医疗质量与安全精细化管理课件

医疗质量安全精细化管理安阳市妇幼保健院李爱琳2015.12规范化精细化个性化>>>>科学管理的三个层次什么是精细化管理精细化管理是一种管理的理念与文化精细化管理是在社会分工精细化和服务理念精细化背景下对现代管理提出的必然要求精细化管理是常规管理深入化、资源占用最小化、管理成本最优化的管理模式精细化管理需要通过落实管理责任、追求一次到位、随时监控检查、及时发现和处理管理中的问题来实现1日常工作：从“约定俗成”到“精细制度”|2管理活动：从“总结报告”到“分类统计”|3难点问题：PDCA持续改进+不断创新|医疗质量安全管理的精细化目标精细管理病历管理规范化手术管理精细化品管圈拓展应用不良事件深入管理升级版医患沟通PDCA持续改进医事法律难点共识投诉管理专业化手术管理精细化手术管理的难点：

1.发展进步伴随风险加大；

2.鼓励高难度手术可能造成事故增加；

3.强调绝对安全可能造成技术停滞。管理解决方案：

1.创新手术分级评估+术前准备精细化

2.充分运用风险控制工具手术风险

评估分级管理

术前准备

标准化规范化A运行病历形式质控B运行病历内涵质控C终末病历形式质控D终末病历内涵质控病历管理规范化病历文书与非病历文书问题的引发------疑难病例讨论，死亡病历讨论该不该保留在病历中问题的延伸------非病历文书的法律定位与管理交接班记录，危急值记录本等非法定病历文书2010年3月以前的＂手术核对表＂手术分级评估记录单医患沟通记录单 以上内容可以不归档入病历但一旦入病历需比照病历保管非必须法定医疗文书

护理记录是病历吗？

------最少保存____年？2010年起普通病人的护理记录用写吗？

------将护士的时间还给病人

------如果写了算不算病历不良事件深入管理制定学习型不良事件报告制度制度的必备要素规定学习型不良事件管理的主责部门对“不良事件”和“安全隐患”做出定义明确“强制报告”、“要求报告”和“自愿报告”的范围设计报告方式、报告路径和报告表格宣布奖励、督促和处罚措施明确不良事件PDCA改进的参与人员和参与义务计划PDCA改进的表达形式匿名、自願、保密、不究責以及共同學習五大宗旨建立学习型不良事件报告系统进入报告界面，点击新建，按项目填写完成后，点击【确定】提交（如需留底，先打印，后点击确定）报告内容允许匿名报告报表设计注意事项简单易填写鼓励实名也允许匿名不设领导签字请报告人给出初步建议实施中难点问题解析问题1：区别学习型上报与强制型上报以上级监管为目标上报标准必须清晰无须鼓励上报的措施侧重警示发布适合全国、省、市运转以自我改进为目标上报标准淡化需要有鼓励上报的措施侧重流程改进适合在医院内部运转问题1：区别不良事件管理与纠纷事故管理问题2：谁来负责“学习型不良事件”管理【模式一】医患纠纷处理部门负责 优势：掌握第一手事故差错资料； 重大案件了解充分分析深入 劣势：人员面临“大事化小”和“小题大作”的冲突 工作面临“处罚”与“不处罚”的矛盾 拿不到真正“隐患”的资料 给不出建设性的改进意见问题2：谁来负责“学习型不良事件”管理【模式二】质控管理部门负责 优势： 统一遵循PDCA小题大做的思路 摆脱纠纷处理困扰专心进行流程改进 质控绩效设计容易体现“非处罚性” 隐患报告人顾虑较少 劣势： 对重大事故的信息量掌握不足，深入度不一的能保证【模式三】专人管理模式 集两者之长，但成本投入较高。问题3：不良事件上报的标准是什么？唯一的标准就是——“没有标准”如果你觉得上报可能对患者有帮助；如果你觉得上报可能对工作有帮助；如果你觉得上报可能对同事有帮助；如果你觉得上报可能对单位有帮助；如果你也搞不清楚上报到底有没有帮助；

都请上报不良事件！问题4：不良事件上报的步骤是什么？直线上报，没有中间环节不需要向上级大夫请示不需要向护士长汇报不需要找科主任签字不需要请主管领导审核

步骤越简单越好！问题5：要不要给奖励和怎么给奖励？表扬奖励、金钱奖励、晋升奖励、绩效奖励都可以考虑真正的可持续动力来自于报告后的成功改进不建议每例金钱奖励可考虑例数排名奖励对给出建设性改进建议者务必表扬奖励问题6：报告了不良事件真的不给予处罚吗？任何情况下不因为报告不良事件而受到任何处罚但报告以外的其它途径可能启动处罚程序（如患者投诉）先于投诉的报告可以减轻处罚要求上报而未上报的不良事件给予适当不利后果承担问题7：可以上报别人的不良事件吗？明确回答：“可以”会为那个“别人”保密不会有任何人因为你的报告而受害那个“别人”很有可能因为你的上报而受益问题8：接到不良事件报告后要负责处理吗？不负责具体处理！（可以帮助转达）督促和帮助主责部门进行流程改进；负责组织协调跨部门问题的流程改进永远负责制度顶层设计问题9：怎么做才算是流程改进？任何对人的督促都不算（你以后要认真仔细）任何目标口号都不是（加强医疗安全管理）任何不可操作的都不算（增加一倍工作人员）只有那些具体明确可操作的基于流程变化的建议才算！问题10：面对海量报告怎么应对？100%快速反馈（反馈≠解决）报告清单→→问题清单→→改进清单在"问题清单"按照重要性做分级管理（不同于报告分级）定期做整体归因分析不追求每例改进，先解决重要问题科室层面职能处室层面院领导层面改进的三级处理机制

成果呈现方法直接成果： 改变/更新医疗工作流程半直接成果： 发布预警提示间接成果： 促进品管圈运作远期成果： 优化医疗安全文化氛围品管圈拓展应用石川馨博士

有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行业、什么部门，因为品管圈活动完全符合人类的需求。品管圈（QCC）的含义品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）就是由同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行品质管理活动，所组成的小集团。品管圈的由来

美国的始祖起始于1950年Deming﹝戴明﹞教授的统计方法课程，以及1954年Juran﹝朱兰﹞教授的质量管理课程。日本品管圈的沿革（品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创，国内多称之为质量管理小组）日本人不只是训练工程师与主管阶层而已，而是有计划的大量提高生产力。品管部在美国是很大的部门，成员包括品管工程师、信度工程师和其它领域的专家；反观日本，广泛的教导各领域经理品管的方法后，可以缩减庞大的品管部门以及专门的工程师。日本施行的结果日本到了1966年四月就有超过10,000个品管圈，且每圈都展现以下的特质：每圈平均节省24000元人民币日本整体的改善总共达到2.4亿元人民币的效益QCC的组织架构圈长圈员辅导员QCC推动中心圈员圈员圈员小组人数3-10人为宜组圈1、寻找适当的人选（1）5-10人为宜（2）同部门、场所的人员2、工作分配（1）高层主管：树立推动活动的信心、决心与耐心（2）管理阶层：各质量改善的手法、目标，协调各部门的困难，新的管理理念，让高层推行热情持续。（3）联络员：各部门联系，客观信息，得力参谋，查核确认工作，提供所需数据。（4）辅导员：了解圈小组对活动的想法和做法，提高能力、创造气氛，帮主题选定，协助小组困惑的问题，教导正确品管手法的使用时机与技巧，活动推行的持续性（5）圈长：圈代表，激励圈员参与，统一意志、观念及做法，圈计划的拟定与执行，培养圈长候选人。（6）圈员：积极参与，积极发言、发挥创意，提升能力，建立良好的人际关系，培养高度的使命感。QC小组的成立上级要求（指令性）自发组建（自主性）上下结合（指导性）组圈注册登记组圈要做的事：1、确定圈员2、选出圈长3、确定圈名、圈徽、口号4、注册登记品管圈组圈记录卡如何开好圈会1、开圈会时间：1-2次/周，50分钟/次。2、开圈会地点：有桌子和白板的场所为宜。3、开圈会的准备：准备相关事宜，请领导列席指导，提前联系圈员，确认场所。4、开会：圈长说明事项，头脑风暴法发言讨论，依次讨论，上次执行状况，分配事项，领导指导，一人做记录。5、教育培训：可安排教育培训，圈员轮读，内容含QC手法、QCC精神及意义、对策提出的创造性思考法、数据收集、新作业标准书的宣读。圈会会议记录品管圈活动的基本步骤计划实施确认处置10、检讨与改进9、标准化8、效果确认7、对策实施与检讨6、对策拟定5、解析4、目标设定3、现状把握2、拟定活动计划书1、主题选定无效果月份周期

月份周期活动项目2008年7月2008年8月2008年9月2008年10月2008年11月2008年12月2009年1月2009年2月1234123412341234123412341234

1234选出圈名及圈徽1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10、检讨及改进资料整理及发表30%40%负责人活动计划表品管圈流程PDCA持续改进基本事实—医疗并不安全每年约44,000-98,000的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数)国家花费：每年约170-290亿美元WHOREPORTNearlyoneintenpatientsisharmedwhilereceivinghealthcareinwell-fundedandtechnologicallyadvancedhospitalsettings.4647更新认识—管理“系统”Morecommonly,errorsarecausedbyfaultysystems,processes,andconditionsthatleadpeopletomakemistakesorfailtopreventthem.

大多数的医疗错误是因为系统、程序、工作环境的疏失医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性质工作环境

个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常质量管控情境因素潜在失误诱发失误

Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间49加拿大政府、英国廉航易捷航空、冰岛航空、挪威航空公司宣布调整飞行政策如果机师或副机师必须在飞行途中离开驾驶舱，必须安排另一名机组人员进入驾驶舱，条例即时生效。2014-2015年度患者安全目标目标一严格执行查对制度，正确识别患者身份目标二强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误目标三加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息目标四减少医院感染的风险目标五提高用药安全目标六强化临床“危急值”报告制度目标七防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害目标八加强医院全员急救培训，保障安全救治

目标九鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化每片乳酪都有潜在漏洞，但不一定马上造成伤害后果。

但如果不去弥补这些漏洞，伤害终有一天会发生Ⅲ海恩法则海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则，海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调事故的发生是量的积累的结果。

PDCA循环全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果评价结果与PDCA的关系ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无

升级版医患沟通

——期望值管理法

什么是期望值管理？我们从这张图中学到了什么？案例1：相同病情不同期望案例：1床和2床患者都是男性，24岁，患骨肿瘤，肿瘤生长部位、病理类型、分期分级等都完全相同。

他们真的是相同的患者吗？

1床患者在县医院、省医院的经历…………

2床患者幸运的就医过程…………

给予不同的期望值干预案例2：找到落差点，干预见功力第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷予以紧急抢救第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智恢复医生回房间休息第三幕：患者再次发生大出血死亡

期望值“高危期”出现在何时？

医疗投诉管理专业化

——标准化/信息化规则标准化：CMN编码一级分类二级分类三级分类编码医疗行政过失资质缺陷医疗机构超范围执业ⅠA01医务人员无资质行医ⅠA02资源缺陷医疗岗位设置缺陷ⅠB01人力资源安排缺陷ⅠB02医用物品配置缺陷ⅠB03制度缺陷重要制度缺失ⅠC01重要制度违法违规ⅠC02放任制度不执行ⅠC03医疗流程过失识别差错患者身份识别差错ⅡA01操作部位识别差错ⅡA02相似物品识别差错ⅡA03岗位不作为擅离职守ⅡB01非正常状态值岗ⅡB02怠于履行岗位职责ⅡB03传递过失危机值未及时报告ⅡC01忽略重要检查结果ⅡC02丢失重要检查结果ⅡC03丢失重要检验标本ⅡC04口头医嘱传递错误ⅡC05资料标准化：医疗案例库案例编号

案例名称

基本情况

争议要点

处理经过

处理结果鉴定结论

民事

行政

刑事

归因分析医学分析

法律分析

管理分析

人文分析CMN分析改进要点

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医院等级①三级医院；②二级医院；③一级医院；④诊所；⑤非医疗机构人员类别①主任医师；②副主任医师；③主治医师；④住院医师；⑤护士；⑥医学技术人员；⑦其他事件类别①医疗质量类；②护理质量类；③组织管理类；④仪器设备类；⑤药品试剂自身缺陷类；⑥后勤保障类；⑦其他事件性质①医疗意外；②业务水平不足；③未尽职业责任；④行风方面；⑤管理环节疏漏；⑥医患沟通不到位；⑦其他事件后果①死亡；②残疾；③其它身体损伤；④仅心理损伤；⑤增加医疗成本；⑥其它损失；⑦无不良后果解决途径①院内协商；②第三方调解；③上级行政调解；④司法诉讼流程标准化：医疗诉讼关键点管理时间阶段工作任务工作重心工作难点第一关键点首次开庭之前1.复习病历，访谈人员2.确定代理人，书写答辩状3.制定整体策略，证据准备4.确定拟选的鉴定机构“质证”准备证据的法律效力人员资质瑕疵病历书写缺陷第二关键点医疗鉴定之前1.搞清楚诊疗经过的细节2.理清楚鉴定答辩的思路3.完成专业性针对性答辩意见书写4.进行鉴定会议模拟演对抗练“医学”辩论医疗行为合理性技术质量缺标准因果关系太复杂第三关键点鉴定后再开庭前1.审查鉴定结论，决定是否接受2.考虑要求鉴定人出庭接受质询3.制定法庭辩论阶段策略4.模拟计算赔偿金额“质询”鉴定运用好法律技巧鉴定结论难推翻赔偿计算伸缩大第四关键点法院终审判决后1.安全管理