精神病学课件

绪论内容思考题第四节展望第三节精神障碍的病因学第二节脑与精神活动第一节概述概念的理解精神病学精神医学精神障碍精神病神经（精）病精神病学（）是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机理、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科精神病学分支学科社会精神病学司法精神病学儿童精神病学老年精神病学精神药理学精神病理学生物精神病学当前的发展趋势重性精神病轻性精神障碍封闭式开放式传统药物新型药物精神疾病谱变化疾病谱的变化

50年代：鸦片成瘾、梅毒和各种寄生虫病、传染病和营养不良引起的精神疾病

60-70年代：普查，城市：精神分裂症患病率最高农村：精神发育迟滞患病率最高

80年代以来：儿童不良行为、青少年违法行为、酗酒、药物滥用、老年孤独、老年痴呆、慢性精神残疾、智力残疾

90年代以来：失眠、焦虑、强迫、网瘾等住院部精神卫生科门诊精神科男病区封闭式临床心理科开放式传统药物新型药物精神医学精神病学=精神医学（全面+减少误解和歧视）日本、台湾、香港日本精神分裂症=感统失调是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害再思考“网瘾”？精神障碍（mentaldisorders）精神障碍阿尔茨海默病有典型的认知(特别是记忆)方面的损害抑郁症有明显病态的抑郁体验儿童注意缺陷障碍主要特征是多动这些认知、情绪、行为改变导致病人感到痛苦,使功能受损或增加病人死亡、残疾等的危险性精神障碍人格、适应不良神经症精神病性障碍精神障碍流行病学国外研究表明,大约25%～30%急诊病人可能是由于精神障碍方面的原因就诊,在美国,10个人中就有1个人将在其一生某个时段中住进精神病院约1/3～1/4的人群将因精神健康问题寻求专业人员的帮助我国精神障碍超过一亿，精神病性障碍约1600万，抑郁症患者3000万武汉的情况怎样？武汉市有精神病患者约12万、轻性精神疾病患者约16—25万、精神残疾2.3万，占全市残疾人总数的7.93%。有在册吸毒(海洛因)人员3.5万、10—20%的青少年存在不同程度的心理障碍。每年武汉市约有1900人因患精神病自杀身亡中国精神卫生资源的管理与配备（每1万人口）社会上的精神障碍患者富士康跳楼事件幼儿园恶性凶杀案……精神障碍所致全球疾病负担的排位1990年中国的疾病负担精神疾病和自杀18%外伤和车祸12.9%心血管疾病11%呼吸系统疾病10.7%恶性肿瘤8.7%传染性疾病7.5%其它32.1%各类精神问题约占疾病总负担的1/5精神障碍与疾病负担精神障碍在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。据预测，进入21世纪后我国各类精神卫生问题将更加突出。卫生部有关2020年的疾病社会负担预测值中，精神卫生问题仍将排名第一

预计2020年中国的疾病负担大于1%的病种1、肺梗塞7、肝癌13、肝硬化19、风心病2、脑血管病8、胃癌14、跌伤20、下呼吸道3、抑郁症

9、肺癌15、痴呆

21、感染4、车祸10、食道癌16、强迫症

22、结肠癌5、冠心病11、双相疾病

17、哮喘23、溺水6、自杀(伤)12、关节炎18、分裂症

(合计73.1%)精神病神经病精神疾病与神经病的关系

相同点：都属于中枢系统的障碍不同点精神病学：研究范围是大脑高级功能的紊乱临床表现为精神活动障碍神经病学：研究和诊治的范围是从大脑、脊髓直至周围神经和肌肉的疾病临床表现为感觉和运动的障碍脑与精神活动现代神经科学证明,人类所有精神活动均由大脑中介。我们对孩提时代的清晰的回忆来自于我们的大脑,我们的喜怒哀乐、一言一行,皆是大脑的功能正常的大脑功能产生正常的精神活动,异常的大脑功能与结构可能导致精神活动的异常大脑(躯体的一部分)与精神不可分割,如果没有包括大脑的完整性,就不可能有精神活动,如果没有环境的刺激、个人的经历,这种完整性毫无意义

脑与精神活动大脑不同部位额叶：智力、计划性、情绪和人格、记忆

颞叶：记忆

顶叶：感觉、言语、定向力枕叶：视知觉

大脑半球：功能不同、密切联系左半球：优势半球—语言右半球：非优势半球—非语词性认识如空间的辨认、深度知觉、触觉认识、音乐赏析分辨

脑区：不同的功能区，相互联系和影响。脑神经化学与精神活动脑神经化学与精神活动多巴胺受体：D1（D1、D5）和D2两大家族（D2、D3、D4）功能：DA神经系统中，不同的通路主要调节的功能范围不同。如中脑皮质系统主要调节认识、意志等高级活动，中脑边缘系统主要调节内驱力、情绪等活动，黑质纹状体系统主要调节运动功能。如DA过高精神分裂症阳性症状（中脑边缘系统）如DA过低精神分裂症阴性症状（前额叶皮质）

脑神经化学与精神活动5-HT受体：7类13种亚型功能：情绪、睡眠、运动、认识5-HT功能过高：躁狂5-HT功能过低：抑郁脑神经化学与精神活动去甲肾上腺素（NE）受体：

（

1、

2）和

（

1、

2、

3）功能：NE神经元主要位于蓝斑和侧脑盖区，功能与睡眠、清醒、梦、注意、自我控制、情绪有关。重性抑郁障碍：NE功能低下

精神障碍的病因学大多数所谓功能性精神障碍没有清楚的病因与发病机制,也无明显的体征和实验指标异常。但是,我们知道精神障碍与其他躯体疾病一样,均是生物、心理、社会(文化)因素的相互作用的结果;对于这些疾病来说,生物的易感性是必备的因素,但并不能足以说明疾病的发生与发展的全部过程。对于其他疾病来说,心理、社会可能是必备的因素,但也不足以解释全部的病因。精神障碍的病因学精神障碍的生物学因素遗传因素:这些疾病具有遗传性,是基因将疾病的易感性一代传给一代;多数精神障碍不是单基因遗传,而是多基因遗传。感染神经梅毒HIV感染精神障碍的病因学精神障碍的心理、社会因素:应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理社会因素展望21世纪是“脑”的世纪精神卫生法的制定分子精神病学会诊联络精神病学社区康复重型精神病的监管心理咨询师的培训与规范化管理…思考题进展精神病学的最新进展，至少学3个方向36精神病学37注意(attension)是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。注意有被动注意和主动注意。主动注意又称随意注意，为由外界刺激引起的定向反射。被动注意也称作不随意注意，它是由外界刺激被动引起的注意，没有自觉的目标，不需任何努力就能实现。

三、注意障碍38通常所谓注意是指主动注意而言1．注意增强(hyperprosexia)为主动注意的增强。2．注意涣散(aprosexia)为主动注意的不易集中，注意稳定性降低所致。多见于神经衰弱、精神分裂症和儿童多动与注意缺陷障碍。

三、注意障碍393．注意减退(hypoprosexia)主动及被动注意兴奋性减弱，注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于神经衰弱、脑器质性精神障碍及意识障碍时。4．注意转移(transferenceofattention)主要表现为主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响而不断转换注意对象。可见于躁狂症。

三、注意障碍405.注意狭窄(narrowingofattention)指注意范围的显著缩小。三、注意障碍41记忆(memory)为既往事物经验的重现。记忆是在感知觉、思维、情感、行为基础上建立起来的精神活动，包括识记、保持、再认或回忆三个基本过程。

四、记忆障碍42识记是事物或经验在脑子里留下痕迹的过程，是反复感知的过程；保持是使这些痕迹免于消失的过程；再认是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆是痕迹的重新活跃或复现。对既往感知的事物不能回忆称作遗忘。

四、记忆障碍43临床上常见的记忆障碍如下：1．记忆增强(hypermnesia)病态的记忆增强,对病前不能够且不重要的事都能回忆起来。主要见于躁狂症和偏执状态患者。

2．记忆减退(hypomnesia)是指记忆的三个基本过程普遍减退。

四、记忆障碍443．遗忘(amnesia)指部分或全部地不能回忆以往的经历。一段时间的全部经历的丧失称作完全性遗忘；仅仅是对部分经历或事件不能回忆称作部分性遗忘；

四、记忆障碍45顺行性遗忘(anterogradeamnesia)即紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能回忆。如脑震荡、脑挫伤的患者回忆不起受伤后一段时间内的事。逆行性遗忘(retrogradeamnesia)指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件。多见于脑外伤、脑卒中发作后。

四、记忆障碍46界限性遗忘(circumscribedamnesia)指对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，通常与这一阶段发生的不愉快事件有关。见于癔症，又称为癔症性遗忘。

四、记忆障碍474、错构(paramnesia)是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。多见于老年性、动脉硬化性、脑外伤性痴呆和酒精中毒性精神障碍。

四、记忆障碍485．虚构(confabulation)是指由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补记忆缺损。多见于各种原因引起的痴呆。柯萨可夫综合征（遗忘综合征）(Korsakoffsyndrome)

同时出现虚构与近事遗忘、定向障碍。多见于慢性酒精中毒精神障碍、颅脑外伤后所致精神障碍及其他脑器质性精神障碍。

四、记忆障碍49智能(intelligence)是一个复杂的综合的精神活动功能。智能反映的是个体在认识活动方面的差异，是对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。智能包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力等，它涉及感知、记忆、注意和思维等一系列认知过程。

五、智能障碍50可分为精神发育迟滞及痴呆两大类型。1．精神发育迟滞(mentalretardation)是指先天或围生期或在生长发育成熟以前(18岁以前)，大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄人。

五、智能障碍512．痴呆(dementia)是一种综合征，后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，但没有意识障碍。发生具有脑器质性病变基础。主要表现为创造性思维受损，抽象、理解、判断推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，甚至生活不能自理，并伴有精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。

五、智能障碍52

根据大脑病理变化的性质和涉及的范围不同，可分为：1.全面性痴呆

大脑病变为弥散性器质性损害；出现人格改变、定向力障碍、自知力缺乏；见于阿尔茨海默病、麻痹性痴呆。

五、智能障碍532.部分性痴呆

大脑病变只侵犯脑的局部；部分功能受损；见于脑外伤后、血管性痴呆的早期。

五、智能障碍54假性痴呆(pseudodementia)

指在强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何器质性损害。预后较好。可见于癔症及反应性精神障碍。(1)刚塞综合征(Gansersyndrome)

又称心因性假性痴呆，即对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉。

五、智能障碍55(2)童样痴呆(puerilism)

以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。(3)抑郁性假性痴呆(depressivepseudodementia)指严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期的症状，但患者有抑郁体验可予鉴别，抑郁缓解后智能完全恢复。

五、智能障碍56

定向力(orientation)指一个人对时间、地点及人物，以及对自己本身状态的认识能力。前者称对周围环境的定向力，后者称自我定向力。

时间定向包括对当时所处时间(白天或晚上、上午或下午)的认识以及年、季、月、日的认识；

六、定向力57地点定向或空间定向是指对所处地点的认识，包括所处楼层、街道名称；人物定向是指辨认周围环境中人物的身份及其与患者的关系；自我定向包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识。

六、定向力58对环境或自身状况的认识能力丧失或认识错误即称为定向障碍(disorientation)。双重定向

即对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断或解释。

六、定向力59情感(affection)和情绪(emotion)在精神医学中常作为同义词，它是指个体对客观事物的态度和因之而产生的相应的内心体验。心境(mood)是指一种较弱而持续的情绪状态。情感障碍必定涉及情绪和心境。

七、情感障碍60在精神疾病中，情感障碍通常表现为三种形式，即情感性质的改变、情感稳定性的改变及情感协调性的改变。

(一)情感性质的改变可表现为躁狂、抑郁、焦虑和恐惧等。

七、情感障碍611．情感高涨(elation):情感活动明显增高，表现为不同程度的病态喜悦，自我感觉良好，有与环境不相符的过分的愉快、欢乐。常见于躁狂症；欣快症(euphoria)表现为不易理解的、自得其乐的情感高涨状态，多见于脑器质性疾病或醉酒状态。

七、情感障碍622．情感低落(depression)患者表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉得自己前途灰暗。严重时悲观绝望，甚至出现自杀观念及行为。为抑郁症的主要症状。

七、情感障碍633．焦虑(anxiety)是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重、紧张恐惧，以致搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有自主神经功能紊乱症状。

七、情感障碍64惊恐发作(Panicattack)严重的急性焦虑发作，常体验到濒死感、失控感；伴有呼吸困难、心跳加快等自主神经功能紊乱症状。多见于焦虑症、恐惧症及更年期精神障碍。

七、情感障碍654．恐惧(phobia)

是指面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现为紧张、害怕、提心吊胆，伴有明显的自主神经功能紊乱症状。

七、情感障碍66(二)情感波动性的改变1．情感不稳

表现为情感反应(喜、怒、哀、愁等)极易变化，从一个极端波至另一极端，显得喜怒无常，变幻莫测。

七、情感障碍林妹妹。。。672．情感淡漠(apathy)

指对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事情也如此。

七、情感障碍683．易激惹性(irritability)表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应，持续时间一般较短暂。常见于疲劳状态、躁狂症、人格障碍、神经症或偏执性精神病患者。

七、情感障碍69(三)情感协调性的改变1．情感倒错(parathymia)指情感表现与其内心体验或处境不相协调。2．情感幼稚

指成人的情感反应如同小孩，变得幼稚、缺乏理性控制，反应迅速而强烈，没有节制和遮掩。

七、情感障碍70意志(will)是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。常见的意志障碍有以下几种：

八、意志障碍711．意志增强(hyperbulia)指意志活动增多。2．意志减弱(hypobulia)指意志活动减少。常见于抑郁症及慢性精神分裂症。

八、意志障碍723．意志缺乏(abulia)指意志活动缺乏。多见于精神分裂症晚期精神衰退时及痴呆。4．犹豫不决

表现为遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。矛盾意向

表现为对同一事物同时出现两种完全相反的意向和情感。

八、意志障碍73简单的随意和不随意行动称为动作，有动机有目的而进行的复杂随意运动称为行为。动作行为障碍又称为精神运动性障碍。常见的动作行为障碍如下：

九、动作与行为障碍74(一)精神运动性兴奋(psychomotorexcitement)1．协调性精神运动性兴奋动作和行为的增加与思维、情感活动协调一致时称作协调性精神运动性兴奋状态，并和环境密切联系。多见于躁狂症。

九、动作与行为障碍752．不协调性精神运动兴奋

主要是指患者的言语动作增多与思维及情感不相协调。如紧张型精神分裂症兴奋、青春型精神分裂症的愚蠢淘气的行为和装相、鬼脸等。

九、动作与行为障碍76(二)精神运动性抑制(psychomotorinhibition)1．木僵(stupor)

指动作行为和言语活动的完全抑制或减少，并经常保持一种固定姿势。

九、动作与行为障碍77严重的木僵称为僵住，患者不言、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应，如不予治疗，可维持很长时间。轻度木僵称作亚木僵状态，表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞，但在无人时能自动进食，能自动大小便。

九、动作与行为障碍782．蜡样屈曲(waxyflexibility)

在木僵基础上出现，患者的肢体任人摆布，即使是不舒服的姿势，可较长时间似蜡塑一样维持不动。如将患者头部抬高似枕着枕头的姿势，患者也不动，可维持很长时间，称之为空气枕头，此时患者意识清楚。病好后能回忆。见于精神分裂症紧张型。

九、动作与行为障碍793．缄默症(mutism)

患者缄默不语，也不回答问题，有时可以手示意。见于癔症及精神分裂症紧张型。4．违拗症(negativism)

患者对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒及相反的行为。

九、动作与行为障碍80主动违拗(activenegativism)患者的行为反应与医生的要求完全相反。被动违拗(passivenegativism)

患者对医生的要求都加以拒绝而不做出行为反应。多见于精神分裂症紧张型。

九、动作与行为障碍81（三）刻板动作(stereotypedact)

指患者机械刻板地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出现。多见于精神分裂症紧张型。

九、动作与行为障碍82(四)模仿动作(echopraxia)

指患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿言语同时存在，见于精神分裂症紧张型。

九、动作与行为障碍83(五)作态(mannerism)

指患者做出古怪、愚蠢、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情，如做怪相、扮鬼脸等。多见于精神分裂症青春型。

九、动作与行为障碍84

意识(consciousness)是指患者对周围环境及自身的认识和反应能力。表现为：①感知觉清晰度降低、迟钝，感觉阈值升高；②注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分性遗忘；③思维迟钝、不连贯；

十、意识障碍85④理解困难，判断能力降低；⑤情感反应迟钝、茫然；⑥动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性；⑦定向障碍，对时间、地点、人物不能辨别，严重时自我定向如姓名、年龄、职业也不能辨认。

十、意识障碍86定向力障碍为意识障碍的重要标志，但仍应根据以上几点综合地判断有无意识障碍。意识障碍可表现为意识清晰度的降低、意识范围缩小及意识内容的变化。临床上常见的意识障碍，以意识清晰度降低为主的有嗜睡、混浊、昏睡、昏迷，其他有意识范围缩小或意识内容变化等。

十、意识障碍871．嗜睡(drowsiness)

意识清晰度降低较轻微，在安静环境下经常处于睡眠状态，但接受刺激后可以立即醒转，并能进行正常的交谈，只是比较简单，刺激一旦消失患者又入睡。见于功能性及脑器质性疾病。

十、意识障碍882．意识混浊(confusion)意识清晰度轻度受损，患者反应迟钝、思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题。此时吞咽、角膜、对光反射尚存在，也可出现原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮和病理反射等。多见于躯体疾病所致精神障碍。

十、意识障碍893．昏睡(sopor)意识清晰度水平较前者更低，环境意识及自我意识均丧失，言语消失。4．昏迷(coma)意识完全丧失，以痛觉反应和随意运动消失为特征。对任何刺激均不能引起反应，吞咽、防御，甚至对光反射均消失，可引出病理反射。多见于严重的脑部疾病及躯体疾病的垂危期。

十、意识障碍906．谵妄状态(delirium)

在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻觉多见。以躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障碍较多见。

十、意识障碍91自知力(insight)又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复。自知力缺乏是重性精神病特有的表现。

十一、自知力心境障碍心境障碍：又称情感性精神障碍，显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状。大多数有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。包括双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）、躁狂症、抑郁症、环性心境障碍（环性人格障碍）、恶劣心境障碍（抑郁性神经症）等。患病率1982年流行病学调查：心境障碍终生患病率为0.076%（29/38136），时点患病率为0.037%（14/38136）；抑郁性神经症的患病率为0.311%，农村（0.412%）高于城市（0.209%）1993年流调复查：心境障碍终生患病率为0.083%（16/19223），时点患病率为0.052%（10/19223）；西方国家心境障碍终生患病率一般为2%~25%病因和发病机制（一）遗传因素家系研究：有家族史者为30%~41.8%；先证者亲属患本病的概率为一般人群的10~30倍；血缘越近，患病概率越高。并有早期遗传现象。双生子、寄养子研究：单卵双生子同病率为56.7%，双卵双生子同病率为12.9%；患有心境障碍的寄养子，其亲生父母患病率为31%，而养父母患病率为12%分子遗传学；Egeland等（1987）把双相障碍基因定位于11p15.5。病因和发病机制（二）神经生化改变：5-羟色胺（5-HT）假说：5-HT功能降低与抑郁、失眠、内分泌紊乱有关。去甲肾上腺素（NE）假说：抑郁发作NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇（MHPG）降低，躁狂发作MHPG升高。多巴胺（DA）假说：抑郁发作DA降低，躁狂发作DA升高。γ–氨基丁酸（GABA）假说：躁抑症脑脊液GABA水平下降。病因和发病机制（三）神经内分泌功能异常：下丘脑－垂体－肾上腺轴（甲状腺轴、生长素轴）功能异常。（四）脑电生理变化：抑郁症总睡眠时间减小，REM潜伏期缩短。（五）神经影像变化：结构性影像学研究：脑室扩大的发生率为12.5%~42%，单双相抑郁CT异常率无显著差异。功能性影像学研究：左额叶局部脑血流量（rCBF）降低，与抑郁的严重程度呈正相关；左前扣带回rCBF下降。病因和发病机制（六）心理社会因素：应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。Brow等发现抑郁症妇女在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍。抑郁症发病前92%有促发的生活事件，而精神分裂症仅为53%。Paykel发现人们在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍。临床表现（一）躁狂发作：情感高涨：自我感觉愉快、快乐、有感染力、夸大观念和言行。但易激惹、敌意。思维奔逸：联想加快、滔滔不绝、意念漂浮。活动增多：精力充沛、随心所欲、不计后果。躯体症状：无躯体不适、睡眠减少。其它症状：瞻妄性躁狂（deliriousmania)临床表现（二）抑郁发作：情感低落：闷闷不乐、无愉快感和兴趣、抑郁悲观、心理难受、晨重夜轻。无用、无助、无望。思维迟缓：联想减慢、思考困难。意志活动减退：行动缓慢、抑郁性木僵躯体症状：主诉多、早醒、消化、心血管、疼痛其它症状：现实解体、强迫症状。临床表现(三)混合发作：是指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。通常是在快速转相时发生。混合发作时躁狂和抑郁症状均不典型，易误诊。临床表现（四）环性心境障碍：

是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。一般心境相对正常的间歇期可长达数月，主要特征是持续心境不稳定。这种心境不稳定与生活应激无明显关系，与人格特征有密切关系。临床表现（五）恶劣心境障碍：

是指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，无明显精神运动性抑制或精神病性症状，社会功能无明显受损，常有自知力。抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系。病程和预后（一）躁狂发作：起病形式：无论是单次躁狂发作，还是复发性躁狂症，大多数为急性或亚急性起病。好发季节为春末夏初。发病年龄在30岁左右多见。病程：自然病程一般认为持续数周到6个月，平均3个月左右。预后：反复发作多次后可转为慢性。可残留轻度情感症状，社会功能未能完全恢复至病前水平。现代治疗最终能使50%的患者完全恢复。病程和预后（二）抑郁发作：起病形式：大多数为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季。单相发作年龄较双相晚。病程：单相抑郁每次发作持续时间比躁狂长，但也有短的。平均病程约为6~8个月，长短与年龄、严重程度以及发病次数有关。病程和预后（二）抑郁发作：预后：大多数经治疗恢复的患者，仍有30%一年内复发；有过1次抑郁发作者，其中50%会再发；有过2次抑郁发作者，其中70%会再发；有过3次抑郁发作者，几乎100%会复发。一般预后较好，但反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、慢性躯体疾病缺乏社会支持、未经治疗或治疗不充分者，往往预后较差。诊断与鉴别诊断（一）诊断要点：

1、临床诊断特征：显著而持久的心境高涨或低落为主要特征，同时伴有思维及意志行为活动的障碍，并且大多数患者的思维及行为障碍与高涨或低落的心境相协调。可伴有躯体不适症状。

2、病程特点：大多数为发作性。

3、有较高的阳性家族史，体查、神经系统检查及实验室检查一般无阳性发现。

诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断：

1、继发性心境障碍：如脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质均可引起。诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断：

2、精神分裂症：精神症状的特征；精神活动本身及与外界环境的协调性；病程；病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等。诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断：3、心因性精神障碍：常在创伤性事件后出现；以焦虑、痛苦、易激惹为主要情感症状，情绪波动大；多为入睡困难、恶梦；常重新体验到创伤事件。诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断：4、抑郁症与恶劣心境：

⑴前者以内因为主、家族史较明显、血清DST、T3和T4有改变；后者以心因为主，家族史不明显、血清DST、T3和T4改变不明显；⑵前者精神运动性迟滞、生物学特征性症状明显；后者均不明显；⑶前者可伴有精神病性症状，后者无；⑷前者多为自限性，后者病程冗长，至少持续2年；⑸前者可为循环性格或不一定，后者为多愁善感、郁郁寡欢，较内向。诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断：

5、躁狂症和抑郁症与环行心境障碍：后者严重程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准，且不会出现精神病性症状。治疗与预防（一）躁狂发作的治疗：1、药物治疗：⑴锂盐：用于急性发作或缓解期的维持治疗，有效率约80%。急性期剂量为600~2000㎎/日，血锂浓度应维持在0.8~1.2mmol/L，维持治疗时为0.4~0.8mmol/L，上限不宜超过1.4mmol/L。⑵抗惊厥药：主要有酰胺咪嗪和丙戊酸盐。治疗剂量均为400~1200㎎/日。⑶抗精神病药：氯丙嗪、氯氮平、氟派啶醇等。治疗与预防（一）躁狂发作的治疗：

2、电抽搐治疗：对急性重症躁狂发作或对锂盐治疗无效的患者有一定治疗效果。可单独应用或合并药物治疗，一般各日一次，4~10次为一疗程。治疗与预防（二）抑郁发作的治疗：1、抗抑郁药：⑴三环类及四环类：主要用于急性期或维持治疗，总有效率约为70%。有效治疗剂量为150~300㎎/日，分2次口服。一般用药后2~4周起效。急性期治疗6~8周。若使用治疗剂量4~6周仍无效应考虑换药；若有效，应用原治疗量，继续维持治疗6~8个月，以后逐步减量。常见药物有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿咪替林及多虑平等。治疗与预防（二）抑郁发作的治疗：1、抗抑郁药：⑵单胺氧化酶抑制剂（MAOI）:吗氯贝胺，是一种可逆行、选择性单胺氧化酶A抑制剂。⑶选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀等。⑷其它新型抗抑郁药：万拉法新、米他扎平等。治疗与预防（二）抑郁发作的治疗：

2、电抽搐治疗：严重消极自杀企图及抗抑郁药治疗无效者可采用。见效快，疗效好。6~10次为一疗程。治疗与预防（二）抑郁发作的治疗：

3、心理治疗：支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等。治疗与预防（三）预防复发：⑴药物的长期维持治疗：⑵心理治疗：⑶社区治疗：包括家庭、社会支持系统的作用。

神经症性障碍概述历史变迁与当代观点共同特征流行病学资料概述

历史变迁与当代观点共同特征流行病学资料共同特征：起病与社会心理因素有关病前有一定的素质和人格基础症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、躯体不适症状等，无器质性基础，无精神病性症状有相当的自知力，疾病痛苦感明显社会功能相对完好病程多迁延概述神经症性障碍是一组患病率较高的疾病。年患病率据报道为2.4％～12.0％历史变迁与当代观点共同特征流行病学资料授课提纲概述病因与发病机制恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱与慢性疲劳综合征病因与发病机制外部因素：精神应激强度不大，但数量多，反复发生主要是引起内心冲突的应激事件理念上知道怎样处理，但不能付诸行动更多的应激来源于内在的心里欲求不满足病因与发病机制内部因素：个体素质个体的心理与躯体易感素质内心冲突与需求的不满足遗传、边缘系统病变等等病因与发病机制精神动力学理论

本我（唯乐原则）—自我（现实原则）—超我（道德原则） 自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑转换障碍 分离性障碍 转换躯体症状 分离出意识

转向外部世界 隔离恐惧症 焦虑症强迫症焦虑直接体验病因与发病机制行为主义理论条件反射：Watson的恐惧症试验（小孩锣和动物）行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等病因与发病机制病因与发病机制认知心理学理论

焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁 惊恐障碍：灾难化的解释自己的躯体和心理体验 恐怖症：夸大认识处境的危险性 强迫症：不确定、不安全、不完美 抑郁症：对自己、世界、前途的负性认识

病因与发病机制神经症的生物学机制我们知道什么？授课提纲概述病因与发病机制恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱与慢性疲劳综合征恐惧症CarlWestphal（1871）首创agoraphobia一词，此后恐怖症成为神经症的一个亚型恐惧症定义

一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症性障碍明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受恐惧症分类场所恐怖症社交恐怖症单一恐怖症恐惧症场所恐惧症表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状恐惧症社交恐惧症主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成为人们耻笑的对象；因而回避社交活动被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应现实检验力存在又称为红脸恐怖、对视恐怖发病年龄多为17～30岁，男女相近单一恐怖症对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局限于某一特殊对象）常起始于童年，多数随年龄增长消失:有报告儿童起病着5年以后100%痊愈或明显缓解恐惧症恐惧症诊断符合神经症性障碍的共同特征以恐惧为主，符合下列四条：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符发作时有焦虑和自主神经症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状排除焦虑症、分裂症、疑病症恐惧症鉴别诊断普通人的恐惧焦虑症强迫症疑病症颞叶癫痫恐惧症治疗以心理治疗首选，特别是认知行为治疗药物治疗主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪。主要采用抗焦虑药和抗抑郁药授课提纲概述病因与发病机制恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱与慢性疲劳综合征焦虑症1894年将焦虑症列为神经症目前包括广泛性焦虑和惊恐障碍两类疾病焦虑症惊恐障碍的定义是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症性障碍。这种发作不局限于任何特定的情境，具有不可预测性作为继发症状，惊恐发作也可见于多种不同的精神障碍，此时应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等焦虑症惊恐障碍临床表现突如其来的惊恐体验：仿佛将窒息，将疯狂，将死亡----患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等严重的自主神经功能失调：心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等呼吸系统：呼吸困难、过度换气等神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等焦虑症惊恐障碍的诊断符合神经症性障碍的特征一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作焦虑一个月符合以下四项：没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等突然发作，10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作;排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作焦虑症广泛性焦虑的定义一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安的神经症性障碍有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦焦虑症广泛性焦虑诊断症状标准：符合神经症性障碍的特点以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安严重程度标准：社会功能受损，病人痛苦病程标准：6个月排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑焦虑症鉴别诊断躯体疾病所致焦虑精神疾病所致焦虑药源性焦虑焦虑症的治疗心理治疗认知治疗、行为治疗或认知-行为治疗等

药物治疗理想抗焦虑药物应符合以下标准能消除焦虑，但无过度的镇静作用能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调不抑制呼吸安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范围广泛，对老年人也适用，使用方便临床上常用抗焦虑药物抗焦虑药：苯二氮卓类药物、5-HT1A受体部分激动剂具有抗焦虑作用的抗抑郁药物：SSRI、SNRI、NaSSA等

授课提纲概述病因与发病机制恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱与慢性疲劳综合征强迫症定义一种以强迫症状为主的神经症性障碍其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损强迫症临床表现强迫观念强迫怀疑 强迫回忆强迫性穷思竭虑 强迫性担心强迫意向或冲动病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事强迫行为强迫检查 强迫洗涤强迫计数 强迫性仪式动作

强迫症诊断符合神经症性障碍的特点至少下列一种强迫症状强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑等强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效社会功能受损三个月病程排除继发强迫症状强迫症鉴别诊断精神分裂症的强迫症状抑郁症的强迫症状焦虑症、恐惧症的焦虑症状脑器质性病的强迫症状药源性强迫症状强迫症治疗心理治疗药物治疗物理治疗授课提纲概述病因与发病机制恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱与慢性疲劳综合征躯体形式障碍定义是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍病人因为这些症状反复求医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其顾虑即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念常伴有焦虑和抑郁情绪。症状的发生和持续可能与心理应激有关，但病人否认心理因素的存在躯体形式障碍

躯体化障碍疑病症躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故主要介绍疑病症

分类躯体形式障碍疑病症临床表现担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医各种客观检查的阴性结果和医师解释均不能打消患者疑虑对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念躯体形式障碍疑病症诊断除了具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以疑病症状为主要临床相，且至少表现为下述项目中的一项：对自身健康过分担心，其严重程度与实际情况很不相称对经常出现的生理现象或异常感觉作出疑病性解释有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合理解释不能打消其疑虑躯体形式障碍疑病症诊断社会功能受损符合症状标准至少已3个月排除躯体化障碍（反复、多种症状）、其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病躯体形式障碍鉴别诊断精神分裂症的疑病观念或妄想抑郁症的疑病观念或妄想躯体疾病继发的疑病症状躯体形式障碍疑病症治疗药物治疗苯二氮卓类、TCAs、SSRIs主要解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪镇痛药、镇静药等对症处理对难以治疗的病例可用小剂量非典型抗精神病药物，如喹硫平、利培酮、奥氮平等，以提高疗效疑病症治疗心理治疗是主要治疗其目的让患者逐步了解疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估常用的治疗方法有精神分析、行为治疗和认知治疗等。森田疗法对消除疑病观念可能有效躯体形式障碍授课提纲概述病因与发病机制恐惧症焦虑症强迫症躯体形式障碍神经衰弱与慢性疲劳综合征神经衰弱临床表现脑功能衰弱症状最常见为精神易兴奋与易疲劳情绪症状

最常见为烦恼、易激惹与紧张心理生理症状最常见为睡眠障碍与紧张性头痛

神经衰弱诊断符合神经症性障碍的共同特征以脑功能衰弱症状为主要临床相，至少有下述症状的三项衰弱症状：脑力易疲乏，没有精力和脑力迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，工作效率下降，体力亦易疲劳兴奋症状：容易精神兴奋，回忆和联想增多且控制不住，兴奋伴有不快感而没有言语动作增多情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张，可伴有轻度的焦虑或抑郁紧张性疼痛，紧张性头痛或肢体肌肉酸痛睡眠障碍：入睡困难或多梦，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱不符合其他任何一种神经症的诊断标准神经衰弱鉴别诊断恶劣心境障碍焦虑症慢性疲劳综合征神经衰弱心理治疗认知治疗放松疗法森田疗法药物治疗对症治疗如抗焦虑物理治疗生物反馈经颅磁刺激等慢性疲劳综合征临床表现存在无法解释原因的持续或反复发作的严重慢性疲劳，病史不少于6个月，疲劳有明确的开始期，不是由于正在从事的劳动引起的，经过休息不能缓解职业能力、接受教育能力、社会活动能力及个人生活等较患病前有实质性下降，同时伴有许多的躯体不适症状和情绪症状出现低热、畏寒等感染症状以及慢性咽痛、淋巴结肿大、肌肉关节疼痛、反复感冒等一系列难以用某种疾病予以解释的症候群体检及实验室检查结果无重大异常慢性疲劳综合征诊断主要诊断标准持久或反复发作的疲劳，持续在6个月以上根据病史、体征或实验室检查结果，可以排除引起慢性疲劳的各种器质性疾病症状标准体征标准

慢性疲劳综合征治疗一般是对症处理，如缓解可能存在的精神压力保持营养，适度锻炼必要时服用有针对性地缓解负性情绪或治疗病毒感染的药物等精神分裂症及

其他精神病性障碍精神分裂症定义

CCMD-3定义：

精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态流行病学（一）成年人口终生患病率将近1%与家庭经济水平呈负相关城市>农村男女差别不大自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀发病年龄：青壮年，1/2在２０－３０岁发病，80%以上病人的初发年龄在16～35岁流行病学（二）患病率中国时点患病率：4.75‰（农村3.42‰，城市6.06‰)总患病率：5.69‰（1982），6.55‰（1993)美国（1988）：终生患病率为13‰

发病率国内部分地区大致为0.11‰～0.35‰之间美国六个地区为0.43‰～0.69‰精神分裂症的结局评定（多维性）临床结局：阴、阳性症状，行为表现社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理生活质量：对物质、心理、生理的满足程度生活状况：收入、住房、业余活动等家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度其它：患者对医疗机构提供服务的满意程度病因和发病机制

100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病。一、生物学因素

1．遗传因素

2．神经发育异常

3．生化研究二、个性特征三、心理、社会环境因素遗传遗传风险度与分裂症患者血源关系越近，其亲属中患病的人数越多，患病的风险度越高患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%同病率MZ：3倍DZ分裂症病人的子女寄养后为9.4％，正常人子女寄养后为1.2％遗传分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研究提供了新的方向Basset（1988）和Sherrington（1988）等相继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号染色体上尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分病人适用目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子、多基因的遗传方式

神经发育临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一

神经发育分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。Murray（1997）：详细的组织病理学研究发现病人的海马、额叶皮层、扣带回和内嗅脑皮层有细胞结构的紊乱。这些变化不伴有胶质细胞的增生。推测是在脑发育阶段神经元移行异位或分化障碍造成，破坏了皮层联络的正常模式，提出了神经发育异常的假说（Stefan和Murray1997）神经发育1970年代以来，CT、MRI、SPECT、PET等技术应用于分裂症的研究，发现分裂症病人并非“功能”性精神病，其脑部存在异常CT比较一致的发现有部分病人有脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩MRI研究除肯定CT的发现外，还发现脑皮层、额部和小脑结构较小，胼胝体的面积、长度和厚度与对照组比有差别。且发现脑容积的减少主要发生在灰质神经发育病前轻度生理异常、个性特征及适应障碍表现为相应的构型异常和轻度的生理异常，主要与孕期前3个月的神经发育障碍有关常见的特征有：腭部升高，上眶凹陷或突出，内呲赘皮，眼裂下斜，鼻翼不对称，唇耳距离增加，嘴的宽度减小，耳廓突出，耳叶小，手掌长，小指内屈，通贯掌等神经发育童年时期有多种有别于正常儿童的地方如舞蹈运动和上肢异常姿势（Walker1994）尿床超过3岁，7岁时表现视觉协调性低下，11及16岁表现运动协调能力差，笨拙等（Crow等1995）分裂症患者的高风险子女中神经运动发育延迟，运动缺乏熟练性及神经系统软体征较多等（Fish等1992）神经发育分裂症患者与其同胞相比，存在社会适应障碍及更严重的分裂型个性倾向病前适应缺损在男性较女性更明显。表现孤独倾向增加、社交自信感较低、社交焦虑感增强，过度外向的行为，学业能力缺损神经生化研究DA假说5-HT假说中枢性氨基酸其他多巴胺（DA）假说60年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状5-HT假说精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，然而既往有关研究结果一致性不高5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关心理、社会环境因素

个性特征

主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等，即所谓分裂人格有研究发现，分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础个性特征大多由遗传素质决定，但也与后天的成长环境有关

心理、社会环境因素

素质应激模式（stress-diathesismodel）：遗传易患素质：由多个基因控制，暂时尚无法改变神经发育易患素质：可以通过产前、产后保健及各种治疗来减少生活应激易患性：通过帮助儿童、青少年应付应激、获得自信和自尊，提高生活技能等措施来降低躯体易患性：如颅脑外伤、物质滥用等，这些因素也可通过适当的方式来减少心理、社会环境因素素质应激模式（stress-diathesismodel）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右

临床表现

临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现，但不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义（一）前驱期症状（二）显症期症状（三）慢性期症状前驱期症状心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化感知觉改变（对自身或外界）行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等

绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久显症期症状（一）1．感知觉障碍幻觉：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素感知综合障碍：较常见人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现幻觉非言语幻听：喇叭声、流水声言语性幻听：说话声命令性幻听：命令患者执行指令评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为议论性幻听：第三人称谈论患者争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否显症期症状(二）2．思维障碍（核心症状）思维内容障碍：包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。最主要的表现是妄想。思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征性思维，病理性赘述等。显症期症状(三）3.情感障碍情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的重要特征病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑显症期症状(四）4.意志行为障碍意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体违拗、被动服从木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低自杀：约50%有自杀企图，约10%～15%最终死于自杀怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等显症期症状(五）5.定向、记忆和智能、自知力时间、空间和人物定向一般正常意识一般是清晰的一般没有记忆和明显的智能障碍部分病人有认知功能减退多数病人有不同程度的自知力损害不承认患有精神病不知道病态表现何在不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差这是什么表现？显症期症状(六）6.神经系统检查和心理测验神经系统定位体症极为少见神经心理测验结果类似于脑器质性障碍，只是程度较轻目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害慢性期症状以阴性症状为主可残留个别阳性症状社会功能受损临床分型疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同。不同亚型也许还有病因学的不同。临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义。单纯型青春型紧张型偏执型其它类型

病例1男，18岁，学生。

约在4年前，患者无原因逐渐与人交往减少，生活懒散，孤独少语，不与同学来往，不能像往常那样踏实地读书，表现为东张西望，听课后不能理解老师所讲的内容。初中毕业考试的成绩比以前明显下降，高中入学考试后落榜。家长送患者到另一高中就读，但是在上课时发呆，不和同学们接触交往，常独自呆坐在教师内。因期末考试不及格，又转学到另一所高中。转学后表现如前，期末考试各门功课度不及格。高二新学期开学后，患者向家长要求不再读书了，未征得家长同意，就不再去上学。在家呆坐，或偶尔看书报。家人要与患者交谈时就说“心烦”而拒绝交谈。

于1999年9月，曾往当地精神病院求治，诊治情况不详。出院后人独处，不出家门。生活懒散，表现为不主动进食，不出家门，不洗澡，不漱口，白天不去厕所就在自己房间内大小便。看见家人就躲起来。有时患者认为别人吐痰时表示对自己反感。

2000年8月，患者要求去上学，但是，每天早上4点起床后发呆，不洗漱。在返回院校后，上课时不看黑板而发呆看地面。患者对教师提问不做回答，不与同学交往，不做作业。两个月后又不去上学，各科考试成绩都不及格。患者在节假日独自呆在租的房间内也不出门，在房间内大小便。单纯型少见，约占精神分裂症病人的2%多为青少年起病，病情进展缓慢，持续以阴性症状为主，极少有幻觉妄想自动缓解者少，治疗和预后差病例2男，19岁，学生。3月前，常突然半夜起来学鸡学狗叫。以后常独自外跑，去向不明。在家打人，砸玻璃。有时裸体，乱蹦乱跳。有时吃草、纸、木头。常提出奇怪的问题，如“鸡的血压是多少？”“人是生出来的还是蹦出来的？”一会儿哭，一会儿笑。言语极不连贯，如说别人要解剖他，医生要害他，老神仙不让他吃饭。患者称他的病是害怕天文试验而得的青春型本型约占群体普查资料的11%青年期起病，起病常为急性或亚急性以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发系统治疗、维持服药，可望获得较好预后病例3男，22岁，大学生2周前，患者较以前沉闷，下课后即回宿舍卧床，注视屋顶一角，后呆坐床上。听课时常发愣，有时低声自言自语，或冷笑，常迟到或旷课。1周前，患者动作迟缓，一顿饭需一个多小时，有时走到厕所边就站住不动。5天前，整天卧床，不吃不喝，叫他推他均无反应，表情呆板。入院检查时，全身肌张力增高，将四肢上举或抬高头部，患者保持此姿势很久不变。患者住院20天后，突然起床，在屋中不断来回走动，反复高喊：“冲、冲”表情紧张紧张型本型患者目前少见。大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。此型预后较好病例4男，42岁，半年前渐渐发现邻居常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，怀疑自己的房间被人录音、摄像。三个月前，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。以后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。半月前，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”的经过。偏执型在群体普查中约占半数多中年起病，缓慢发展初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型paranoid

最常见中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic较常见青年较急

不协调症状较快较好紧张型catatonic

少见青、中年较急木僵等紧张症状较快较好单纯型simplex

少见少、青年很缓慢阴性症状很缓慢差精神分裂症：临床类型其它类型其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执型、青春型和紧张型的一组病人精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状，情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状Crow1980年提出二型的概念

Ⅱ型以情感淡漠，主动性缺乏等阴性症状为主病理过程相对不可逆对神经阻滞剂治疗反应不良有时存在智力障碍与脑细胞缺失和结构性改变有关（侧脑室和第三脑室扩大、不对称，额叶变小）

Ⅰ型以阳性症状为主（幻觉妄想）病理过程是可逆的神经阻滞剂治疗反应好无智力障碍以Ｄ2受体增多为病理基础病程和预后（一）病程演变形式大致可归为以下几类：单次发作，完全持久的恢复多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重病程和预后（二）精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：完全持久的恢复正常病情多次复发，间歇期正常或基本正常社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促维持在慢性状态衰退至终末期多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局病程和预后（三）大多数研究认为提示结局良好的因素有女性病人文化程度高已婚初发年龄较大急性或亚急性起病病前性格开朗人际关系好病前职业功能水平高以阳性症状为主症状表现中情感症状成份较多家庭社会支持多，家庭情感表达适度治疗及时、系统，维持服药依从性好ＣＣＭＤ－３精神分裂症【症状标准】

至少有下列２项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：（１）反复出现的言语性幻听；（２）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；（３）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；（４）被动、被控制或被洞悉体验（５）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；（６）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；（７）情感倒错，或明显的情感淡漠；（８）紧张综合征、怪异行为、或愚蠢行为；（９）明显的意志减退或缺乏。【严重标准】

自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈【病程标准】（１）符合症状标准和严重标准至少已持续１个月，单纯型另有规定。单纯型≥2年（２）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少２周以上，方可诊断为分裂症。【排除标准】

排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断鉴别诊断(1)1.某些神经症

鉴别要点：1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈2.分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察鉴别诊断(2)2.与抑郁性木僵鉴别

两者的情感障碍有本质的不同抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋鉴别诊断(3)3.与躁狂鉴别躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴奋躁狂病人常主动接触别人分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并