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文档简介

牙齿裂纹的原因及常见症状合同书甲方：牙科诊所/牙医姓名（以下简称甲方）地址：联系电话：法定代表人/负责人：乙方：患者姓名（以下简称乙方）身份证号码：联系地址：联系电话：鉴于乙方希望接受甲方提供的牙科诊疗服务，甲乙双方本着平等互利的原则，经友好协商，达成以下协议：一、服务内容甲方将根据乙方牙齿裂纹的原因及常见症状，提供以下牙科诊疗服务：1.对乙方的牙齿进行全面检查，包括但不限于外观观察、牙齿病史询问、X光片等辅助检查；2.根据检查结果，向乙方解释牙齿裂纹的原因及程度，并提供相应的治疗方案；3.进行相关治疗，如洗牙、填充、根管治疗、牙齿修复等；4.提供相应的牙齿保健知识及建议。二、政策和费用1.甲方将根据乙方牙齿裂纹的原因及程度，制定相应的治疗方案，并与乙方协商确定治疗费用；2.乙方在接受治疗前，请确保已了解并同意治疗方案和费用，并遵守甲方的相关支付政策；3.如有需要，乙方可以向甲方咨询保险报销事宜，甲方将根据实际情况提供相应的协助。三、隐私保护1.甲方将严格遵守医疗保密法和相关法律法规，保护乙方的个人隐私信息；2.甲方将确保乙方的个人信息不被泄露、篡改或滥用；3.乙方在接受治疗前，需签署相关的知情同意书，确保已了解并同意个人信息的处理方式。四、责任限制1.鉴于牙科治疗的特殊性，甲方不能保证治疗的100%成功率，具体效果可能因个体差异而有所不同；2.如果治疗过程中存在不可抗力等特殊情况，甲方将积极与乙方沟通并寻找解决方案；3.乙方在接受治疗前，请详细了解治疗过程和可能的风险，并在充分了解并同意的情况下签署知情同意书。五、解约条款1.如果乙方需要解约，应提前书面通知甲方，并承担因解约而产生的相关费用；2.如果甲方因故不能继续提供服务，将提前书面通知乙方，并协商解决方案。六、争议解决甲乙双方应通过友好协商解决因履行本协议而发生的争议。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、协议生效本协议一式两份，甲乙双方各持一

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