腹主动脉瘤麻醉管理1例

腹主动脉瘤麻醉管理1例患者女性，49岁，51Kg。主诉：腹痛2个月。简要病史：患者因“腹痛2个月”入院，阵发性，进行性加重，疼痛向上腹部发展，伴腰部放射痛。外院CT、MR：腹腔动脉假性动脉瘤，前壁撕裂，病变突入腹腔干及肠系膜上动脉近端并血栓形成。其余无特殊。既往史：高血压病史2年，收缩压最高180mmHg，服用利血平降血压，血压控制不理想（具体不详）。PE：T36.5°C，P：85次/分，R：20次/分，BP：157/87mmHg。腹部体查：无特殊。病史简介术前访视患者基本情况可，日常生活可自理，无胸闷、胸痛、心悸史。无烟酒嗜好。无规律服用控制血压药物。术前评估ASAII级插管气道评级：MallampatiＩ级心功能？级实验室检查大致正常影像学检查（1）CT：腹腔干及肠系膜上动脉区域动脉瘤，考虑来源于腹腔干，瘤内血栓形成，肝动脉及脾动脉开口狭窄，肠系膜上动脉近端闭塞，双侧肾动脉开口扩张。（2）ECG：正常。（3）胸部X线未见异常。麻醉前准备血液制品4URBC自体血回输机静脉开放上肢、下肢各一条普外科医生到场入手术室时：T36.0℃，P108次/min，R20次/min，BP155/83mmHg，SpO298%神志清楚，精神稍紧张。静脉给予长托宁0.5mg。麻醉诱导方案选择静吸复合气管插管全身麻醉。麻醉诱导：

依次静脉给予力月西5mg、芬太尼0.2mg、顺式阿曲库胺15mg、异丙酚80mg。

减少气管插管时的应激性高血压及快速心律失常，同时也要避免过度心血管抑制过程顺利术中麻醉监测ECG、HR、心律NIBP、ABPSPO2CVP脑氧饱和度T（体温）、尿量PETCO2、VT、RR血气、电解质、乳酸HGB手术经过催促手术医生快速开始手术仰卧位，腹部正中切口，延剑突至下腹部的经腹途径。游离瘤体近端的腹主动脉瘤及动脉瘤远端及双髂总动脉以备置阻断钳。术中发现肝动脉，肠系膜上动脉，脾动脉处已栓塞。阻断前静注肝素。将瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、等。经其权衡后，更换腹主动脉“性价比低”，选择尺寸合适的人工血管进行肠系膜上动脉与腹主动脉桥接。关腹术程顺利术中管理循环管理

控制血容量准备多巴胺、去氧肾上腺素、肾上腺素，阿托品、硝酸甘油等血管活性药物。

速尿，甘露醇呼吸管理呼吸机参数：容量控制，FiO2100%,PEEP:5cmH2O,频率15次/min，VT：400ml术中用药麻醉维持

术中给予丙泊酚4mg/kg·h持续输注；瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg·min，顺阿曲库铵给予3ug/kg·min。（依据拉钩医生说“不够松”偶尔按情况静推若干或心理安慰）。七氟烷1.0%静吸复合麻醉。其他药物

(1)去氧肾上腺素，泵入：12ug/min；或间断200ug/次；

(2)止呕、止痛药；

(3)甲强龙：500mgivgtt；

(4)多巴胺（根据血压情况调整用量）；

(5)经颈内静脉置管补液：胶体、晶体；

(6)经外周静脉补充红细胞。

麻醉过程14：30尿量700ml，术中输平衡液2000ml，万汶500ml，红悬4单位，整个麻醉过程中血压一直平稳于120/75mmHg左右。15：00因普外科医生压迫内脏血管，影响回心血量，血压一过性降至70/38mmHg，按需处理后，血压恢复平稳。15：30阻断腹主动脉，血压升至200/100mmHg,及时给与硝酸甘油100微克/min恒速泵住，血压平稳至140/90mmHg。（降低后负荷）16:00腹主动脉开放，血压快速下降至60/30mmHg，立马给与去氧肾上腺素100mgiv，并快速补充RBC2U，万汶500ml，平衡液500ml，血压逐渐回升至140/90并维持。（利用调节液体量和药物作用，预防和纠正腹主动脉阻断、开放造成的血流动力学波动）吻合血管，过程中患者生命体征平稳。18:00完成手术。送PACU。术中液体管理术中补液量3500ml，

输血：6u红细胞，自体血回输200ml。术中总出量：900ml

尿量：800ml血气分析结果第一次血气分析：

PH：7.40；

PCO235mmHg,BE-3mmol/L;

SPO299%.GLU4.6mmol/L第二次血气分析(钳夹后后5min)

PH7.26PCO246mmHg,

BE-6mmol/LSPO299.8%

GLU12.2mmol/L第三次血气分析(手术结束)

血气分析与第二次大致相同。及时处理加强监测注意酸中毒的处理和纠正脏器功能的保护严格掌握拔管指征，密切关注拔管后呼吸功能变化术后治疗术后转入普通病房治疗Thanku4beingwithme六、术中管理主动脉阻断时的病理生理学改变血流动力学改变代谢改变动脉压

↑全身氧耗

↓左室壁张力

↑全身CO2产量

↓室壁运动异常

↑SvO2

↑肺动脉嵌压

↑全身氧摄取率

↓心输出量

↓血儿茶酚胺

↑肾血流

↓射血分数

↓中心静脉压

↑冠脉血流

↑六、术中管理主动脉阻断时的处理降低后负荷硝普钠吸入麻醉药硝酸甘油六、术中管理主动脉阻断时的处理降低前负荷硝酸甘油分流部分体外循环减少通气量补充碳酸氢钠六、术中管理主动脉开放时的病理生理学改变血流动力学改变代谢改变动脉压

↓全身氧耗

↑心肌收缩力

↓血乳酸

↑中心静脉压

↓SvO2

↓静脉回流

↓前列腺素

↑心输出量

↓补体

↑心肌抑制因子

↑代谢性酸中毒六、术中管理主动脉开放时的处理减少吸入麻醉药减少或停用血管扩张药补充容量给予碳酸氢钠给予血管收缩药再次部分或全部阻断主动脉七、脏器保护影响AAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素动脉瘤的范围低血压或心源性休克急诊手术主动脉阻断时间七、脏器保护AAA手术的脊髓保护影响AAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素主动脉瘤破裂存在主动脉夹层肋间或节段性动脉分枝结扎胸腹主动脉手术史阻塞性外周血管疾病贫血七、脏器保护AAA手术的脊髓保护AAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治缩短主动脉阻断时间远端主动脉灌注左心转流部分体外循环七、脏器保护AAA手术的脊髓保护AAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治控制性降温轻中度低温(32-35℃)深低温停循环(14-18℃)选择性脊髓低温(硬膜外降温，25℃)七、脏器保护AAA手术的脊髓保护AAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治增加脊髓灌注压受损的肋间血管再植腰段脑脊液引流(CSF压力≤10mmHg)稳定动脉压(MAP≥85mmHg)七、脏器保护AAA手术的脊髓保护AAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治对神经功能具有保护作用的药物糖皮质激素30mg/kg巴比妥0.5-1.5g硫酸镁1-2g甘露醇12.5-25g纳络酮1ug/kg/h利多卡因200-400mg鞘内使用罂粟碱30mg七、脏器保护肾保护目标(停循环前后)维持足够的尿量停循环给予20%