精神动力取向临床病理心理学解析与案例督导：01 存在的焦虑

存在的焦虑薛

伟林紫心理机构焦虑的概念

字源学（Lewis,1980），焦虑（anxiety）来自于拉丁语中的angh,是狭小或收缩的意思。

焦虑三要素：（1）是一种烦躁、急切、提心吊胆、紧张不安的心境；（2）往伴植物神经功能紊乱的症状；（3）焦虑往往是没有相对固定的对象和明确的内容。

正式地、深入地对焦虑进行研究是19世纪中后叶——20世纪初

在此之前，虽然没有系统地对焦虑的研究，但有一些如何对待焦虑的提议，如在古希腊时期人们认为应当对待焦虑采取接受命运的斯多葛主义的态度，到了中世纪，出于天主教的背景，焦虑被看作是不适当的情感。而在文艺复兴时期，人们认为应该使用理性来控制焦虑。

焦虑研究的历史

到19世纪末20世纪初，随着资本主义的兴起和一次世界大战，欧洲旧有的道德谱系和社会结构遭到强烈冲击，人人自危，在这样的文化背景下，焦虑的研究兴起，主要是集中于存在主义和精神分析两大领域。对焦虑的理解

心理动力学

弗洛伊德建构焦虑理论时，一直有两条思维路线，一条是生物学的、符合当时机械唯物论科学观的路线，这产生了他的焦虑的力比多论，另外一条是心理学的，在当时是缺乏证据的，这产生了他的焦虑自我论。这两条路线时而斗争，时而重合，这造成了弗洛伊德理论的多元性和矛盾性。在1923年以前，弗洛伊德的焦虑论主要是遵循第一条线的思维，其后，他更侧重第二条线路了。弗洛伊德的焦虑理论的发展可以分为三个时期

第一，

萌芽期1895年时把焦虑症从神经衰弱症中分化出来，可他当时认为(Freud,1895)焦虑主要起源于力比多的生理积累，缺乏性活动有关，焦虑既可以是力比多积累的表现，也可以是力比多宣泄的表征，由于焦虑主要是一种生理能量的积累，所以是无法通过心理治疗的方法治愈，弗洛伊德把这种焦虑称为真实神经症（Aktualneuroses）。

在1895年左右，弗洛伊德在《癔症研究》、信件、以及一些小文章提到了焦虑的心理起源，他认为，(Freud,1893,1900,Breuer&Freud,1895)在癔症和其他神经精神病（neuropsychoses）中人们都可以看到的是：焦虑是对外界危险的反应，随着兴奋的积累，神经系统如果无法从心理上处理日益增加的兴奋的话，就会把兴奋投注到外界。

1900年前后，随着《释梦》的发表，标志着弗洛伊德早期精神分析理论框架的建立。这时候，弗洛伊德对焦虑的描述开始倾向于心理因素。总结起来，他在这个时期提到焦虑的根源有：对外界危险的反应；躯体功能不足的表现；心理力比多和躯体力比多的转换；掩饰潜意识中压抑的欲望却失败的结果。

第二，力比多论期

1909年，小汉斯案例(Freud1909)。对小汉斯的分析遵循了他早期的焦虑的理论，弗洛伊德把对马的恐惧解释为“性冲动焦虑的转移”

。

1910年，他提出了出生是最早的焦虑(Freud,1910)。1913年，在《图腾和禁忌》中，论述了焦虑和内疚（guilty）的关系，“支配很多神经症的强烈的内疚感已经表明是对神经症性焦虑的一种社会性调整。”（(1913b,p.188)，把“良知恐惧”列为焦虑的一个新的来源。

1917年的《精神分析引论》第25讲是对焦虑进行最完整的论述。

（1）起源，一方面认为焦虑的起源和人类漫长的、种族发生有关，最早的焦虑起源于出生时的内环境改变和与母亲的分离，他说：“我们自然要相信有机体经过了无数代，已深深埋有重复引起这第一次焦虑的畅向，所以没有一个人能免得掉焦虑性情感。”一方面又较明确地提出，自我对力比多的各种防御可能形成焦虑。他说，“我们根据关于焦虑性神经病的观察，可得一结论如下：力比多失去自身正常的应用，便足以引起焦虑；其经过实以身体的历程为基础。由癔病及强迫性神经病的分析看来，还可得另一结论，心理方面的反抗也可使力比多失去常态的应用而引起焦虑。”

（2）分类，焦虑分为真实性焦虑和神经症焦虑两大类。真实性焦虑是自我的自我保存本能的结果，是人们面对真实的危险产生的情绪。神经症性焦虑又被分为三种，一种是广泛性的、飘浮性的焦虑，也被称为“期待焦虑”，一种是有明确内容的恐怖，还有一种是对没有明显威胁性的事物感到的自发的焦虑，其中期待焦虑被认为和性有较为密切的联系。

（3）成人神经症性焦虑是力比多退行到婴儿状态的表现，推行到婴儿状态下的力比多时不不受控制的（因为他们属于成人的力比多，而且婴儿的生殖器官不发达），所以只能力比多只能转化为焦虑而得到宣泄。（4）任何情感、兴奋、任何形式的力比多都可以转换成焦虑，弗洛伊德把焦虑作为“通用货币”。第三，自我论时期

1923年的时候，他已经全面转向了从心理学倾向和人格三部论来研究焦虑，提出：“自我是焦虑的实际所在。”，(Freud,1923,p.57)也就是说，自我自身能够产生并感觉到焦虑。(1926,p.140);(1933,p.85)。

1926年，《抑制、症状、焦虑》的发表和1933年《精神分析引论新讲》，弗洛伊德全面转向了焦虑的自我论。

1）自我是焦虑的实际所在地，焦虑的产生于超我形成之前，而本我不能产生焦虑。弗洛伊德认为，虽然本我能产生焦虑的基本要素，但是却不能利用它。(Freud,1940p.198).

（2）焦虑是自我发出的情感信号，作用在于提醒自我回避危险情景。（3）个体最初经历的焦虑是分娩，分娩形成的创伤体验是焦虑的原型，焦虑是婴儿心理无助的产物。

这种最初的焦虑随着儿童心理的发展，相继转换成了分离焦虑、阉割焦虑（对男孩）或丧失客体的爱焦虑（对女孩），以及道德焦虑。道德焦虑将会陪伴人一生。而内疚感的本质则是焦虑(1930,p.135).

（4）虽然本我不可能具有焦虑，但是

“引起自我产生焦虑的，又往往是发生于或开始于本我的种种过程。”所以，弗洛伊德提出，精神神经症的焦虑是因为本我为自我激发危险情景产生的，而“真性神经症”则是由于“某种于分娩创伤的相类似的情景在本我中建立起来，并续之以一次自发的焦虑反应。”，这样的想法让他在《自我和本我》及《精神分析引论新讲》都强调焦虑的双重起源，也就是说，焦虑既可以由自我主动地产生，也可以由自我被动地感生到。

（5）不是压抑产生了焦虑，而是焦虑触发了压抑。而压抑又是绝大部分神经症的最基本的防御机制，所以我们可以发现，弗洛伊德把强迫症、恐怖症、创伤性神经症都归在焦虑名下，这一直影响到现在DSM诊断体系的风貌。

兰克兰克（OttoRank）和弗洛伊德的决裂就在于1924他写的书《出生创伤》他认为神经症的核心在于分娩创伤带来的焦虑，从而否定了俄底浦斯情结的重要性。人的一生就是不断分离，不断追求自主性的一生，分离或不分离都会带来焦虑。正因为人有这种追求个性化的意志，所以治疗师应该在治疗中创造一种环境，让咨询者能够发现自己的意志，承担自己的责任。治疗关系应该是充满慈爱、理解和关怀的。霍尼父母对儿童虐待、专横、溺爱等等，会让孩子产生一种对世界和他人的敌意，对这种敌意的压抑产生了基本焦虑。有基本焦虑的人认为自己渺小，无足轻重、无依无助、无能为力，并生存于一个充满荒谬、欺骗、嫉妒与暴力的世界。此后，孩子把减轻基本焦虑作为主要生活目标，他会用四种方法来逃避焦虑：掩饰焦虑、否认焦虑、自我麻醉、自我逃避。这种种防御方式形成了不同的神经症倾向，而这些神经症倾向又是不相容的，造成内心巨大的冲突。(Horney,1950)沙利文沙利文认为，“当抚养者表现出焦虑的张力时，就会引起婴儿的焦虑”。母婴间存在着同理(empathy)关系。这是人类最初、最原始的人际关系。在符号系统形成之前，婴儿就通过同理感受到了母亲的感情。如果母亲是个焦虑的人，就会形成婴儿的焦虑。两岁后，孩子就不完全依赖共情来和他人建立联系了。一直到六岁，共情都是重要的。这影响到孩子如何界定自我。沙利文后来倾向于阿德勒，认为焦虑是自尊遇到危险的信号，是一个人在重要人物眼中的地位遇到危险的信号。(Sullivan,1953,1954)克莱茵

焦虑更原始的起源是死本能，死本能使婴儿产生一种主动的施虐性幻想，它指向内在和外在性客体，并导致内疚感的产生。早期焦虑是非常原始并经常为创伤性的，焦虑的控制对自我发育起着决定性的作用。这一阶段称为广泛被害性焦虑阶段，焦虑情景永远不会全部得以解决，她更多地将其发展过程视为转换阶段。克莱茵存在两种最基本的焦虑：被害焦虑和抑郁性焦虑。被害焦虑与对客体的投射性攻击冲动及相关的内射（如果客体为外在的话）过程有关，表现为自我的歼灭（

annihilationoftheego）;而抑郁性焦虑则与此相反，克莱认为，这就是内疚及对与重复完美追求相关、害怕客体受到伤害的焦虑，和由主体发出的对所爱客体的攻击冲动有关。而被害焦虑和抑郁性焦虑之间的冲突，使精神得到发育，产生移情关系。(ThomasPlänkers,2002)其他研究有两点是公认的：1弗洛伊德的晚期焦虑论的大多数观点都得到了证实；2大量的试验研究表明，在3-7个月之前，婴儿是不可能体验到焦虑的，而只可能体验到愉快和不快两种情绪，焦虑的产生只可能在自我和本我分化的基础上。基本焦虑、出生焦虑的存在受到了很大的挑战。

焦虑是一种处于扩散状态的不安，恐惧与焦虑的最大不同在于，恐惧是针对特定危险的反应，而焦虑是非特定的、模糊的、无对象的，焦虑的特性是面对危险时的不确定感与无助感。焦虑中的威胁未必比恐惧来得强大，但是它却会在某个更深刻的层次攻击我们。这种威胁必定是针对人格“核心”或“本质”内的某个部分。焦虑的本质因而焦虑是因为某种价值受到威胁时所引发的不安，而这个价值则被个人视为是他存在的根本。可能是针对生命的死亡威胁或心理存在（失去自由、无意义感）也可能是针对个人认定的其他存在价值（爱国主义、对他人的爱、成功）。焦虑没有特定对象的本质，是因为个人的安全基础受到威胁，而这个安全感，是个人得以与客体的关系中经验到自我。焦虑的本质正常焦虑的反应具备以下特质：与客观的威胁不会不成比例不涉及及压抑或其他内在心灵冲突的机制不需要启动神经症性防御机制来管理焦虑能够在意识觉察层次上建设性对待，或当处境改变时，会舒缓正常焦虑的共同形式之一，就是人类与生俱来的有限性，也就是人类面对自然力量、病痛、脆弱以及死亡的脆弱。神经症性焦虑就是在个人无法适切因应主观而非客观威胁时，阻碍个人运用自己力量，并不是客观上脆弱，而是他内在心理模式与冲突。正常焦虑和神经症性焦虑神经症性焦虑是不当学习的结果，因为个人完全消失在童年早期，还没有能力直接或建设性面对威胁处境时，便被迫去处理这种经验。所以说神经症性焦虑是我们处理早期焦虑经验失败所致。正常焦虑却不是来自不当的学习过程。它反而来自我们对危险情境的务实评估。一个人能够在日常生活得焦虑出现时，建设性面对它，他便能够避免导致日后神经症性焦虑的压抑与退缩。焦虑是比现实更好的良师，因为现实情境或可暂时躲过，但焦虑则是除非压缩人格否则便无法逃脱的内在功能。个人坦然面对产生的焦虑情境，承认自己的不安，在焦虑中继续前行。

超我焦虑阉割焦虑失去所爱的恐惧失去客体的恐惧（分离焦虑）被迫害焦虑崩解焦虑焦虑的发展次序每当焦虑是病人临床表现的一部分时，精神动力取向的治疗师就必须与病人一同合作，找出焦虑在发展过程中的根源。焦虑，就象大多数的症状，通常由多个在发展阶段中的不同因素所决定。事实上，最原始的焦虑持续存在每个人身上，并且在遭遇创伤、承