小儿麻醉课件

小儿麻醉

概述（INTRODUCTION)为小儿提供麻醉安全保障的基础在于完全地理解小儿在发育的生理学、药理学及心理学方面和成人的差别。

小儿：出生～12岁

新生儿：1个月以内婴儿：1个月～l岁幼儿：2～3岁儿童：4～12岁新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速变化，与成人差别大，至学龄儿童差别减小熟悉小儿解剖、生理特点，应用相应的麻醉方法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内环境恒定的状态第一节小儿发育的生理学特点一、呼吸系统小儿呼吸系统在解剖上与成人有很大差别，这对麻醉至关重要头相对较大、颈短。舌体大，麻醉时易阻塞咽部。鼻腔较狭窄，易被分泌物或水肿所阻塞声门下的环状软骨平面最狭窄，可引起水肿，以致气管腔减少一、呼吸系统会厌较长而硬，因此推荐使用直喉镜片气管短，精确地放置和固定气管导管很重要气管软骨柔软，麻醉医师握持面罩时，手指可压迫气管致气管萎陷，使呼吸阻塞二、循环系统新生儿由于卵圆孔和动脉导管未闭合，心室作功明显增加心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量较小新生儿和婴儿有心力衰竭倾向心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性

测量血压袖带要合适：上臂长度的2／3。袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高6个月以下婴儿，如脉搏慢于100次／min，注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术二、循环系统小儿心血管资料

收缩压脉搏心脏指数血红蛋白氧耗量血容量mmHgBpmL/min.m2g/dLml/kg.minml/kg早产儿50150

100新生儿651302.5176856月901202.0115801岁951202.0125805岁95903.712.567512岁120804.313370

解剖生理特点麻醉注意事项心室顺应性、收缩力差 对药物和病理性刺激反应能力较低压力感受器发育不良 对血容量改变适应能力差迷走张力较高 刺激后易出现心动过缓 阿片类药物导致心动过缓 可能性大二、循环系统新生儿肾小球滤过率低，出生时仅为成人的15~30%肾小管功能不全，对水负荷和电解质紊乱的耐受性较差

三、肾脏及液体平衡三、肾脏及液体平衡细胞外液占体重比例大：成人20％，小儿30％，新生儿35％～40％。易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液即空虚（成人10天）氧耗量高，麻醉期间应常规吸氧。小儿对禁食及液体限制耐受性差，故术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需较大剂量的药物，易出现用药过量及毒性反应。麻醉时应控制药量四、肝脏新生儿肝功能发育未全，药物的酶诱导作用不足。随年龄的增长代谢药物的能力迅速增加。对药物的结合能力差，致新生儿黄疽；降解反应减少，清除半衰期延长五、胃肠系统胃液pH呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力4～5个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高六、体温调节新生儿体温调节机制发育不全体表面积相对较大皮下脂肪少皮肤角化程度低，蒸发散热多无寒战反应七、中枢神经系统神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括：

缺氧、高碳酸血症手术操作刺激、麻醉不全血压波动输液过多或使用高渗溶液第二节小儿麻醉药理学特点概述（Introduction)婴幼儿对药物的反应受很多因素的影响，如：身体体积构成（脂肪、肌肉及水的比例）、蛋白结合、体温、心输出量的分布、血脑屏障成熟度及肝肾的相对大小及成熟度。给药途经静脉注射：任何情况下效果是最肯定的肌肉注射：效果较不肯定气管内注射：气管内注射是有用的紧急途径（如心肺复苏）直肠内：4岁以下小儿比其他途径吸收较难肯定口服：可应用术前药和术后镇痛药，无痛苦但效果较不肯定一、吸入麻醉药不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同MAC：婴幼儿、儿童>新生儿、成年人<14岁，引起氟烷性肝损害的机会很少年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压氧化亚氮（NitrousOxide,NO2)

氟烷常用作吸入麻醉的辅助气体，由于其溶解性较低，可导致含气间隙的体积增大，新生儿可能因此而导致肺部损害，如气胸、肺气肿等。氟烷（Halothane)

有果香味，起效快，麻醉作用平稳，是过去小儿麻醉常用的全麻药。其血/气分配系数大，麻醉恢复慢；心血管抑制作用轻；合用肾上腺素时，易增加心肌应激性；麻醉过浅时，易发生喉痉挛；可能引起氟烷性肝炎。安氟醚(Enflurane)

诱导时不如氟烷平稳，常导致患儿屏气、咳嗽甚至喉痉挛。小儿的安氟醚MAC较高，常致呼吸循环的抑制。高浓度吸入时，EEG显示出现CNS兴奋及癫痫样发作，不宜用于有癫痫史的患儿。异氟醚（Isoflurane)

同氟烷相比，心肌抑制轻，明显降低脑氧代谢率（CMRO2）。但异氟醚有刺激性气味，许多小儿可能难以接受，并可导致屏气、咳嗽及喉痉挛。七氟醚（Sevoflurane)

七氟醚诱导时间短，麻醉平稳，呼吸道激惹发生率低，已成为取代氟烷用于小儿麻醉的常用吸入麻醉药物。其血/气分配系数低，起效快，恢复快。但有3%被代谢，其代谢产物与湿性二氧化碳吸收剂发生反应的产物有肾毒性。地氟醚（Desflurane)

血/气分配系数低，呼吸道刺激性强，30%病人可能发生喉痉挛，几乎不能用于小儿麻醉诱导。其溶点低，需特定的温度及压力控制挥发器。有潜在的一氧化碳中毒危险性。血脑屏障不成熟肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下<6月婴儿对阿片药物呼吸抑制敏感二、静脉麻醉药氯胺酮（Ketamine)唯一具有镇痛作用的静脉全麻药。静脉注射1mg/kg时产生良好的镇静作用并平稳地向全麻过渡。肌注10mg/kg时可产生良好的镇痛以完成有创操作。低血容量的病儿可使用其进行麻醉诱导。主要副作用：呼吸道分泌物增多、恶梦、呕吐。可同时使用抗胆碱类药物、镇静药来减轻这些反应。急性上呼吸道感染、颅内高压、眼球手术、精神病及癫痫史的病儿不用。诱导平稳迅速，能有效抑制咽喉反射诱导剂量为2.5~3mg/kg维持剂量为9~15mg/kg/h术后苏醒快，恶心、呕吐和不安发生率较低特别适合应用于短小手术麻醉及检查小儿静脉较细，易发生注射痛，可预先用局部麻醉药(如利多卡因)丙泊酚(Propofol)咪唑安定（Midazolam)是美国FDA批准的唯一能用于婴儿的苯二氮唑类药物，其为水溶性，静脉给药无痛。口服后能很快吸收，t1/2β约2h。对呼吸循环影响较小，适合于小儿镇静。同阿片类合用时，可能增加其呼吸抑制的作用。国外多用咪达唑仑糖浆口服做为术前用药，另能减低苏醒期谵妄以及术中一过性知晓的回忆

小儿即使是危重患儿，对阿片类药物耐受良好吗啡和芬太尼在新生儿体内清除较慢，延长拔管时间瑞芬太尼起效快，作用时间短。不依赖肝肾代谢，通过非特异性胆碱酯酶水解代谢。只能微泵持续输注，避免心动过缓和低血压

阿片类药新生儿和婴儿对非去极化肌松药较成人敏感（潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵）药物消除缓慢，作用时间延长非特异性酯酶和Hofmann消除降解的顺式阿曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管的患儿肌松药琥珀酰胆碱（Succinylcholine）目前临床上唯一应用的超短效肌松药水溶性高且快速分布细胞外液中静脉给药量小儿2~4mg/kg，为成人(1~2mg/ml)的2倍用药前给阿托品以防止心动过缓新型酰胺类长效局麻药中枢神经系统和心脏毒性低小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似临床应用

脊麻0.5%罗哌卡因

0.15mg/kg

骶管罗哌卡因

0.15~0.2%2mg/kg

利多卡因

0.8~1%6~8mg/kg

布比卡因

0.125~0.25%1~2mg/kg

罗哌卡因局麻药

麻醉前准备第三节术前访视了解小儿疾病状态（病史、既往史、体格检查和实验室检查）、拟施手术和患儿及其家庭的心理状况。通过对上述情况的了解，结合麻醉手术的危险程度，进行综合分析，对患儿的全身情况和麻醉耐受力作出较准确的估计。婴幼儿不能耐受术前长时间不必要的禁食，婴幼儿液体转换率高，限制液体摄入很快导致低血容量和脱水，此外过度禁食可引起低血糖及代谢性酸中毒

1999年ASA指南：清流2h、母乳4h、动物乳6h、婴儿配方奶6h，易消化食物6h，固体食物8h术前禁食

阿托品或长托宁肌注减少分泌物的产生，高热患儿不用，避免抑制出汗而增高体温

1~6岁入手术室前10min~12min口服0.75mg/kg咪达唑仑糖浆，可使患儿安静离开父母>6岁剂量减少至0.3mg~0.5mg/kg不合作的小儿可肌注小剂量氯胺酮3mg~6mg/kg，或经鼻腔给予咪达唑仑有学者认为咪达唑仑的剂量与年龄呈负相关术前用药

麻醉管理第四节麻醉诱导诱导方法途径：吸入、静脉、肌肉或直肠给药。方法：（1）静脉诱导最可靠、最快速。但静脉诱导最大的问题是静脉通道的建立和维持。对于不合作的小儿患者，可先肌注氯胺酮、咪达唑仑等作基础麻醉。（2）吸入诱导可通过面罩或T管（age<10yrs)吸入氟烷或七氟醚进行。吸入麻醉诱导期间要注意保持呼吸道通畅及避免发生小儿屏气及喉痉挛的发生。困难气道发生原因：小儿解剖结构的特殊性。处理：麻醉诱导时尽量保持自主呼吸；声门显露不佳时，可用管芯（stylet)将导管塑形；插管结束后应听仔细听诊双肺呼吸音；严重困难气道者，可借助光导纤维喉镜；也可使用喉罩通气道（LMA）或经喉罩插管。饱胃患儿的处理处理原则：同成人相同，即进行快诱导及按压环状软骨。由于小儿耗氧量大，麻醉诱导时氧饱度易下降，故应充分进行氧合。对于不合作的小儿，可采用提高周围空气中氧浓度的方法（如氧帐）进行氧合；准备两套吸痰管；患儿吸氧时，应给0.01~0.02mg/kg,<0.6mg)的阿托品，以防反射或缺氧引起的心动过缓。患儿意识消失后，可按压环状软骨，以阻止胃内容物返流。快速诱导插管时，禁忌按压上腹部。气管导管选择适当的导管口径是以能通过声门下区的最粗导管为准，加压呼吸时允许导管周围有轻度漏气。导管大小选择及插管深度导管口径（F）=年龄（岁）+18导管内径（ID）=年龄（岁）/4+4导管插入深度（cm)=年龄（岁）/2+12气管插管要点新生儿气管长度4~5cm，早产儿3cm左右“1-2-3：7-8-9”原则指导插管深度（新生儿1kg深度7cm、2kg-8cm，依次类推）门齿计算与鼻孔计算长度相差1.5~2.5cmID<5.5mm均不带套囊小儿拔管时易发生喉痉挛，拔管前要准备好供氧和再插管器械病儿完全清醒后再拔管特别是急症困难插管婴儿

拔管如今麻醉机的最小潮气量可调20ml(理论上)，实际操作还不尽人意

对20公斤以下小儿可考虑改良T管供氧

或麻醉机手控呼吸

麻醉装置如病儿不合作可在基础麻醉下，臂丛阻滞硬膜外阻滞骶管阻滞容量1-5ml，因硬膜外腔组织疏松，药物容易向上扩散（T4-6）

部位麻醉局部麻醉（LocalAnesthesia)主要用于门诊小儿手术，常用0.5%普鲁卡因及0.25~0.5%利多卡因。普鲁卡因最大剂量为20mg/kg，利多卡因为10mg/kg，使用时要注意防止局麻药中毒。对于不合作的小儿，可以在基础麻醉和局部麻醉下（MAC，监测麻醉）完成手术。脊髓麻醉（SpinalAnesthesia)适应症：最适用于下肢、会阴和下腹部手术，目前较多用于6岁以上，一般情况良好的患儿。硬膜外麻醉（EpidualAnesthesia)适应症：可用于上腹部手术，其平面易于控制，但小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛丰富，间隙相对较窄，药物比成人容易扩散，麻醉平面容易升高。小儿硬膜外间隙的脊神经细、鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，局麻药浓度也可相应降低。臂丛阻滞（BrachialPlexusblock)主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌间沟阻滞法均可选用。常用药物为1~1.5%利多卡因；0.1~0.15丁卡因；0.2%布比卡因；0.2~0.25%罗派卡因。使用时均需加1/20万肾上腺素。不合作小儿可在基础麻醉下完成操作。常规监测：ECG、SPO2、P、BP、听诊器听心音、呼吸音监测不可缺少（主观）温度（不可省）、尿量根据病情需要，医院条件，麻醉医生技能等，监测有创动脉压、CVP、PECO2、外周神经器，经皮氧测定等

麻醉中监测

术中补液量和种类参照：术前禁食以前存在的脱水术前禁食所致的液体丧失量手术时液体维持量手术创伤引起的液体转移及丢失量、体温的改变

液体治疗体重（kg）维持液体量（ml/kg/h）新生儿34-10411-20321-405-3.0>412.0-2.5 每日维持需要量手术中输液量=（禁食时间+手术时间）×每小时维持量如10kg小儿，禁食4小时，估计手术时间4小时，补液及维持量为160ml+160ml=320ml，即8ml/kg/h附加液体：手术操作引起的显著组织创伤及出血，应附加补液（细胞外液）乳酸林格氏液与细胞外液相似，可采用0.2%盐水5%葡萄糖水液仅限于维持需要量的应用术中注意术野渗血（纱布、吸引瓶），以及体腔的积血一般认为健康小儿当出血量达估计血容量的15%时可能需要输血，维持HCT在30%以上注意纠酸及时大量输血后仍有持续低血压，可考虑补钙（每公斤用0.1ml10%溶液）必要时测定各项凝血指标

输血麻醉后处理第五节循环系统(Cardiovascularsystem)心率过快与过慢：过快的原因有术前用药、高热、手术刺激、浅麻醉等。过慢的原因有低氧血症、迷走神经刺激、心肌抑制或心脏传导阻滞窦性心律不齐：通常无特殊临床意义。小儿静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的心律失常，甚至引起心搏停止。心跳骤停：与病儿状态、麻醉方法选择、外科操作以及与麻醉医师素质有关。

呼吸系统(RespiratorySystem)急性喉梗阻：原因为：A上呼吸道感染期间；B选用的气管导管过粗；C麻醉期间呼吸管理不当；D特殊的手术体位；E手术操作因素；F导管消毒过敏。表现：多发生在拔管后2小时内，更多的是在拔管后即刻出现程度不等的吸气性