急危重症监测和护理常规

急危重症监测和护理常规教学大纲:急危重症概念急危重症发病原因五项最基本的抢救措施及共通的护理常规呼吸、循环、神经系统的护理SARS病人地震、车祸伤员SAP病人ICU重症病人急危重症概念

急危重症:指由于各种原因造成危及生命或生命重要器官功能者,如不采取抢救措施,即难以缓解或有严重致残危险的某些综合症与疾病.急危重症护理学

急危重症护理学：是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。引起急危重症的原因引起急危重症的原因各种原因引起的MODS心脏骤停急性呼吸功能衰竭急性心功能衰竭休克脑疝大出血急危重症五项最基本的抢救措施及共通的护理常规吸氧建立静脉通道体位*基础护理*观察肢端循环及皮肤、粘膜情况*医院感染控制*监测水、电解质及酸碱平衡*镇痛、镇静管理*疼痛、镇静评分法*准确记录出入液量*营养管理*心理护理*大便管理保持呼吸道通畅生命体征：5大生命体征疼痛对病人的危害1、呼吸系统：影响咳嗽，痰液积聚，肺不张；VT下降２、循环系统：心率增快，血压增高，耗氧量增加３、胃肠道：蠕动减少，胃肠胀气，便秘４、病人紧张、焦虑、失眠、产生幻觉、谵妄５、免疫功能降低６、运动减少，DVT形成急危重症五项最基本的抢救措施及共通的护理常规吸氧建立静脉通道体位*基础护理*观察肢端循环及皮肤、粘膜情况*医院感染控制*监测水、电解质及酸碱平衡*镇痛、镇静管理*疼痛、镇静评分法*准确记录出入液量*营养管理*心理护理*大便管理保持呼吸道通畅生命体征：5大生命体征疼痛评分量表：１、视觉模拟评分法：２、面部表情法：镇静评分标准（Ramsay评分）2～4分镇静满意,5～6分镇静过度1分患者焦虑、不安或烦躁2分患者合作、定向力良好或安静3分患者仅对命令有反应4分患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5分患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6分患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映急危重症五项最基本的抢救措施及共通的护理常规吸氧建立静脉通道体位*基础护理*观察肢端循环及皮肤、粘膜情况*医院感染控制*监测水、电解质及酸碱平衡*镇痛、镇静管理*疼痛、镇静评分法*准确记录出入液量*营养管理*心理护理*大便管理保持呼吸道通畅生命体征：5大生命体征一、呼吸系统急危重症护理常规引流管的护理人工气道管理建立人工气道吸痰注意事项及指征根据血气分析结果调整呼吸机参数机械通气时病人管理呼吸系统一、呼吸系统急危重症护理常规建立人工气道人工气道管理管道管理：气管导管气道湿化、温化吸痰注意事项呼吸机回路及冷凝水管理引流管的护理人工气道:

是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。人工气道包括气管插管、气管切开、口咽通气管、环甲膜穿刺。气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。

气管插管经口或鼻腔将气管插管导管插入气道，导管内给氧或接呼吸机支持呼吸。(短时间，迅速开放气道)人工气道气管切开通过外科手术，经气管切开处置入导管，导管内给氧或接呼吸机支持呼吸。(时间较长，患者耐受)一、呼吸系统急危重症护理常规建立人工气道人工气道管理气道湿化、温化吸痰注意事项呼吸机回路及冷凝水管理引流管的护理气管插管的管理经口气管插管留置时间一般不超过3天。经鼻气管插管因不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者较易接受，可在清醒状态下进行，且容易固定，口腔护理方便。气管插管的固定气管插管的固定方法有两种，一是用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根；二是用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。

气管导管插入的深度气管导管插入的深度：气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，每班检查、记录外露刻度，班班交接。气管切开当需要较长时间行机械通气或短时间内不能拔除气管插管时，应选择气管切开气管切开套管的固定：

系带松紧度以容纳二个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。气管切口局部护理：１、气管切口应保持清洁干燥２、每日行气切护理2-3次，若被血液、痰液污染或潮湿时随时更换。３、注意切口及套管内有无出血，切口周围有无皮下气肿、血肿。４、保持气道通畅一、呼吸系统急危重症护理常规建立人工气道人工气道管理气道湿化、温化吸痰注意事项呼吸机回路及冷凝水管理引流管的护理人工气道湿化的方法

气道湿化的方法主要有两种：１、呼吸机上配备的加温和湿化装置；２、人工的方法，定时或间断地向气道内滴（注）入生理盐水的方法，呼吸机的加温湿化器：气管内滴注：１、间断气管内滴注法：每次注入2-3ml。２、持续滴注法：人工气道湿化效果湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。一、呼吸系统急危重症护理常规建立人工气道人工气道管理气道湿化、温化吸痰注意事项呼吸机回路及冷凝水管理呼吸机参数管理吸痰法：利用负压吸引的原理，经口、鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸除，以保持呼吸道通畅的方法。电动吸引器吸痰法中心负压吸引装置吸痰法注射器吸痰法口对口吸痰法吸痰盘：吸痰的注意事项：吸痰前，检查电动吸引器性能及连接；吸痰前后应听诊双肺痰鸣音，吸痰时严格执行无菌技术操作吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤；吸痰过程中密切观察病人生命体征变化，吸痰前后应加大吸氧浓度痰液粘稠时，可配合叩击，雾化吸入，提高效果；贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3；每次吸痰时间<15秒,以免造成缺氧。一、呼吸系统急危重症护理常规建立人工气道人工气道管理气道湿化、温化吸痰注意事项呼吸机回路及冷凝水管理呼吸机参数管理呼吸机回路及冷凝水管理：管道保持无菌，勿扭转。冷凝水及时倾倒。一、呼吸系统急危重症护理常规建立人工气道人工气道管理气道湿化、温化吸痰注意事项呼吸机回路及冷凝水管理呼吸机参数管理呼吸机主要参数选择：呼吸频率（R）10～16次/min每分通气量（VE）8～10L/min潮气量（V）6～8ml/kg吸呼比值（1/E）1﹕1.5～2.0呼气末正压（PEEp）0.49～0.98kPa吸入氧浓度30﹪～40﹪根据血气分析调节呼吸机参数：高压报警原因分析及处理高压报警原因分析及处理：气道分泌物阻塞管道：气管导管、呼吸机回路扭折及冷凝水未及时清理病人：人机对抗疾病呼吸机报警参数设置不合理低压报警原因分析及处理低压报警原因分析及处理：管道脱落卡氟充气不足过度吸气呼吸机报警参数设置不合理二、循环系统急危重症监测及护理常规循环系统观察肢端循环尿量引流管的护理循环系统监测方法及护理：CVP、ABP、PICCO2引流管的护理：

辅助监测中心静脉压（CVP）监测：

正常值：6-12cmH2O肺动脉嵌顿压（PAWP）监测：正常值：8～15mmHg动脉血乳酸浓度：正常值：1～1.5mmol/L混合静脉血氧饱和度（SvO2

）：正常值：65～75%尿量：>0.5ml/kg/h三、神经系统急危重症监测及护理常规意识、瞳孔肢体功能锻炼使用冰毯、冰帽时的护理人工气道及机械通气管理并发症预防肢体活动能力及肌张力亚低温治疗引流管的护理瞳孔的观察：

瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。形状、大小和对称性对光反应瞳孔昏迷嗜睡意识模糊昏睡

意识障碍----是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。意识的观察:Glasgow昏迷量表睁眼反应自动睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言反应回答正确5分回答错误4分胡言乱语3分只能发音2分不能发音1分

运动反应吩咐运动6分刺痛定位5分刺痛回缩4分刺痛肢体过屈（去皮质强直）3分刺痛肢体过伸（去大脑强直）2分刺痛无反应1分冰帽保护大脑电子冰帽

脑复苏亚低温治疗护理概念：利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用。亚低温治疗护理目的:降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;提高血氧含量,促进有氧代谢;改善心肺功能及微循环。方法：药物降温+物理降温适应症大面积脑梗死或脑出血新生儿缺血缺氧性脑病心肺复苏术后脑病高热惊厥重型颅脑损伤患者低温治疗的时间和治疗窗口尽早、尽快实施亚低温治疗:降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床4-6小时后开始低温治疗也能获得显著的效果。治疗时间:3—4天，最长不超过7天复温时间及方法自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，将病人置于室温中缓慢复温。复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压增高。以平均4小时升高1℃的速度，在12小时以上使其体温恢复至37～38℃