中国稳定性心绞痛治疗指南解读

中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南解读中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期冠心病急性冠脉综合征慢性稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的心肌缺血冠脉介入或冠脉手术后心绞痛心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉硬化性心脏病〔冠心病〕的最常表现。分为：慢性稳定性心绞痛不稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质及诱发要素在数周内无显著变化的患者。高血压与冠心病血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与开展；高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍60%-70%冠心病患者有高血压冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张压程度正相关；Age-adjustedannual

incidenceofCHDper1000基线时无冠心病者随访30年的结果FraminghamHeartStudy收缩压(mmHg)血压程度与冠心病危险舒张压(mmHg)Age65-94Age35-64Age65-94Age35-64FraminghamHeartStudy,30-yearFollow-up.NHLBI,1987.内皮细胞功能异常泡沫细胞脂纹中层病变粥瘤纤维斑块复合病变/破裂内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张脂质堆积粘附分子(ICAM,VCAM)单核细胞粘附巨噬细胞摄取LDL炎症反响继续活泼的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)间质金属蛋白酶C反响蛋白(肝)氧化LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压高血压加速动脉粥样硬化的构成35-45岁 45-55岁 55-65岁 >65岁降压治疗的益处进展为严重高血压充血性心衰脑血管事件冠心病事件总死亡率心血管死亡-94％*-53%*-40%*-16%*-13%-21%**统计学显著性降低血压程度与亚洲人群心脑血管事件关系更亲密，在中国严厉控制血压意义更大

〔尤其是脑卒中〕

2005年<中国高血压防治指南>

冠心病患者的降压治疗稳定性心绞痛时首选-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACEI急性冠脉综合征时选用-阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂。2005年<中国高血压防治指南>高血压新信息VHP：ACC2003高血压新定义：ASH2005心血管综合危险：中国血脂指南2007高血压心脏代谢总风险：ISH2006优化降压治疗：ASH/ESH/ISH2006优化治疗：降压质量降压达标：早期、全程维持血压昼夜节律减少血压变异平稳降压降低中心动脉压改善动脉弹性不恶化其它危险要素降压药物降压外作用仅是推理性想象硬终点事件无压服力的证据可影响或阻止高血压自然病程降压质量决议降压外作用中国高血压人群的临床特点最主要的心血管危险是卒中高血压发生和血压程度与摄盐量或饮食钠/钾比值较高亲密有关老年人占的比很高约1/10男性患者有嗜酒行为钙拮抗剂治疗高血压的优点老年和低肾素活性患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用药物治疗中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南解读

中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛的治疗目的在于预防心肌梗死〔MI〕和猝死，改善生存及减轻病症和缺血发作，提高生活质量。在选择治疗药物时，应首先思索预防心肌梗死和死亡慢性稳定性心绞痛的药物治疗改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷阻滞剂调脂治疗〔他汀〕ACEI〔高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病〕减轻病症、改善缺血的药物阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂指南中引荐的抗高血压药物有：阻滞剂、ACEI、长效CCB。受体阻滞剂：最近公布的多种受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%具有内在拟交感活性的受体阻滞剂心脏维护作用较差。要指出的是，目前被广泛运用的受体附滞剂阿替洛尔．尚无明确证听阐明能影响患者的死亡率。引荐运用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的运用剂量应个体化，从较小剂量开场，逐级添加剂量，以能缓解病症，心率不低于50次／分钟为宜。改善预后的降压药物—阻滞剂在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该运用ACEI。一切冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益能够较小。改善预后的药物—ACEI缓解、预防

心绞痛急性发作长期缓解心绞痛病症病症不能控制加用长效钙拮抗剂或长效硝酸酯药短效硝酸甘油运用受体阻滞剂证据强度BABB不能耐受钙拮抗剂长效硝酸酯药

尼可地尔中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期减轻病症、改善缺血的药物治疗建议指南初次明确提出合并高血压的冠心病患者可运用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物〔证据程度B〕不一定在其他药物无效后运用或加用何种长效CCB更适宜作为高血压合并冠心病患者的初始治疗药物慢性稳定性心绞痛的治疗目的预防心肌梗死〔MI〕和猝死，改善生存减轻病症和缺血发作，提高生活质量中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期CCB的研讨：心肌梗死终点

不同研讨，趋势不一致JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407氨氯地平的研讨结果一致预测比值比实践察看比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)2.86氨氯地平在冠心病终点的获益幅度和ACEI相当JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–4072.86这一获益能否能推论到其它CCB？1.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0Ramipril10HOPE

(9297)11.15-10PART2

(617)8.91.255-2010-2044

+2.5Ind.4-85-10DIABHYCAR

(4912)SCAT

(460)CAMELOT

(1332)PROGRESS

/Mono(2561)PROGRESS

/Comb(3544)EUROPA

(12218)PEACE

(8290)EnalaprilPerindoprilTrandolapril2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.40.60.81.01.21.41.61.8有利于治疗组有利于抚慰剂预测比值比实践察看比值比指南原文ACTION实验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点〔全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的结合终点〕的相对危险，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低到达统计学差别或有降低趋势。CAMELOT实验结果显示，氨氯地平组主要终点事件〔心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建，由于心绞痛入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死及非致死性脑卒中及新诊断的周围血管病〕与抚慰剂组比较相对危险降低达31%，差别有统计学意义当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需运用长效CCB时可选择氨氯地平或非洛地平〞中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期ACTION研讨：

稳定型心绞痛患者无显著获益的能够缘由FranzH.Messerli,JanA.Staessen,TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,1418-1420欧洲稳定型心绞痛2006年指南Theauthorsconcludedthatnifedipinetreatmentissafeandreducestheneedforcoronaryinterventions.However,thelackbeneficialeffectsofnifedipineonhardendpointsmaynotsatisfytherequirementsfor‘cardiovascularsafety’.TheTaskForceontheManagementofStableAnginaPectorisoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1氨氯地平预防心梗作用更好的能够机制氨氯地平不但和L型钙离子通道的α1亚单位结合，而且和地尔硫卓受体结合ReuggUT,WallnoferA,WeirS,CauvinC:Receptor-operatedcalcium-permeablechannelsinvascularsmoothmuscle.JCardiovascPharmacol1989;14(Suppl6):S49−S58氨氯地平本身的长效作用硝苯地平添加心率的作用胃肠道亚临床病理形状对硝苯地平缓控释剂型吸收的影响不同随机临床实验中患者的差别JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407如何压服医生运用Norvasc，而不是其它CCB？络活喜：比较优势分子构造，药代动力学：强效降压分子长效高度血管选择性不激活交感神经临床实验：阳性证据最多他汀协同：抗动脉硬化中心动脉压：降低幅度>肱动脉压荟萃分析：心血管维护更佳指南引荐CCBs:-drugeffect>ClasseffectACTION：一级有效性终点

没有减少死亡及心肌梗死310241.25(0.073)118146外周血管再通术220.78(0.10)9977致残性卒中290.71(0.015)12186新发心衰140.86(0.18)174150顽固性心绞痛↑41.04(0.62)257267心梗↑71.07(0.41)291全因死亡变化率(%)相对危险比

(p值)抚慰剂(n)硝苯地平

控释片(n)单个终点PhilipAPoole-Wilson,etal.Lancet2004;364:849–5730.97(0.54)828804TotalACTION:仅在高血压亚组优于抚慰剂AllpatientsAge<65yrs(54%)

65yrs(46%)

p=0.4HistoryofMINo(49%)Yes(51%)

p=0.2

blocker

atentryNo(20%)Yes(80%)

p=0.5ACE-iARBatentryNo(77%)

Yes(23%)

p=0.2Bloodpr.

atentry<140/90(48%)

140/90(52%)

p=0.02有利于硝苯地平RR95%CITestforinteraction有利于抚慰剂ACTION高血压亚组：一级有效性终点1887682外周血管再通术7550致残性卒中7647新发心衰9170顽固性心绞痛114112心血管及不明缘由死亡178全因死亡抚慰剂(n=2002)硝苯地平控释片

(n=1975)单个终点JacobusLubsen,etal.JournalofHypertension2005,23:641–648545464冠脉造影149146心肌梗死203190冠脉介入治疗182163心脏搭桥手术相对变化+10-2仍未显著减少心肌梗死及死亡-3+5-21-19-25-81+6-13-19不同血压程度与冠脉动脉粥样硬化的关系

CAMELOT/NORMALISE研讨的启示CAMELOT主要终点—累积事件发生率累积事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5抚慰剂依那普利络活喜No.atrisk抚慰剂 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 529络活喜 663 623 599 574 53519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.CAMELOT结果:无论血压高低，络活喜与抚慰剂比较均获益总体降脂治疗他汀

无他汀年龄

年龄<65岁

年龄65岁性别

男性女性坐位收缩压

SBP均值

SBP>均值 30.9% 0.003 16.6% 23.1%

33.9% 0.002 16.9% 24.5%

4.1% 0.91 15.2% 15.5%

22.9% 0.07 17.2% 21.9%

49.3% 0.006 14.8% 26.8%

26.8% 0.03 17.4% 23.0%

42.8% 0.03 14.0% 23.2%

32.2% 0.03 15.0% 21.4%

29.6% 0.04 18.3% 24.7%0.50.751.01.52.0方块大小代表在一切研讨人群所占的比例(例如,较小的方块病人数较少).0.25络活喜更优抚慰剂更优风险比(95%CI)络活喜抚慰剂2年事件发生率风险降低%P值Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.NORMALISE:IVUS进展

动脉粥样硬化斑块体积百分比AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.抚慰剂(n=49)依那普利

(n=40)络活喜

(n=47)P<.001P=0.20P=0.76粥样斑块体积百分比的改动(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4一切随机化的患者N=274基线血压>均值的患者N=00.40.81.21.62.02.4抚慰剂

(n=95)依那普利

(n=88)络活喜

(n=91)粥样斑块体积百分比的改动(%)P<.001P=0.08P=0.31P=0.120.200.150.100.050.0001234567基线CHD氨氯地平赖诺普利一级终点事件发生时间〔年〕赖/氨1.06(0.99-1.32)0.69RR(95%Cl)P值累计CHD发生率0.200.150.100.050.0001234567基线无CHD氨氯地平赖诺普利赖/氨0.98(0.88-1.13)0.78RR(95%Cl)P值络活喜在基线曾经有CHD的患者中预防心肌梗死与ACEI疗效类似ALLHAT一级终点事件发生时间〔年〕FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.01.02.03.04.05.06.00.51.52.53.54.55.5140130125120115ASCOT-CAFE研讨：外周与中心动脉血压肱动脉SBP:mean=0.7(-0.4to1.7)mmHg中心动脉SBP:mean=4.3(3.3to5.4)mmHg133.9133.2125.5121.2SBP(mmHg)Timesincerandomisation(years)WilliamsB,etal.Circulation2006;113:1213-1225.AtenololAmlodipine络活喜对介入手术后病人治疗的益处及证据CAPARES:Results

%Reductionvs.PlaceboPrimaryendpointLossinminimallumendiameter(MLD)Nodifferencebetweengroups(p=0.84)Amlodipine:-0.30mmPlacebo:-0.29mmSecondaryendpointsJorgensenetal.JAmCollCardiol2000;35:592-9.*