胞是脆弱的（fragileandmoresensitive)；慢性荨麻疹的患者阈值（threshold）是降低；外源性刺激对无荨麻疹患者可以耐受但对荨麻疹患者不能耐受；这可解释物理性荨麻疹和锻炼诱发的荨麻疹的发生Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10关于过敏原在慢性荨麻疹中的价值符合过敏原引发荨麻疹的特征：多可以找到明确的病因（药物、食物等）通常有系统表现速发性表现形式多呈急性经过钟华，郝飞。中华皮肤科杂志，2007；40(10):652-54Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10辅助检查慢性荨麻疹

1.结合病史可以做相应的冷热等物理试验；

2.对抗组胺药不敏感患者：

WBC、ESR、甲状腺抗体、甲功

C4测定（血管性水肿、荨麻疹性血管炎）有条件开展ASST、嗜碱性粒细胞释放试验有溃疡病史或症状查幽门螺杆菌

Rook‘stextbookofdermatology8thedition，p974小结一病史采集是寻找慢性荨麻疹病因或诱因的重要基础；开展各种检查的价值是有限的；用经典的I型变态反应解释慢性荨麻疹发病机制是很困难的，无明确的变应原引起的荨麻疹更符合慢性荨麻疹；对变应原结果的解释需规范，盲目开展脱敏治疗更是不合理的；发作性荨麻疹可能与药物或食品添加剂有关，非经典I型变态反应介导病因学处理的价值

（立足于提升肥大细胞阈值，减少刺激）避免可诱导的因素如物理因素很重要；减少一些不良刺激如感染、药物、食品添加剂等可能有益；治疗抵抗患者对心理、工作紧张等调节也是需要的；盲目限制饮食、开展脱敏治疗显然无多少价值

慢性荨麻疹患者DLQI得分与其他因素相关性症状感受日常活动休息娱乐工作学习人际关系治疗总分性别0.0620.146**-0.029-0.0440.0380.0680.054年龄0.209**0.0560.057-0.0870.134**0.0490.098*婚姻0.173**0.0660.023-0.0770.207**0.0410.100*体重-0.035-0.123*-0.059-0.112*0.005-0.068-0.079职业-0.0950.010-0.046-0.051-0.052-0.013-0.051学历-0.132**-0.081-0.0550.030-0.140**-0.103*-0.104*精神状态0.107*0.0840.0690.0700.161**0.112*0.124*初发年龄0.125*-0.0120.008-0.102*0.0530.0180.025病程(月)0.129**0.114*0.0900.0380.121*0.0480.119*风团持续时间0.0860.0680.0560.0350.0560.0440.074睡眠情况0.0860.0390.0520.0670.0570.0340.070水肿0.0270.0940.0760.0050.103*0.163**0.096*疾病程度10.333**0.267**0.286**0.340**0.203**0.200**0.339**疾病程度20.510**0.465**0.480**0.541**0.392**0.438**0.585**注：表中数值为Spearman等级相关系数。r≦0.3弱相关，0.3～0.7中度相关，≧0.7强相关。*<0.05,**<0.01。疾病程度1:医生对患者疾病活动程度评价。疾病程度2：患者对疾病活动程度评价。罗婕，等。西南医院资料临床关注的规范化问题病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些“现象”;-合并用药的选择

-维持治疗的必要性与价值

-难治性荨麻疹的分析与处理

-免疫调节剂的使用

-……重视临床工作中对慢性荨麻疹准确分型正确的分型也是病因与诱因的分析过程；不同的临床类型对治疗反应与预后是不一样的；有些临床类型可能混淆或忽视：

急性荨麻疹与慢性荨麻疹的早期阶段急性荨麻疹与发作性荨麻疹人工荨麻疹与压力性荨麻疹胆碱能性荨麻疹与运动诱导的荨麻疹全国多中心荨麻疹流行病学调查ChinaAllerg，2013，tobepublished我国慢性荨麻疹临床类型组成

(n=2710)

DetaileddistributionofsbutypesofchronicurtucariaTypeMaleFemaleTotalChronicspontaneousurticaria732(39.7)1113(60.3)1845(68.0)Physicalurticaria330(41.6)464(58.4)794(29.3)Delayedpressureurticaria4(28.6)10(71.4)14(0.5)Coldcontacturticaria31(34.1)60(65.9)91(3.4)Heatcontacturticaria25(49.0)26(51.0)51(1.9)Solarurticaria3(50.0)3(50.0)6(0.2)Dermographicurticaria267(42.2)365(57.8)632(23.4)Othertypesurticaria58(81.7)13(18.3)71(2.6)Aquagenicurticaria1(50.0)1(50.0)2(0.1)Cholinergicurticaria54(84.4)10(15.6)64(2.4)Contacturticaria3(75.0)1(25.0)4(0.1)Exerciseinducedurticaria0(0.0)1(100.0)1(0.0)Allerg，2013，tobepublished我国慢性荨麻疹临床类型组成

(n=2710)Allerg，2013，tobepublished分型中的几个问题是否病程只有超过6周才可以诊断慢性？物理性荨麻疹的物理因素诱发标准（划痕、压力、温度等规范）？一些类型荨麻疹合并存在？发作性荨麻疹是否独立分型？自身免疫性荨麻疹的临床名称使用？急性和慢性荨麻疹的早期区别急性慢性早期阶段起病急，进展快起病缓，进展慢容易找到原因或诱因常难以明确原因风团、红斑均明显，数目多，有明显的融合趋势，对称皮疹散在，风团为主，融合有时不明显，容易消退，不对称常合并血管性水肿和系统症状合并血管性水肿和系统症状少见有自限性无明显自限性，或反复发作单一抗组胺药物难以奏效单一抗组胺药物常可获得疗效自身免疫性荨麻疹临床诊断？自体血清皮肤试验（ASST）自身反应嗜碱粒细胞释放试验功能试验免疫印迹免疫分子目前国际指南中没把自身免疫性荨麻疹作为独立临床分类不同临床类型中ASST阳性率(n=590)n=390n=178n=22Allerg，2013，tobepublished类别类型定义自发性急性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作＜6周慢性自发性荨麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作≥6周可诱导性1.物理性人工荨麻疹（皮肤化痕症）（urticariafactitia/dermographicurticaria）机械性切力后1～5分钟内形成风团冷接触性荨麻疹（coldcontacturticaria）遇到冷的物体、风、液体、空气等诱发风团形成延迟压力性荨麻疹（delayedpressureurticaria）垂直受压后3～12小时诱发风团形成热接触性荨麻疹（heatcontacturticaria）皮肤局部受热后形成风团日光性荨麻疹（solarurticaria）暴露于紫外线或可见光后诱发风团震动性荨麻疹或血管性水肿(vibratoryurticaria/angioedema)皮肤被震动刺激后数分钟出现红斑和水肿2.非物理性胆碱能性荨麻疹（cholinergicurticaria）皮肤受产热刺激如运动、进辛辣食物、情绪激动时诱发风团水源性荨麻疹（aquagenicurticaria）接触水后诱发风团接触性荨麻疹（contacturticaria）皮肤接触一定物质后诱发风团或瘙痒运动诱导性荨麻疹（exerciseinducedurticaria）运动5～30分钟后发生风团，常伴有其他过敏症状，与同时进某些过敏食物有关临床关注的规范化问题病因的寻找与临床检查的合理性；临床诊断的简单化与标准化；荨麻疹治疗中的某些“现象”;-合并用药的选择

-维持治疗的必要性与价值

-难治性荨麻疹的分析与处理

-免疫调节剂的使用

-……

抗组胺药作用机制与用药策略受体选择第二代优先抗炎作用用药加量反激动剂维持治疗用一种抗组胺药物治疗无效的基础是：不同的抗组胺药疗效差别？不同的抗组胺药物个体代谢差别？不同类型的荨麻疹发病机制差别？抗组胺药不能充分阻断H1受体？抗组胺药不能全面阻断荨麻疹的病理生理过程？常规剂量抗组胺药治疗无反应？常见少见罕见普通荨麻疹（CIU）特殊类型荨麻疹荨麻疹综合征预测慢性荨麻疹的难治性

-症状学角度风团的分布：对称性＞不对称性风团的形状：环状＞不规则性风团持续的时间：大于4小时＞1小时以内风团合并血管性水肿：风团+血管性水肿＞风团风团伴随瘙痒程度：轻度灼痛＞剧烈瘙痒荨麻疹正确的定义（definition）由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床表现大小不等的风团或伴血管性水肿；几乎所有类型的荨麻疹中都可以伴发血管性水肿。因此，荨麻疹可表现为风团、血管性水肿，或两者共存。风团（80-90%）风团+血管性水肿（10-20%）血管性水肿（1-2%）Allergy2009:64:1427–1443国外研究报道慢性自发性荨麻疹伴血管性水肿比例Allergy2011;66:317–330.慢性荨麻疹合并血管性水肿

（不同类型，n=535）来自西南医院数据，2012慢性荨麻疹合并血管性水肿

（不同性别，n=535）来自西南医院数据，2012P<0.01临床表现与病程的关系Rook‘stextbookofdermatology8thedition，p975预测慢性荨麻疹的难治性

-可诱导性可诱导性荨麻疹治疗要难于自发性荨麻疹特殊类型荨麻疹治疗抵抗

1.延迟压力性荨麻疹

2.日光性荨麻疹

3.胆碱能性荨麻疹

4.寒冷性荨麻疹区别以风团表现的非荨麻疹类疾病皮肤相关的荨麻疹样皮损疾病系统性疾病伴随的风团样皮损某些罕见的皮肤综合征荨麻疹或其他疾病引发的风团比较JAmAcadDermatol2010;62:541-55.荨麻疹荨麻疹样皮损仅风团不典型风团水肿性红斑浸润性红斑暂时性（<24-36hr）持续性（>24-36hr）不对称性对称性恢复不留痕迹可以伴色素沉着等单一皮损为主多形性损害可伴血管性水肿不伴血管性水肿一种抗组胺药治疗无效时？原因：不能全面阻断荨麻疹的病理生理策略：临床上常采用的＋第一代抗组胺药＋第二代抗组胺药＋抗炎症制剂（雷公藤、甘草酸苷）＋皮质激素能否从抗组胺药本身应用方式着手?治疗荨麻疹临床用药现象

第二代抗组胺药第一代抗组胺药+H2受体拮抗剂++

激素或免疫抑制剂+疗效不良反应雷公藤，甘草等抗炎REM

快速眼动睡眠昏昏欲睡REM快速眼动睡眠延迟并减少清醒一代抗组胺药夜晚白天夜晚白天清醒入睡Church,Maurer,...,Zuberbier.Allergy2010;65:459-66第一代抗组胺镇静作用的危害系统药物治疗控制症状策略NonsedatingH1-antihistamine(nsAH)nsAHupdosing(upto4x)AddLeukotrieneantagonistorchangensAHAddCiclosporinA,Dapsone,Omalizumabifsymptomspersistafter2weeks

ifsymptomspersistafter1-4weeks

Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Exacerbation:SystemicSteroid(for3–7days)Allergy2009:64:1427–1443为什么联合抗H2药物无效？“难治性”慢性荨麻疹定义？step1单一常规剂量抗组胺药治疗无效联合两种抗组胺药物治疗无效step2增加4倍剂量仍然无效step3各种疗法抗组胺药治疗无效step4合并非抗组胺药物治疗无效step52013版中国荨麻疹指南（讨论稿）国外对难治性荨麻疹的处理明确幽门螺杆菌感染可以考虑试用抗幽门螺杆菌感染治疗（？）明确自身