CPR儿科高级生命支持

儿科高级生命支持重庆医科大学儿童医院急诊科匡凤梧PEDIATRICADVANCEDLIFESUPPORT〔PALS〕CARDIOPULMONARYRESUSCITATION12儿科高级生命支持PALS内容：心脏停跳前、停跳中和复苏后处理重点：防止心脏停跳，早期发现和处理心肺功能失代偿-停跳。持续BLS根底上使用胸外按压设备或开胸按压。10分钟以后除颤非常困难，模糊BLS和PALS使用特殊辅助设备和技术建立和维持有效氧合、通气〔面罩/鼻导管用氧口咽通气道喉罩皮囊-面罩气管内插管〕。呼吸监测：脉氧饱和度，EtCO2，判断气管导管位置。临床和ECG监测发现心律紊乱类型，并作相应治疗。建立和维持血管通道和灌注，ECMO。发现和处理导致心跳呼吸停止的可逆性原因(治疗创伤、休克、呼吸衰竭和其他停跳前的疾病)。3呼吸衰竭4人工气道口咽通气道鼻咽通气道食道喉气管导管气管内插管复苏器〔皮囊〕通气机械通气5鼻咽通气道将气管导管剪作鼻咽通气道6各种口咽通气道GuedelOralAirwayOralBite-BlockBermanOralAirway7食道喉气管插管导管Esophageal-Tracheal2-LumenAirway

Combitube8气管内导管Age kg ETT Length(lip)Newborn 3.5 3.5 93mos 6.0 3.5 101yr 10 4.0 112yrs 12 4.5 12

Children>2years:ETTsize: Age/4+4ETTdepth(lip): Age/2+129喉镜10LightedStyletTrachlight–Wand光导杆11气管内插管指征中枢神经系统功能异常不能维持有效通气功能性或解剖性气道梗阻呼吸功过度增加致呼吸肌乏力需高PIP和高PEEP维持有效肺泡通气气道保护反射丧失需用镇静剂或肌松剂进行检查和控制通气12气管内插管方法〔直叶片〕直叶片压住会厌婴儿由于会厌卷曲最好用直叶片13气管内插管方法〔弯叶片〕年长儿会厌较硬用弯叶片叶片置于舌根部会厌前沟内14复苏囊

Bagging15BMV3C皮囊面罩使用方法16单人操作双人操作皮囊面罩使用方法17SellickManeuver:PressureoverCricoidcartilage18Bag(forneonateandchild>500ml)withreserviorDeliverhighFiO219DeliverlowFiO2FiO2unpredictableBag(forneonateandchild>500ml)withoutreserviorO2空气O2Bag-maskVentilation20PALS休克的判断标准休克是向组织提供的血流和营养素缺乏，不能满足组织代谢需要为特征的临床状态。休克时血压和CO可以降低，正常或增加。随病情进展，休克可从代偿性休克开展成时代偿性休克〔组织灌注缺乏和低血压〕PALS低血压判断标准足月儿〔0~28天〕：SBP<60mmHg1月~12月：SBP<70mmHg1岁~10岁：SBP<70+2x年龄(岁)mmHg>10岁：SBP<90mmHg21循环支持〔Circulation〕建立静脉通道〔Intravenousaccess，IV〕建立骨髓输液通道〔Intraosseousaccess，IO〕如未建立IV可用骨髓内输液扩容〔Volumeexpansion〕大多数危重病儿存在低血容量，需要扩容开始复苏时用NS或乳林格液，防止误用糖水。不用糖水作液体复苏，只有在证实为低血糖后才输糖水。成人低血容量性休克和脑外伤用高渗盐水，小儿未推荐。严重出血输入40~60ml/kg仍休克时输血。22骨髓输液用药通道骨骼：永不萎陷的静脉海绵状静脉窦-中央管滋养静脉-血液循环穿刺部位：胫骨粗隆内下方1~1.5cm垂直或呈60°角刺入胫骨干成功那么有空陷感；回抽有骨髓本卷须知先推注10~15mlNS以保持通畅穿刺时应避开骺板严格无菌操作，防止感染23骨髓输液用药通道首次19世纪20年代欧洲19世纪30年代北美19世纪40年代80年代重新重视1988年美国心脏病学会〔AHA〕主张<6岁使用2000年AHA规定静脉穿刺3次失败，或超过90秒即作骨髓输液>6岁乃至成人均可用24Lomalinda2001年1月~2003年3月院前转运47/1782例作骨髓输液58次年龄3周~14岁〔平均2.2岁〕<1岁23例，<6月15例体重2.1~60kg平均维持时间5.2h(10’~36h)多<12h首次成功率78%,8例作二次以上(6个<1岁)平均1.2次/人(1~4次)仅1例未成功95%是标准位置,5%股骨7/58(12%合并局部水肿、浸润〕骨髓输液用药通道25药物用药目的促进自主心博恢复改善有效循环提高心、脑灌注压增加心脑血流量减轻酸血症使血管活性药物能充分发挥作用提高室颤阈值26OXYGEN所有危重病人和创伤病人伴呼吸不好、休克时因肺气体交换不好或心输出量缺乏导致组织缺氧，因此这类病人均应尽快给氧。口对口人工呼吸提供的氧浓度最多能达16~17%，肺泡最高氧分压只能到达80mmHg。最正确胸外按压均不能达正常CO。仅达正常CO的25%。通气/血流失衡，肺内分流。低血流和低氧合将导致代酸和器官衰竭。心肺骤停/心肺功能不良病人，血氧分压高亦应给氧给湿化加温的氧，并有足够的流量。27气管内给药机理支气管静脉是全身最短的静脉血回心途径0.1~0.6μm微粒可经肺泡微小气管粘膜吸收药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮离子化药物〔氯化钙、碳酸氢钠〕及油剂不可用剂量大肾上腺素用1：1,000，0.1mg/kgNS稀释利多卡因用蒸馏水总量成人<10ml，婴儿<5ml液量过多：窒息、稀释外表活性物质28心内注射心内注射缺点停止心脏按压影响复苏效果注入心脏形成病理兴奋灶，易致室颤、心律紊乱损伤胸膜发生气胸损伤冠状动脉引起心包填塞29大剂量小剂量β2兴奋β1兴奋α受体兴奋心率增快心肌收缩力增强扩张周围血管BV阻力增加血压上升增加心脑供血肾上腺素复苏首选药30肾上腺素(EP)临床药理半衰期2分钟。在肝内和组织内被单胺氧化酶代谢，少量从尿和乳汁中排出。心脏骤停时的药代动力学尚不清楚。低剂量〔0.05~0.2ug/kg.min〕兴奋受体，具正性肌力、正性频率、扩张血管作用。高剂量〔0.5~2.0ug/kg.min〕兴奋血管受体为主，增加血管阻力，升高血压。31心肺复苏时肾上腺素(EP)剂量SDE来源于手术室1mg/kg心内注射。1980年代一系列动物试验的剂量疗效反响证实EP在0.045~0.2mg/kg时最好。大剂量改善血动学和复苏成功率较好，尤其停搏时间长。我国9大城市4组结论：HDE0.07~0.2mg/kg增加了自发循环率，存活率无差异。气管内给药应为静脉给药的2~2.5倍。32HDE与SDE比较

蒋健:世纪之交心肺复苏回忆与展望世界医学杂志2000,4(11):4住院率成活出院评价9462例随机研究SDE23.4%3.0%0.01~0.02mg/kgHDE26.1%P<0.012.9%P=0.730.1~0.2mg/kg复苏后高肾上腺素状态致心功不全、心律失常、肺内分流、脑毒性、增加死亡率结论：HD不能改善长期生存及神经系统预后33肾上腺素〔小儿用法〕常规剂量：呼吸心跳未完全停止但已到达CPCR标准者首次IV或IO：浓度1：10,000，剂量0.1ml/kg，首次气管内滴入：0.1mg/kg〔浓度1：1,000〕。大剂量高浓度〔不推荐〕3分～5分无效重复递增剂量〔0.1~0.2mg/kg〕和高浓度〔1:1,000〕。HDE(0.1-0.2mg/kg)和高浓度(1:1,000)呼吸心跳完全停止或停止时间不详者首次可用。34肾上腺素持续静脉输注2~3次标准剂量无效可持续静点达20µg/〔kg.min〕直到心跳恢复，改为0.1~2µg/〔kg.min〕自主循环恢复后心动过缓、低血压、低灌注状态循环功能不全于扩容后无改善顽固性心动过缓阿托品无效：0.1~0.2µg/〔kg.min〕个体差异大，应根据BP调节剂量舒张压＞20mmHg用常规量舒张压＜20mmHg用大剂量35应用肾上腺素时应注意最好经中心静脉或身体上部静脉输入。酸性环境下〔pH7.0~7.2〕效应减弱，硷性环境可使药物灭活，不可与碱性液在同一管道输注。反复使用肾上腺素和较大剂量肾上腺素>0.5g/kg.min可产生复苏后高肾上腺素能状态可产生心动过速、高血压、心律失常(室性异位心律)、心肌坏死、全身血管广泛收缩，特别是肾血流减少。肾上腺素局部渗出可致组织坏死。36阿托品药理作用：胆碱酯酶拮抗剂，副交感阻滞剂。●小剂量时减慢房室传导和减慢心率，可能系刺激迷走神经核。●剂量加大时降低迷走兴奋性，0.04mg/kg能完全阻断迷走张力。增加窦房结和心房起搏频率，加速房室节传导。●半衰期：3.5±1.5小时。适应症●导致低血压和低灌注的心动过缓。●房室结以上的房室传导阻滞伴室率缓慢。●预防和治疗气管插管时刺激迷走神经所致的心动过缓。●心脏复跳后出现心动过缓。心脏停跳和电机械别离是否有效尚不清楚。37阿托品剂量：0.01mg~0.03mg/kg.次，最大0.1mg/kg

婴儿最大1mg/次，年长儿＜2mg/次。途径：经静脉、骨髓和气管内给药。经气管内给药剂量较经静脉大2~3倍38钙剂为心肌兴奋－收缩偶联所必须以往认为Ca2+和K+有拮抗作用，降低高K＋对心肌的抑制，提高心肌张力和兴奋性。1984年后发现，Ca

可使室颤变得更不易纠正，增加死亡率。缺血缺氧时钙泵钠泵失活，细胞外钙入细胞内，细胞内钙超载，增高PGE和IL-2，激活Pt，微循环障碍和细胞不可逆破坏，血管痉挛，复苏后延迟性低灌流。39钙剂目前已不作为复苏常规用药。使用指征：低钙血症、高钾血症、低镁血症和钙通道阻滞剂中毒。使用方法：●葡萄糖酸钙100~200mg/kg〔即10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg，最大剂量2.0g/次。●氯化钙20~50mg/kg〔即10%氯化钙0.2ml~0.5ml/kg，最大剂量1.0g/次。●给药速度＜100mg/min，防止心动过缓40氨力农〔Amrinone〕●合成的吡啶类衍生物，是磷酸二酯酶III抑制剂，具有正性肌力和扩血管作用。改善前负荷的效应较儿茶酚胺类药更加明显对血流动力学的改善与多巴酚丁胺相似新一代产品有米力农和依诺昔农。●正性肌力作用：加强心肌收缩力增加心输出量不增加心肌耗氧●扩血管作用：降低肺动脉压

扩张周围血管、不降低血压41氨力农药代动力学及适应症●IV后2min生效，10min达顶峰，持续60~90min●血浆蛋白结合率20~40%●半衰期4小时●大局部以原形从肾脏排泄●有效血浓度3ug/L●适应症：标准治疗反响不佳的严重心衰和心源性休克。儿茶酚胺反响差及快速心律失常。●禁忌症：瓣膜阻塞性疾病。42氨力农临床应用●ＬＤ：0.5~1mg/kgIV推，30min内可再给冲击量●ＭＤ：5~15ug/kg.min静滴7~10d，2~4mg/kg/d，

分2~4次口服●与多巴酚丁胺合用增加正性肌力作用●副作用：本药使心肌中cAMP增加，可诱发室性心律失常，注射过快时AV结不应期缩短，AV传导速度加快，可致心律失常及低血压。与利尿剂合用时注意低血钾。可致肝功能损害、血小板减少等，临床已少用。43米力农〔Mirinone〕●作用机理同氨力农，扩张周围血管、降低肺动脉压和强心作用比氨力农强20倍●半衰期4小时，大局部以原形从肾脏排泄●有效血浓度3mg/L。●ＬＤ：25~50ug/kg缓慢推注10分钟以上●ＭＤ：0.25~1.5ug/kg.minIV，维持24~48h或停药16h后1mg/kg/d，分3~4次口服●对CHD术后低心排、肾上腺素冲动剂和地高辛不耐受者0.3g/kg.min常可取得满意效果。●慢性心力衰竭病人长期应用可导致死亡。44异丙基肾上腺素单纯β受体兴奋剂增加心肌收缩力加速房室传导，增加心率降低外周血管阻力45异丙基肾上腺素适应症阿托品治疗无效的完全性房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速。输注速度0.01-1g/kg.min，尖端扭转室速非常危急时可静推注0.1~0.3mg/次。直接升压效果差，对改善冠状动脉灌注不利，且增加心肌耗氧，不用于CPR。46危重症与输葡萄糖葡萄糖很少被认为也是会有害的药物生病后就必输糖水是错误CPCR后伴高血糖的病人预后极差而高糖血症常被忽略。471877ClaudeBernard首次报道应激性高血糖“应激性糖尿病〞〔Stressdiabetes〕“损伤性糖尿病〞〔Diabetesofinjury〕胰岛素拮抗〔Insulinresistance,IR〕因而临床上出现一个及不相称的现象高血糖、高胰岛素血症危重症与高血糖48危重症与高血糖原因升血糖素分泌增加：突发强烈刺激致儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素等分解代谢激素分泌增多，直接刺激糖原分解、糖原异生增加，还通过不同途径拮抗胰岛素的生物效应。胰岛素抵抗：胰岛素受体数目及受体最大特异结合率降低，致高血糖和高糖性高渗血症。快速输糖：葡萄糖代谢速度为5~10mg/kg.min，输糖速度过快，机体不能代谢过多的葡萄糖而致高血糖。49DrugTreatmentandDefibrillation

ManagementofasystoleVentilatewithhighconcentrationofoxygen

intubate,IVorIOaccessEpinephrine(1：10,000)0.1ml(0.01mg)/kgIV/IO

considerIVfluidsandalkolisingagents

repeatevery3~5minCPR,withincreasingEPdose50DefibrillationManagementofVFPrecordialthump(witnessedonly)

DCshock(2j/kg)DCshock(2-4j/kg)DCshock(4j/kg)

IntubateventilatewithhighconcentrationoxygenEpinephrine0.01mg/kgIV/IO/IT(1:1,0000.1mg/kg)

DCshock(4j/kg)DCshock(4j/kg)DCshock(4j/kg)

Alkalisingagentsandantiarrhythmics

1minCPR,Hypothermia?Drugs?electrolytesimbalance?

DCshock(4j/kg)DCshock(4j/kg)DCshock(4j/kg)

51新生儿复苏温度:防止热量丧失,防止高温刺激:防止过度拍打刺激按压/通气：3：1共计120次/min肾上腺素：0.1~0.3ml/kg〔1：10,000〕52心脏停博和血流动力学改变的潜在可逆因素5H低血容量〔Hypovolemia〕缺氧〔Hypoxia〕酸中毒〔Hydrogenion〕高/低血钾〔Hyper-Hypokalemia〕低温〔Hypothermia〕5T药物过量〔Tablets〕心包填塞〔Tamponadecardiac〕张力气胸〔Tensionpneumothorax〕肺栓塞〔Thrombosispulmonary〕急性冠脉综合征〔Thrombosiscoronary〕53保持正常通气，而非过度通气测体温治疗高体温不积极处理低体温(T34℃)处理缺血后心肌功能低下维持正常血糖水平复苏后改善神经系统预后的措施54小儿CPCR成功的标准心肺功能恢复至病前水平无惊厥无喂养困难无肢体运动障碍语言表达正常智力无障碍55存在问题总存活率在10%以下神经系统后遗症多存活者＞50%可合并器官、细胞急性损伤约30%留下永久性中枢神经系统伤残院外复苏的存活率明显低于院内复苏者少有目击者接受过根本生命支持的培训复苏用药方面的研究尚无重大突破56CPR院前抢救成功率香港广华医院1990.6–1992.113%(7/263)从接到现场急救病人平均时间13’德国波恩地区：无目击7