医院临床护理文书书写制度

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(1)临床护理文书书写的根本原则

依据《广东省病历书写标准》（中医医疗机构根据《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书必需遵循以下根本规章和要求：

1）符合卫生部《病历书写标准》及《广东省病历书写标准》的要求。

2）符合《护理工作治理标准》（广东省卫生厅，2023）、《临床护理技术标准（根底篇）》（广东省卫生厅，2023）等。

3）有利于爱护医患双方合法权益，削减医疗纠纷。

4）客观、真实、精确、准时、完整、简明扼要、清楚动态，不重复记录。

5）重点记录患者病情进展变化和医疗护理全过程。

6）表达护理行为的科学性、标准性，表达护理专业自身的特点、专业内涵和进展水平。

7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当表达“实时性”，即在完成护理观看、评估或措施后马上书写。

8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流淌护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观看、评估）随时记。

9）护理文书的书写方式要表达和适应临床护士分层级治理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。

10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

11）健全临床护理文书书写和治理制度。

12）在建立前瞻性护理文书质量治理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改良。

(2)临床护理文书书写的根本要求

1）护理文书的书写应当客观、真实、精确、准时、完整。

2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）护理文书应当根据规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清楚、表述精确、语句通顺、标点正确。书写过程中消失错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

4）护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清楚且简单识别。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士批阅签名前方可生效。进修护士由护理部依据其胜任本专业工作的实际状况做出认定前方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必需由本院执业护士修改并签名。

5）护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。

6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等，供应给患者时要在护理记录中注明起始时间。

7）实施特别护理技术

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