病因与发病机制

第三章消化系统症状学李新目录第一节恶心与呕吐第二节吞咽困难第三节呕血与便血第四节腹痛第五节腹泻第六节便秘第七节黄疸第八节腹腔积液第九节肥胖与消瘦定义恶心指的是上腹部不适及有紧迫欲吐的感觉，一般同时还伴有皮肤苍白、出汗、流涎、低血压和心率减慢等迷走神经兴奋的表现。呕吐指的是由于胃的强力收缩导致胃或部分小肠的内容物经食管、口腔排出体外的现象。恶心一般是呕吐的前奏，恶心之后随之呕吐，但也可只恶心无呕吐或者只呕吐无恶心。恶心和呕吐都是复杂的反射动作，有着多种原因引起。病因反射性呕吐咽部受到刺激如吸烟、剧烈咳嗽、鼻咽部炎症等胃、十二指肠疾病肠道疾病急性阑尾炎、各型肠梗阻等。肝胆胰疾病急性肝炎，肝硬化，胆囊炎，胰腺炎等腹膜及肠系膜疾病急性腹膜炎、膈下脓肿等。其他疾病肾输尿管结石、异位妊娠破裂，急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等。病因中枢性呕吐中枢神经系统疾病中枢神经系统感染脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病等。颅脑占位性病变或颅脑损伤：脑肿瘤、脑积水、脑挫裂伤、颅内血肿等。癫痫：特别是癫痫持续状态。病因中枢性呕吐全身性疾病全身性感染、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状腺危象等。药物与中毒某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐；重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。神经精神因素胃神经官能症、癔症、神经性厌食等，一些特殊的气味或者场景也可以引起呕吐。病因前庭障碍性呕吐比如迷路炎，是急、慢化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，突发的旋转性眩晕、耳聋、耳鸣伴恶心呕吐；晕动病，一般发生在航空、乘船和乘车时。发生机制呕吐由延髓两个功能不同的呕吐机构控制，一个是神经反射中枢，即呕吐中枢，另一个是化学感受器触发带。化学感受器触发带接受各种化学性物质的刺激，传至呕吐中枢。呕吐中枢接受来自消化道和其他躯体部分、大脑皮质、前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作。呕吐的过程可以分为三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。临床表现呕吐的时间晨起呕吐，若为育龄妇女可能为早期妊娠，亦可见于尿毒症或慢性酒精中毒等，鼻窦炎患者因起床后分泌物经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。临床表现呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或积累数餐后出现呕吐，见于各种原因引起的幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期内出现呕吐，特别是急起且集体发病者，多由食物中毒引起。临床表现呕吐的特点一般先有恶心，再出现呕吐，若进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，呕吐并不费力，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。临床表现呕吐物的性质带发酵、腐败气体或见多量未消化食物，多提示胃潴留，若呕吐物内有隔餐或隔日食物，提示幽门梗阻；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明为十二指肠乳头以上肠梗阻，含大量胆汁提示为十二指肠乳头以下肠梗阻；含有大量酸性液体者多由胃泌素瘤或十二直肠溃疡引起，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症；呕吐物有蛔虫可见于胆道蛔虫症。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。伴随症状伴腹痛者，可能为急腹症，若为右上腹痛及发热、寒战或有黄疸时应考虑急性胆囊炎或胆石症；除腹痛外还伴有腹泻，多见于急性胃肠炎、细菌性食物中毒。伴头痛可见于偏头痛等，若除头痛外，呕吐为喷射性呕吐，则常见于颅内高压症或青光眼。伴眩晕、眼球震颤多见于前庭器官疾病。应用某些药物时发生呕吐可能与药物副作用有关。已婚育龄妇女晨起呕吐，若有停经应注意早孕。问诊要点呕吐的起病有无确定的病因或诱因，有无体位变动、有无进食、有无咽部刺激等；急性起病或慢性起病，既往有无腹部手术史，女性患者要询问婚育史、月经史。呕吐的时间晨起或夜间，持续或间歇，与进食的关系等。呕吐物的特征呕吐物的内容、气味等。呕吐的伴随症状。目录第一节恶心与呕吐第二节吞咽困难第三节呕血与便血第四节腹痛第五节腹泻第六节便秘第七节黄疸第八节腹腔积液第九节肥胖与消瘦定义吞咽困难是指食物从口腔到胃、贲门运送过程中受阻的一种症状，主要为吞咽费力、吞咽过程延长，咽部、胸骨后或剑突部位有梗阻停滞感觉，可伴有胸骨后疼痛。患者常可指出梗阻部位，一般与病变的解剖部位基本吻合，有定位诊断的参考意义。病因机械性吞咽困难腔内因素食团过大或食管异物管腔自身狭窄①口咽部炎症；②食管狭窄；③食管蹼；④黏膜环。外压性狭窄咽后壁肿块或脓肿；甲状腺极度肿大；纵隔占位病变，如纵隔肿瘤及脓肿、左心房肥大、主动脉瘤等。病因动力性吞咽困难吞咽启动困难口咽肌麻痹；口咽部炎症、脓肿。咽、食管横纹肌功能障碍延髓麻痹、重症肌无力、肉毒杆菌食物中毒。食管平滑肌功能障碍系统性硬化症、糖尿病或酒精中毒性肌病、食管痉挛、贲门失弛缓症等。其他狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒等。发生机制机械性吞咽困难主要由于管腔狭窄引起。正常的食管管腔可扩张至直径4cm，若出现管腔扩张受限、直径＜2.5cm时，即可出现吞咽困难，管腔直径＜1.3cm时，则必然出现吞咽困难。食管壁病变往往是整个管腔狭窄，症状一般比局部病变引起的偏心性狭窄要严重，后者主要为外压性狭窄。发生机制动力性吞咽困难主要指难以控制吞咽动作，无法使食物从口腔顺利运送至胃，最常见的是各种原因引起的延髓麻痹，其次为肌痉挛、肠肌丛内神经节细胞减弱等，全身进行性系统性硬化也可导致食管局部平滑肌收缩无力，这些都可以导致吞咽困难。临床表现口咽性吞咽困难主要由吞咽中枢至控制口咽部横纹肌的运动神经节病变引起，食物由口腔进入食管过程受阻，食物阻滞于口腔及咽喉部。常见疾病有口炎、咽后壁脓肿、扁桃体炎、口腔癌、鼻咽癌等，还可以为脑血管病变、帕金森病、脑干肿瘤等。临床表现食管性吞咽困难主要由食管肿瘤、狭窄或痉挛等引起，表现为进食过程受阻，食物阻滞于食管某一段。常见疾病有食管癌，表现为进行性吞咽困难，病程较短，一般在半年内从进干食发噎到半流质、流质饮食亦难以下咽；食管良性肿瘤，吞咽困难的症状较轻，或仅为一种阻挡感；反流性食管炎，吞咽困难的症状不重，多伴有反食、胃灼热、胸痛等。临床表现动力性吞咽困难无液体、固体之分。吞咽反射性动力障碍者吞咽液体比固体食物更加困难。吞咽麻痹者饮水由鼻孔反流伴以呛咳、呼吸困难等症状。临床表现患者陈述的梗阻部位、伴随症状对判断病变部位和性质往往有指向性意义。食管上段吞咽困难除癌肿外，可由胸骨后甲状腺肿、食管结核或恶性肉芽肿等疾病引起。中段梗阻常为食管癌、纵隔占位性病变压迫食管、食管良性狭窄等疾病引起。食管下段的吞咽困难主要由癌肿、贲门失弛缓症等疾病所致。伴随症状伴声嘶多见于压迫喉返神经的一些肿瘤。伴呛咳多见于食物反流。伴呃逆多见于食管下端病变，如膈疝、贲门失弛缓症等。吞咽疼痛多见于口炎，扁桃体炎、急性咽炎等。伴胸骨后疼痛可见于食管炎、食管溃疡、异物等伴反酸、胃灼热见于胃食管反流。伴哮喘和呼吸困难多见于压迫食管和大气管，如纵隔肿瘤、大量心包积液等。问诊要点吞咽困难的起病有无明显的病因或诱因，如误服药物等；既往有无口咽部、食管、胃部手术史等。吞咽困难的病程有无进行性加重，与进食的关系等。吞咽困难出现梗阻的部位机械性吞咽困难中，患者所指部位一般与病变部位吻合。吞咽困难的伴随症状有无胸痛、流涎、发音困难、声嘶、贫血、消瘦等。目录第一节恶心与呕吐第二节吞咽困难第三节呕血与便血第四节腹痛第五节腹泻第六节便秘第七节黄疸第八节腹腔积液第九节肥胖与消瘦定义呕血是上消化道出血的主要表现。当血液在胃内积留，引起呕吐反射，即为呕血。便血是指消化道出血后，血液从肛门排出。便血可呈鲜红色、暗红色等，若为上消化道出血，往往为黑便。少量出血未引起大便颜色改变时，需经隐血试验才能确定，这种情况称为隐血。病因消化系统疾病食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管损伤等。胃及十二指肠疾病消化性溃疡最常见，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、克罗恩病等。各种原因导致的门脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。病因消化系统疾病小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、肠套叠等。结肠直肠疾病急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、直肠炎、结肠直肠癌等。肛管疾病肛管损伤、肛裂、肛瘘、痔等。病因上消化道临近器官或组织的疾病肝脓肿、肝血管瘤破裂、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。急、慢性胰腺炎，胰腺癌合并脓肿破溃，主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤破入食管等也可引起。病因全身性疾病血液系统疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病等。感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病等。结缔组织病系统性红斑狼疮等。其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等，非甾体消炎药、肾上腺糖皮质激素等药物可致上消化道损伤，也可引起出血。临床表现呕血与黑便呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物，其颜色视出血量多少、血液在胃内停留时间以及出血部位不同而异。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血液呈鲜红色或暗红色，常混有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色咖啡渣样物。临床表现便血下消化道急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血均可引起便血。便血颜色可因出血部位、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间不同而异。若出血量多、速度快则多呈鲜红色；若出血量小、速度慢，则多呈暗红色；若在小肠停留时间较长，则亦会呈黑色、柏油样。临床表现便血便血可全为血液或混合有粪便，便血不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或排便后肛门滴血，提示肛门和肛管出血。消化道出血每日在5～10ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验才能确定。若需排除假阳性，可使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测。伴随症状上腹痛慢性反复发作的上腹痛，有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人有慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血等，应警惕胃癌；右上腹绞痛、黄疸、寒战、发热者，可能由胆道疾病引起；腹痛时有血便可见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠等；若伴脓血便，便后腹痛减轻，可见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。伴随症状肝脾肿大肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌；脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹水者，提示肝硬化。里急后重提示肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。皮肤黏膜出血常见于血液疾病及凝血功能障碍性疾病。若伴有黄疸、发热，可见于某些传染性疾病或感染性疾病，如重症肝炎、流行性出血热、败血症及钩端螺旋体病等。伴随症状头晕、黑矇、口渴、冷汗提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。其他近期有服用非甾体抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变；剧烈呕吐后继而呕血应考虑食管贲门黏膜撕裂综合征；皮肤有蜘蛛痣及肝掌者可能与肝硬化有关；伴腹部肿块，应考虑肠道肿瘤、肠结核、肠套叠等。问诊要点确定是否为呕血诱因有无饮食不节、过食生冷、辛辣刺激食物、大量饮酒、特殊药物或毒物摄入史。呕血和便血的颜色及与大便的关系可以帮助推测出血的部位和速度及可能的原因。量及性状可作为估计出血量的参考，但需结合患者全身反应才能准确估计出血量。患者的一般情况过去有无消化系统疾病病史，有无长期药物摄入史，有无肛裂、痔病史，有无胃肠道手术史等。目录第一节恶心与呕吐第二节吞咽困难第三节呕血与便血第四节腹痛第五节腹泻第六节便秘第七节黄疸第八节腹腔积液第九节肥胖与消瘦概述腹痛是临床常见的症状，是一种主观症状，病变可为器质性，但也有功能性。可以急骤而剧烈，也可缓慢而轻微。腹痛的病因较多，发病机制复杂，同样的病变在不同的个体感受也不同。因此，必须认真了解腹痛患者的病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，并结合病理生理改变进行综合分析。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。病因-腹腔疾病引起的急性腹痛腹腔器官急性炎症自发性或继发性腹膜炎症亦可导致。脏器阻塞、扭转或破裂肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石等；肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿瘤蒂扭转等；胃肠穿孔、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。腹腔内血管阻塞缺血性肠病、腹主动脉瘤及门静脉血栓形成等。腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。病因-腹腔疾病引起的慢性腹痛腹腔脏器慢性炎症或溃疡。腹腔脏器扭转或梗阻慢性胃扭转、肠扭转、十二指肠壅滞症、慢性肠梗阻等。脏器包膜牵张或肿瘤压迫及浸润。消化道运动障碍功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。病因-腹腔外疾病胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛大叶性肺炎、肺梗死、肋间神经痛、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管病变等。全身性疾病所致的腹痛腹型过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、甲状腺功能亢进或减退症、白血病、血卟啉病等。发生机制内脏性腹痛是腹腔内脏器的痛觉信号由交感神经传入脊髓进入中枢神经系统。其疼痛特点为：①疼痛定位不确切，一般接近腹中线；②疼痛感觉深而含糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛，一般不伴有皮肤痛觉过敏和腹肌强直；③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。发生机制躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：①定位明确，与病变部位符合，多有局部压痛；②疼痛剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。发生机制牵涉痛指内脏的疼痛牵涉到身体体表部位引起的疼痛，内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，导致该节段支配的体表部位感受到疼痛。特点是：①定位明确；②疼痛尖锐；③有压痛、肌紧张及痛觉过敏等。理解牵涉痛的机制对于判断疾病的部位和性质有帮助。熟悉神经分布与腹部脏器的关系对疾病的定位诊断有利内脏传入神经相应的脊髓节段体表感应部位胃内脏大神经胸7～8（？胸6、9）上腹部小肠内脏大神经胸9～10（？胸11）脐部升结肠腰交感神经链与主动脉前神经丛胸12与腰1（？胸11）下腹部与耻骨上区乙状结肠与直肠骨盆神经及其神经丛骶2～4会阴部与肛门区肝与胆囊内脏大神经胸7～8（？胸6及9）右上腹及右肩胛肾与输尿管内脏最下神经及肾神经丛胸12与腰1、2（？胸11）腰部与腹股沟部膀胱底上腹下神经丛胸11、12与腰1耻骨上区及下背部膀胱颈骨盆神经及其神经丛骶2～4会阴部及阴茎子宫底上腹下神经丛胸11、12与腰1耻骨上区与下背部子宫颈骨盆神经及其神经丛骶髓节2～4会阴部临床表现诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有饱餐或进多脂肪饮食史，急性胰腺炎发作前常有酗酒和（或）暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关，有腹部外伤史并出血剧痛伴有休克者，可能是肝、脾等腹腔内脏破裂所致。临床表现腹痛的部位一般腹痛部位多为病变所在部位，可以将腹痛的部位与常见疾病的部位进行对应。需要注意的是，在临床上发现腹痛部位与疾病的关系不明显或病变部位在腹腔外的情况也不少，应注意鉴别诊断。腹痛的部位腹内病变腹外病变右上腹肝脓肿穿破、肝癌破裂等；胆道蛔虫症、急性胆囊炎、胆石症、胆管炎等右侧胸膜炎、右侧肋间神经痛、急性心肌梗死、急性右心衰竭等上中腹及脐部急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扭转等；急性心肌梗死、急性心包炎等

急性胰腺炎、胰腺脓肿等；

急性出血性坏死性肠炎等

左上腹脾梗死、脾破裂等左侧胸膜炎、左侧肋间神经腰腹部肾结石绞痛、急性肾盂肾炎、输尿管结石绞痛等

右下腹急性阑尾炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝等椎间盘突出、腰椎压缩性骨折、带状疱疹等

右侧输卵管炎、右侧卵巢囊肿破裂或扭转等

下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经等

左下腹左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、左侧输卵管炎、左侧卵巢囊肿破裂或扭转等

弥漫性或部位不定急性原发性或继发性腹膜炎急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻等铅中毒、血卟啉病、腹型过敏性紫癜、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、腹型癫痫等临床表现腹痛的性质和程度隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。腹腔空腔脏器穿孔多表现为突发的剧烈刀割样痛或烧灼样痛；空腔脏器痉挛、扩张或阻塞多表现为阵发性绞痛，如胆石症或泌尿系统结石，疼痛剧烈，患者辗转不安、冷汗淋漓；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性腹膜炎、异位妊娠破裂等；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。疼痛类别疼痛的部位伴随症状和其他特点肠绞痛多位于脐周围、下腹部，一次发作一般持续数分钟伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音亢进等胆绞痛位于右上腹，可放射至右边和右肩胛骨，可持续1/2～1小时或以上伴有黄疸、发热、墨菲征，肝脏肋下可触及肾绞痛位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器及大腿内侧，可持续1/2～1小时或以上伴有尿频、尿急，小便可见蛋白质、红细胞等临床表现临床表现腹痛的发作时间餐后疼痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡；下腹痛可随排便或排气而缓解，可见于结肠直肠功能障碍或病变；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关；卵泡破裂者腹痛发生在月经间期。临床表现与体位的关系某些体位可使腹痛加剧或减轻。如胰腺癌患者仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。伴随症状伴发热提示有炎症存在，见于腹腔感染性疾病，也可见于腹腔外感染性疾病。伴黄疸可能与肝胆胰疾病有关，也可能是急性溶血性疾病。伴休克若同时有贫血，可能是腹腔脏器破裂引起大量失血导致；无贫血者则见于胃肠穿孔、肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、大叶性肺炎也可有。伴随症状伴呕吐、反酸呕吐一般提示食管、胃肠病变，如胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气则提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。伴排便异常腹痛不伴有排便或排气，可能是机械性肠梗阻；伴有排便或排血提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤，如肠炎、肠套叠等。伴血尿可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。问诊要点诱因与时间有无饮食、外伤、外科手术等诱因，以及有无缓解因素。性质和程度烧灼样、绞痛、刀割样、隐痛、钝痛、胀痛等。疼痛的程度除按患者自述外，可询问常见其他疼痛感受加以比较。部位询问最痛的部位，尤其是刚起病时。发作时间与进食、活动、季节、体位的关系。伴随症状如前所述，对判断腹痛的病因有帮助。目录第一节恶心与呕吐第二节吞咽困难第三节呕血与便血第四节腹痛第五节腹泻第六节便秘第七节黄疸第八节腹腔积液第九节肥胖与消瘦定义正常人大便次数个体差异较大，每日1～3次或每周2～3次不等，含水量60%～80%。排便次数较平时明显增多，每天粪便总量＞200g，粪便稀薄，含水量＞80%，可带有黏液、脓血或未消化的食物即可称为腹泻。腹泻可分为急性和慢性两种，超过2个月者多属于慢性腹泻急性腹泻的病因肠道疾病感染性肠炎及急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作等。急性中毒植物类、动物类和化学毒剂急性中毒均可引起。全身性疾病①全身感染性疾病：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等；②过敏性紫癜；③变态反应性胃肠病；④尿毒症；⑤某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲状腺危象等。病因中枢性呕吐中枢神经系统疾病中枢神经系统感染脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、高血压脑病等。颅脑占位性病变或颅脑损伤：脑肿瘤、脑积水、脑挫裂伤、颅内血肿等。癫痫：特别是癫痫持续状态。慢性腹泻的病因胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后。肠道感染：肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病等。肠道非感染性疾病：克罗恩病、溃疡性结肠炎等肠道肿瘤：大肠癌、结肠绒毛状腺瘤等。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。吸收不良综合征等。慢性腹泻的病因内分泌及代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进、慢性肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类等药物，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可导致腹泻。神经功能紊乱：如肠易激综合征。发生机制分泌性腹泻是由于胃肠道分泌的液体、电解质超过了肠黏膜吸收能力所致。分泌性腹泻典型的代表为霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻。另外，某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。主要特点为水样便，量多，禁食未见缓解，大便无明显红细胞、白细胞。发生机制渗出性腹泻是由于肠黏膜完整性遭到破坏，产生炎症、溃疡，渗出大量黏液、脓血而导致的腹泻，如很多细菌、病毒感染引起的肠炎，炎症性肠病、肠道肿瘤等。特点为大便可见红细胞、白细胞，有腹部或全身炎症反应。发生机制渗透性腹泻是由于肠腔内容物渗透压增高，使得肠内水分与电解质无法被吸收，滞留在肠腔内引起的腹泻。如乳糖酶缺乏，使乳糖不能水解，在肠内形成高渗。服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。主要特点为，大便量有所增加，禁食后可缓解。发生机制动力性腹泻使由于胃肠道蠕动亢进影响肠内食糜与肠黏膜上皮细胞接触的时间，物质未被充分吸收所致的腹泻，如部分肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。发生机制吸收不良性腹泻使由于肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起的腹泻，如小肠大部分切除术后，吸收不良综合征等。临床表现起病及病程急性腹泻起病急骤，多为感染性，注意询问流行病学史。慢性腹泻起病缓慢，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。临床表现粪便性状大便可为水样便，也可伴有黏液或血液。急性细菌性痢疾为黏液脓血便伴里急后重，侵袭性大肠杆菌引起的肠炎也可有同样的表现；阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样；慢性脓血便可能为慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎或克罗恩病等；粪便中带黏液而无其他异常发现者常见于肠易激综合征。临床表现腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病引起的腹痛常在脐周，便后疼痛缓解不明显；结肠疾病引起的腹痛多在下腹，便后疼痛常可缓解；阵发性肠绞痛可能为各种原因引起的肠梗阻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。伴随症状伴发热多见于各种病原体引起的肠道炎症，肠道恶性淋巴瘤、克罗恩病。伴里急后重提示病变以直肠、乙状结肠为主。伴体重下降多提示病变位于小肠。伴皮疹或皮下出血见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。伴随症状伴腹部包块见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫病性肉芽肿等。伴重度失水可见于霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症。伴关节痛或关节肿胀见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等。问诊要点诱因有无不洁饮食、旅行、聚餐或群体发病，有无油腻饮食，有无精神因素。腹泻的次数和大便量。大便的性状。缓解和加重的因素与进食的关系，禁食是否能缓解。伴随症状有无发热、腹痛、里急后重、贫血、营养不良等。发病后的变化有无脱水、抽搐等症状。目录第一节恶心与呕吐第二节吞咽困难第三节呕血与便血第四节腹痛第五节腹泻第六节便秘第七节黄疸第八节腹腔积液第九节肥胖与消瘦定义便秘是指大便次数减少，一般每周少于3次，伴排便困难、粪便干结、质硬。病因与发病机制排便过程的生理活动包括：①粪团在直肠内膨胀的机械性刺激，兴奋压力感受器，引起便意及排便反射；②直肠平滑肌的推动性收缩；③肛门内、外括约肌的松弛；④腹肌与膈肌收缩使腹压增高，压迫直肠促进排空。若上述任何一环节存在缺陷即可导致便秘。病因与发病机制食物残渣不足进食过少、食物所含纤维素或水分不足，致肠内食糜和粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动，对结肠运动的刺激少，导致便秘发生。如饮食习惯不良、偏食、挑食、厌食，各种原因引起的食欲减退、吞咽困难等。病因与发病机制各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱肠黏膜应激减退食物残渣或粪团充盈肠道，需肠黏膜产生正常的应激性才能使肠道产生反应，当工作紧张、生活节奏过快、生活或工作的性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯，造成肠道黏膜应激性减退，引起便秘。滥用泻药形成的药物依赖也可因此导致便秘。病因与发病机制各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱。排便动力缺乏如结肠运动功能紊乱，常见于肠易激综合征，由结肠及乙状结肠痉挛引起，部分患者可表现为便秘与腹泻交替；长期卧床、老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难；腹肌及盆腔肌力差，排便推动力不足，难以将粪便排出体外，如经产妇、大量腹水引起便秘；膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良也会因局部病变导致排便动力不够引起便秘。病因与发病机制肠腔受阻，肠内容物滞留而不能下排。肠外压迫、管腔内堵塞均可导致肠腔内容物运送受阻引起便秘，如腹腔或盆腔内肿瘤压迫、肠粘连、结肠直肠肿瘤、肠套叠等。病因与发病机制排便过程的神经及肌肉活动障碍。肠易激综合征，因肠道平滑肌张力过高，出现便秘；腰骶部神经系统受损或受到压迫也可以引起便秘；先天性巨结肠因胚胎发育异常，结肠直肠的神经丛神经节细胞缺失，出现排便困难；痔、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎等引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛，造成惧怕排便，引起便秘。临床表现急性便秘者多有腹痛、腹胀，若有肠梗阻，甚至可出现恶心、呕吐。慢性便秘部分患者诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或有头晕、头痛、疲乏等神经紊乱症状。排出粪便坚硬如羊粪，排便时可有左腹部或下腹部痉挛性疼痛及下坠感，可在左下腹触及痉挛之乙状结肠。伴随症状伴呕吐、腹胀、肠绞痛可能为各种原因引起的肠梗阻。伴腹部包块应注意结肠肿瘤、肠结核及克罗恩病（需注意勿将左下腹痉挛之乙状结肠或粪块误为肿瘤）。便秘与腹泻交替应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。随生活环境改变、精神紧张出现多为功能性便秘。问诊要点确定是否为便秘。诱因和起病是否因精神紧张、工作压力、改变生活环境和饮食习惯等诱发，是否于腹泻后发生。是否长期服用泻剂或者其他药物，是否有腹部、盆腔手术史，是否有毒物接触史。伴随症状有无腹痛、腹胀、腹部肿块、便血、贫血等。病后一般情况是否有睡眠、体重、精神各方面变化。目录第一节恶心与呕吐第二节吞咽困难第三节呕血与便血第四节腹痛第五节腹泻第六节便秘第七节黄疸第八节腹腔积液第九节肥胖与消瘦定义黄疸是指各种原因引起血清中胆红素升高，导致皮肤、黏膜、巩膜、体液和组织发生黄染的现象正常血清胆红素为1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）胆红素在17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）时肉眼不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L（2mg/dl）时出现临床可见黄疸。胆红素的正常代谢分类按病因学分类分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸。按胆红素性质分类分为以UCB增高为主的黄疸、以CB增高为主的黄疸。病因、发病机制与临床表现溶血性黄疸病因①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞症。②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。病因、发病机制与临床表现溶血性黄疸发病机制由于大量红细胞遭到破坏，导致UCB生成过多，超过肝细胞的摄取、结合与排泄的能力；另外，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，均使UCB在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。病因、发病机制与临床表现溶血性黄疸临床表现溶血性黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有红细胞大量破坏引起的发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外还有脾肿大。病因、发病机制与临床表现肝细胞性黄疸病因多由各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。病因、发病机制与临床表现肝细胞性黄疸发病机制由于肝细胞严重损伤致肝细胞对胆红素摄取、结合功能降低，因而血中UCB增加。而未受损的肝细胞仍能将部分UCB转变为CB，CB中一部分经毛细胆管从胆道排泄，另一部分则由于毛细胆管和胆小管遭到肿胀的肝细胞及炎性细胞浸润压迫，使胆汁排泄受阻而反流入血循环中，致血中CB亦增加，出血黄疸。病因、发病机制与临床表现肝细胞性黄疸临床表现皮肤、黏膜浅黄色至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，有肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水和昏迷等。病因、发病机制与临床表现胆汁淤积性黄疸病因胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。①肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病；后者见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等。②肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。病因、发病机制与临床表现胆汁淤积性黄疸发病机制由于胆道阻塞，排泄胆红素出现障碍。阻塞处前端胆管内压力升高、胆管扩张，致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血，主要使血中CB增高。此外，肝内胆汁淤积有些还可以是胆汁分泌功能障碍，使得毛细胆管通透性增加，胆汁浓缩，形成胆盐沉淀与胆栓。病因、发病机制与临床表现胆汁淤积性黄疸临床表现皮肤呈暗黄色，胆管完全阻塞则呈深黄色，甚至黄绿色，并有皮肤瘙痒，同时尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色、灰白色。检查项目溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁郁积性黄疸CB轻度增加中度增加明显增加UCB明显增加中度增加轻度增加CB/TBA＜0.20.2～0.5＞0.5尿胆红素阴性阳性强阳性尿胆原明显增加轻度增加减少或无ALT、AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高病因、发病机制与临床表现黄疸部分辅助检查项目作用肝胆胰脾B超了解肝脏大小、形态、有无占位性病变；胆囊大小、有无结石；脾脏有无重大；胰腺有无病变X线腹部平片与胆道造影可发现胆道结石、狭窄、肿瘤等异常，并可判断胆囊收缩功能和胆管有无扩张逆行胰胆管造影通过内镜直接观察壶腹区和乳头部有无病变，了解肝外、肝内胆管阻塞的部位经皮肝穿刺胆道造影可清晰显示整个胆道系统，可区分肝内胆汁淤积和肝外阻塞性黄疸上腹部CT扫描对发现肝外梗阻有较大帮助放射性核素检查了解肝内有无占位性病变，对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定帮助磁共振胰胆管成像可清晰显示整个胆道系统的非介入性技术肝穿刺活检和腹腔镜检查对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助伴随症状伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症及其他严重感染性疾病。病毒性肝炎和急性溶血可先有发热后出现黄疸。伴腹痛上腹剧烈疼痛见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症等；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸被称为夏克三联征，提示急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌；上中腹及腰背痛可见于胰腺炎或胰腺癌。伴随症状伴肝大多见于肝胆疾病。轻度到中度肝肿大，质地柔软或中等硬度，表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞；明显肝肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者，见于原发性或继发性肝癌。伴胆囊肿大见于胆总管梗阻，如胰头癌、壶腹癌、胆总管癌或胆总管结石等。伴脾肿大见于病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症、疟疾及其他血液系统疾病。伴腹水见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。问诊要点确定有无黄疸黄疸的诱因和起病是否急性起病，是否群体发病，是否有外出旅游、出差，是否有药物使用、长期酗酒，是否有肝胆胰疾病。是否有黄疸史，是否有肝胆胰疾病或手术史，是否有寄生虫感染史等。黄疸持续时间与演变有利于区分梗阻性与肝细胞性黄疸、结石性和癌性黄疸。黄疸的伴随症状有无发热、腹痛、肝脾胆囊肿大等。目录第一节恶心与呕吐第二节吞咽困难第三节呕血与便血第四节腹痛第五节腹泻第六节便秘第七节黄疸第八节腹腔积液第九节肥胖与消瘦定义正常人的腹腔内有少量液体，可以起到润滑内脏的作用，一般在50ml左右。任何病理状态导致腹腔内游离液体量增加超过200ml即称为腹腔积液，简称腹水。腹水可为全身水肿的表现之一。病因肝源性腹水常见的病因有肝硬化、原发性或转移性肝癌、重症病毒性肝炎等。主要与门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失衡及低蛋白血症等有关。癌性腹水腹腔或腹膜后恶性肿瘤、胸腔与纵隔肿瘤等引起淋巴管或胸导管阻塞与损伤，引起腹水。心源性腹水慢性充血性心力衰竭、心包积液、心包炎等。病因腹膜病变如结核性腹膜炎、急性胰腺炎并发腹膜炎等。肾源性腹水肾炎、肾病综合征、多囊肾等。营养障碍性病变如低白蛋白血症、维生素B1缺乏症等。其他胆汁性腹水、胰源性腹水、乳糜性腹水等。发生机制血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压主要靠血浆白蛋白来维持，可以让液体从组织间隙被吸收到血管内。当血浆白蛋白浓度＜25g/L时，血浆胶体渗透压下降，毛细血管内液体漏入腹腔，出现腹水。例如肝硬化出现腹水，一个重要原因就是肝功能受损，肝脏合成白蛋白的能力明显降低而引起。发生机制肝内血流动力学改变、门静脉高压正常情况下，肝血流输入道（肝动脉与门静脉）和肝流出道（肝静脉）保持平衡，当肝硬化导致肝内血管变形、阻塞时，肝静脉和门静脉受影响最大，门静脉回流受阻，门静脉压力增高、毛细血管静水压增高，形成腹水。在顽固性心力衰竭、心包缩窄情况下会因肝静脉回流受阻、肝静脉压力增高，也可形成腹水。发生机制肝脏淋巴液外漏或回流受阻肝内血管阻塞时，使得肝静脉外流受阻，肝淋巴液生成增多，外漏进入腹腔增多，成为形成腹水的一部分原因。发生机制有效肾血流减少肾脏有效血流减少，肾小球滤过率降低，引起水钠潴留，促进腹水的生成。肝硬化、心力衰竭等患者往往正常血容量不足，引起有效肾血流量不足；若已经并发大量腹水，则腹水压迫腹腔血管包括肾血管，可使得肾血流量进一步减少。肾有效血流量的减少使得肾内血流量重新分布，肾血管收缩，肾素分泌增加，刺激RAAS产生反应，醛固酮分泌增多，水钠重吸收增加。发生机制激素代谢紊乱门静脉高压和高动力循环患者的血管活性物质，如心房肽、前列腺素、血管活性肽等分泌增多、活性增强，引起脾脏小动脉广泛扩张、静脉流入量增加，同时小肠毛细血管压力增大、淋巴流量增加，可以产生钠潴留效应。发生机制其他腹膜的炎症、癌肿浸润等可损害腹膜毛细血管，使得通透性增加，引起大量液体和蛋白质渗入腹腔，引起腹水。此外，腹腔脏器破裂或者穿孔，可使得内容物或血液积聚于腹腔，化学性刺激可引起腹水。临床表现与伴随症状腹水时常感觉腹胀，后逐渐腹部呈对称性膨隆，腹壁紧张度增加。仰卧位时腹水向两侧流动，形成蛙状腹，直立位时腹水向下腹部膨出，大量腹水可因太高横膈使其运动受限，出现呼吸困难、心悸。临床表现与伴随症状水肿腹水伴全身水肿，常见于肝硬化时代偿、腹膜癌病、充血性心力衰竭、肾病综合征、缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、恶性淋巴瘤等。发热应考虑急性炎症，如急性腹膜炎、结核性腹膜炎、急性胰腺炎、恶性淋巴瘤等。呕血与黑便肝硬化伴门静脉高压除腹水外可有上消化道大出血，引起呕血和黑便，肝癌、胃癌、胰腺癌、壶腹癌患者的癌性腹水或肾性腹水也可由呕血和黑便。临床表现与伴随症状黄疸、肝脾肿大重症肝炎、原发性肝癌、肝硬化、充血性心力衰竭、肝静脉阻塞、下腔静脉阻塞等可引起相关症状。腹部肿块腹腔肿瘤、淋巴瘤、卵巢纤维瘤等情况，除腹水外，常可扪及肿块。腹壁静脉曲张以肝硬化或门静脉、下腔静脉、肝静脉阻塞多见。门静脉或肝静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向在脐水平以上者向上，脐水平以下者向下；下腔静脉阻塞时，腹壁静脉血流方向均向上。临床表现与伴随症状出血倾向肝硬化、重症肝炎、肝癌时，因肝功能受损，凝血因子异常，出现鼻出血、齿龈出血、皮下出血等。胸水心力衰竭压迫奇静脉可以出现胸水，肝硬化因奇静脉压升高与右侧横膈有丰富的淋巴管连接腹腔和胸腔，腹水和淋巴液都可能因此流入胸腔形成胸水。问诊要点腹水的起病有无血吸虫流行区疫水接触史，有无病毒性肝炎病史、有无腹部外伤史、有无胰腺炎病史，有无结核病史等。腹水的伴随症状有无腹痛、腹胀、腹部肿块，有无发热、水肿，有无黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。病