血液透析患者内瘘穿刺引起假性动脉瘤的研究进展

维持性血液透析是尿毒症患者延长生命的有效方法，自体动静脉内瘘是维持性血液透析治疗首选的血管通路[1]。长期动静脉内瘘穿刺引起的假性动脉瘤是维持性血液透析患者常见并发症之一，影响患者手臂美观，且动脉瘤触及硬物或下机时护理人员按压力度过大会导致其破裂大出血，危及患者生命；瘤体超过3cm需行手术切除，加重患者经济负担。正确护理干预预防假性动脉瘤对维持性血液透析患者意义重大，现将引起假性动脉瘤的因素及预防措施阐述如下。1动静脉内瘘穿刺引起假性动脉瘤的因素1.1患者内瘘侧肢体制动欠佳维持性血液透析患者透析频率每周3次，每次4h，透析过程中患者摆动内瘘侧肢体引起血肿；部分患者出现肌肉抽搐引起肢体疼痛，影响内瘘侧肢体制动，穿刺点出现血肿，血肿机化吸收后形成动脉瘤。1.2穿刺针选择不当穿刺针有钢针与透析套管针（软针）。临床应用普遍选择钢针，因其价格低廉。钢针会刺激血管壁，长期使用会损害血管[2]。新内瘘穿刺针选择型号过大，穿刺时导致血管肿胀，反复肿胀可引起假性动脉瘤。1.3穿刺方法不正确护理人员临床操作中多采用区域穿刺法。此法是在患者血管某区域进行穿刺，血管壁变薄膨出，形成动脉瘤[3]。该方法简单，护理人员易掌握，穿刺点呈蜂窝状，透析结束后不易止血，引起血肿。韩晓苇等[4]认为此法损伤血管内膜，诱发血管瘤。1.4内瘘首次使用时机选择不当动静脉内瘘术后需8～12周才能成熟达到血液透析时的血流量，静脉明显动脉化的血管壁增厚。在等待内瘘成熟过程中，维持性血液透析患者由于中心静脉导管感染或堵塞而被迫拔管，内瘘过早使用。新内瘘成熟时间短，血管脆性大，首次穿刺易致皮下血肿[5]。1.5未针对患者个体化选择合适穿刺方向动静脉内瘘穿刺方向有离心方向与向心方向，主要用于动脉端。低年资护士穿刺时迫于压力情绪紧张，追求新内瘘穿刺成功率，采用离心方向穿刺。动脉端离心穿刺可提高血流量，但失败后血肿压迫吻合口致动脉瘤[6]。长期逆向穿刺内瘘，可致血管扩张形成动脉瘤[7]。1.6穿刺进针方式不恰当穿刺针尖斜面进针方式包括针尖斜面向上或向下、针尖斜面向左或向右。采用绳梯法且针尖斜面向上20～25°穿刺是常见方式，有回血后平行将穿刺针送入血管并固定。逆血流针尖斜面向上穿刺，相比顺血流针尖斜面向下穿刺更易发生血管瘤[8]。1.7内瘘压迫止血方法不正确血液透析患者使用穿刺针（17G）相比普通输液针（7号）直径大，且内瘘动脉化、静脉压力高，透析结束穿刺点压迫不当造成皮下血肿可致动脉瘤。拔针后护士按压位置、力度、时间有误，会诱发假性动脉瘤[9]。2预防措施2.1做好患者管理护士向患者宣教内瘘侧肢体制动的重要性，使用绷带或约束带约束患者手臂，透析过程中可做下肢运动，既强身健体提高机体免疫力，又强化心脏功能，为肾移植等手术做准备。2.2优选套管针穿刺钢针在肢体活动中易致血肿，套管针穿刺成功后拔出针芯只留软套管在血管内，不易引起血肿。选用套管针穿刺血管，可降低动静脉内瘘假性动脉瘤发生率[10]，提高透析舒适度和肘部活动度[11]，且拔针后止血快，穿刺处不易渗血。2.3首选绳梯穿刺法临床工作中的穿刺方法有区域法、扣眼法、绳梯法。区域穿刺法穿刺点呈蜂窝状，易渗血，拔针后止血慢，逐渐被临床淘汰。扣眼穿刺法进针前要彻底去除穿刺点旧痂，否则会污染针尖甚至引起感染或栓塞，此法对护士穿刺技术要求较高，钝针价格高，增加患者经济负担，基层医院不易开展，且扣眼法穿刺内瘘可致血栓或狭窄。绳梯穿刺法指在患者血管拟定4个以上穿刺点，每个穿刺点间隔0.5～1cm，自远心端向近心端再向远心端交替穿刺，避免在同一个穿刺点反复刺激，利于穿刺点皮肤和血管恢复，达到保护血管作用。此法使血管均匀扩张，可预防假性动脉瘤发生。为保护患者的“生命线”，首选安全性和临床实用性较高的绳梯穿刺法。2.4避免过早使用内瘘动静脉内瘘的成熟至少需要4周，最好等待8～12周方可进行穿刺。瘘管血流量＞500mL/min、皮下深度＜6mm、动脉化静脉血管直径＞5mm的内瘘方可使用[12]。初次使用内瘘要评估血管走向、弹性、厚度、瘘管通畅性。如对内瘘评估错误会致穿刺血肿，影响内瘘使用寿命，尽量避免过早使用内瘘。2.5针对患者个体化选择合适穿刺方向护士穿刺前应根据患者B超内瘘内径结果选择合适的穿刺方向。患者内瘘内径3～5mm时离心穿刺，内径＞5mm时向心穿刺[13]。向心穿刺时血流不会冲击血管，减少假性动脉瘤发生[14]。目前临床提倡动脉端内瘘内径＞5mm后和静脉端都采取向心方向穿刺，两者相距10cm以上，对血液再循环无影响，且降低假性动脉瘤的发生率。2.6提倡穿刺针尖斜面向下穿刺穿刺针尖斜面向下20～25°进针，穿刺点的选择同绳梯穿刺法。斜面与血管壁呈顺应关系，对后者损害小，血管下骨骼、肌肉托垫使血管不易扩张[15]。向心针尖斜面向下，相比针尖斜面向上穿刺内瘘可减少血管瘤发生[16]。针尖斜面向下也能提供充足血流量，对患者血液透析的充分性和穿刺成功率无影响，故此法是动静脉内瘘穿刺的有效方法。2.7采取正确的内瘘压迫止血方法目前临床使用弹力绷带环形压迫内瘘穿刺点止血，弹力绷带环扎手臂影响血液循环，长时间静脉高压对内瘘进行冲击，假性动脉瘤发生率高。使用压力止血贴压迫内瘘穿刺点，它是直径16mm、厚4mm圆形衬垫，卢丹等[17]认为压力止血贴垂直按压穿刺点，拉紧两翼产生局部压力，长期使用减少假性动脉瘤发生。3展望自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”，长期穿刺可致内瘘狭窄或假性动脉瘤。引起假性动脉瘤主要因素是选择穿刺方法不正确，避免过早使用内瘘是前提，做好患者管理并采取正确内瘘压迫止血方法是保障，选择正确穿刺方法是重点