普外科诊疗规范

目录结节性甲状腺肿诊疗规范甲状腺腺瘤甲状腺功能亢进诊疗规范甲状腺癌胆囊结石(或合并胆囊炎)胆囊息肉肝内、外胆管结石(或合并急性胆管炎)胆管癌急性阑尾炎腹股沟斜疝急性胰腺炎结肠癌直肠癌乳腺癌原发性肝癌肠梗阻胃癌结节性甲状腺肿诊疗规范【概述】单纯性甲状腺肿是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大。常见于居住在离海较远的山区，又称地方性甲状腺肿，在非流行地区也有散在发病。患者女性多于男性，大多自青少年时期发病。【诊断要点】1.症状：颈前肿物病史。2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。【诊断依据】1.症状：颈前肿物病史。2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。【鉴别诊断】1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。4.甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化；10%-20%核素扫描为冷结节。【手术适应症】1.压迫气管、血管、神经并出现临床症状；2.胸骨后甲状腺肿；3.巨大甲状腺肿，影响工作生活者；4.结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。【手术禁忌症】1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿。2.20岁以下年轻人弥漫性甲状腺肿。3.全身状态不佳，不能耐受手术者。【治疗原则】1.有手术指征者应择期手术治疗，行手术治疗。2.有手术禁忌者根据情况可多食含碘食物或药物治疗。【转归判断标准】1.痊愈：手术后甲状腺无结节残留，甲状腺功能正常，无手术并发症。2.好转：手术后甲状腺仍有结节残留，但主要临床症状消失。3.加重：气管受压等临床症状加重。4.死亡。【危重症】1.手术后呼吸困难和窒息判断标准：多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。抢救成功标准：呼吸道通畅，呼吸困难缓解。2.手足抽搐判断标准：多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感严重可出现面肌和和手足伴有疼痛的持续性痉挛。抢救措施：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。抢救成功标准：抽搐缓解。甲状腺腺瘤【概述】甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见，周围有完整包膜，乳头状囊性腺瘤少见，常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下妇女。【诊断要点】1.症状：颈前肿物病史。2.体征：多无意中发现颈前肿物，多单发。表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。3.辅助检查：甲状腺超声可见甲状腺内肿物，明确其大小及位置。【诊断依据】1.颈前肿物病史。2.颈前可以触及肿物，随吞咽上下移动。3.超声显示甲状腺囊/实性肿物。【鉴别诊断】1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。4.甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化；10%-20%核素扫描为冷结节。【手术指征】甲状腺腺瘤较易引起甲亢和恶变，故一经诊断，应早期手术。【手术禁忌症】全身状态不佳，不能耐受手术者。【治疗原则】手术治疗，切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变。【转归判断标准】1.痊愈：腺瘤切除，临床症状消失，无并发症。2.好转：腺瘤切除，但临床症状未缓解。3.加重：临床症状加重。4.死亡。【危重症】1.手术后呼吸困难和窒息判断标准：多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。抢救成功标准：呼吸道通畅，呼吸困难缓解。2.手足抽搐判断标准：多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感，严重可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。抢救措施：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。抢救成功标准：抽搐缓解。甲状腺功能亢进诊疗规范【概述】甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢），系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(TH)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病率约为31/10万，女性多见，男女之比约为1∶4～6。甲亢通常是指功能亢进性毒性弥漫性甲状腺肿而言，临床上最多见。本病的病因和发病机理至今尚未完全阐明，有两种学说：①垂体促甲状腺激素分泌过多学说，认为本病是垂体促甲状腺激素分泌过多所致，但通过测定患者血液中促甲状腺激素偏低、促甲状腺激素释放兴奋试验无反应、垂体切除仍可发生甲亢等事实否定了这一传统学说。②免疫学说认为甲亢是一种自身免疫性疾病，近代研究证明：本病是在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所致的一种器官特异性自身免疫病，与自身免疫性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺疾病。甲状腺功能亢进症的分类如下：甲状腺性甲亢（Graves病、自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、多结节性甲状腺肿伴甲亢、滤泡性甲状腺癌、碘甲亢、新生儿甲亢）、垂体性甲亢、异源性TSH综合征、卵巢甲状腺肿伴甲亢、仅有甲克症状而甲状腺功能不增高。【诊断要点】1.症状：代谢增高症状群（怕热，多汗，皮肤温度湿润，皮肤潮红，常有低热。病人常有心动过速、心悸感、食欲亢进、易饥饿、体重减轻、疲乏无力。）交感神经兴奋症状（神经过敏，易激动，言语行动匆促、焦虑、多疑、严重时可出现忧郁、多虑、躁狂等神经失常。手颤。）2.体症：多数患者有不同程度的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音；高功能腺瘤腺瘤者常可在甲状腺表面触及结节。可有突眼征。3.辅助检查:血清甲状腺激素测定有TT3和（或）TT4升高TSH下降。；超声检查可发现甲状腺弥漫肿大，血运丰富；或发现结节。【诊断依据】1.有诊断意义的临床表现：特别要注意怕热、多汗、易激动、纳亢、消瘦、腹泻、静息时仍心动过速、眼征及甲状腺肿大等。2.在甲状腺部位查到震颤及血管杂音，更具有诊断意义。3.实验室检查可有血清总T3及T4升高，血中TSH浓度常低于正常。【鉴别诊断】1.结节性甲状腺肿：病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。2.甲状腺腺瘤：病人没有典型的甲亢症状，没有总T3、T4的改变。【手术适应症】1.除病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外，均可手术治疗；2.如果应用抗甲状腺药物治疗4-5个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗；3.对于继发性甲亢和高功能腺瘤者，宜以手术治疗；4.应用131I治疗的效果不显著者；5.同时有恶变可能存在者；6.已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术；7.妊娠早期、中期即4-6个月时。【手术禁忌症】1.病情较轻，未经内科治疗的病人；或伴有其他严重疾患不宜手术者；2.妊娠晚期可待分娩后再行手术治疗。【治疗原则】1.内科治疗：包括抗甲状腺药物治疗、辅助治疗和加强营养的生活治疗等。抗甲状腺药物以硫脲类化合物为主，作用机理为抑制甲状腺激素合成，此方法是内科治疗中的主要方法。辅助治疗主要是采用心得安、利血平等对症治疗，可以协同抗甲状腺药物缓解甲亢病人的高代谢状态和神经精神兴奋状态。生活治疗是适当休息，饮食给予足够的营养和热量，包括糖、蛋白质、脂肪及B族维生素等，并注意避免精神刺激和过度疲劳。2.外科治疗：通过手术切除部分甲状腺组织或切除其他引起甲亢的腺瘤使其分泌甲状腺激素减少而达到治疗目的，有时用作药物治疗失败者。3.同位素治疗：用放射性碘破坏甲状腺组织而达到治疗目的，有“内科甲状腺手术”之称。4.以上治疗方法，都不是孤立存在的，临床上往往是需要相互配合，才能达到最理想的治疗效果。【转归标准】1.痊愈：甲亢症状消失，总T3、T4恢复正常。2.好转：甲亢症状缓解，但未完全消失，总T3、T4恢复正常或接近正常。3.加重：甲亢危象出现。4.死亡。【危重症】1.甲亢危象前兆：发热，但未超过39度；脉率120-140次/分；纳差，恶心；烦躁、多汗。危象：发热超过39度；脉率超过160次/分，可伴心律失常和心衰；大汗淋漓，继而汗闭；极度烦躁、谵妄、昏迷等；呕吐、腹泻和黄疸。预防和处理：术后36小时内给予冬眠合剂半量，控制体温在37度左右，控制脉率在90次以下；一旦出现危象，需立即给予处理：利血平1-2毫克肌注，口服复方碘化钾溶液3-5毫升，静点氢化可的松200-400毫克/天，苯巴比妥100毫克肌注，物理降温或退热药物，静点葡萄糖，有心衰者使用洋地黄制剂。抢救成功标准：危象症状消失，体温下降至37度左右，脉率下降至90次/分左右。甲状腺癌【概述】甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌及髓样癌。不同病理类型的甲状腺癌，其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。甲状腺癌在全身恶性肿瘤中，女性占1.5％，男性占0.5％，近年有增多趋势。【诊断要点】1.症状：颈前肿物病史，有的病人伴有声音嘶哑。2.体征：发现颈前肿物，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压表现等。甲状腺表面可以触及结节，质地硬，表面不平，上下移动性小。3.辅助检查：甲状腺超声见甲状腺内单发实性结节，血流丰富，常伴有钙化，有时可见颈部淋巴结肿大；放射性核素扫描提示甲状腺冷结节；CT见肿物形态不规则为边界不清的不均匀的低密度影，其内可见钙化及更低密度坏死区，病变与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大。【诊断依据】1.颈前肿物病史，甲状腺表面可以触及结节，质地硬，表面不平，上下移动性小。个别病人可有肿物短期内无痛性增大及声音嘶哑病史。2.超声显示甲状腺内结节，边界不清，回声不均，血流信号丰富。有时可见颈部淋巴结肿大。3.放射性核素扫描：核素示冷结节。4.CT见肿物形态不规则为边界不清的不均匀的低密度影，其内可见钙化及更低密度坏死区，病变与周围组织分界不清，颈部淋巴结肿大。【手术指征】手术前估计能够根治性切除或能够解除压迫症状。【手术禁忌症】1.全身状态不佳，不能耐受手术者。2.肿瘤广泛浸润、转移，无法手术根治切除，无明显呼吸道梗阻的。【治疗原则】可根治性切除者，行根治性手术治疗；无法根治但合并气道梗阻者，应姑息性切除解除气道梗阻。【转归判断标准】1.痊愈：达到根治性切除，无肿物及淋巴结残留，无声音嘶哑等并发症，临床症状消失。2.好转：肿瘤姑息性切除，但声音嘶哑等临床症状缓解。3.加重：声音嘶哑等临床症状加重、恶液质等。4.死亡。【危重症】1.手术后呼吸困难和窒息判断标准：多发生在术后48h内，多为进行性呼吸困难，烦躁，甚至窒息。抢救措施：敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。抢救成功标准：呼吸道通畅，呼吸困难缓解。2.手足抽搐判断标准：多发生在术后1-3天，多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感，严重可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。抢救措施：10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。抢救成功标准：抽搐缓解。胆囊结石(或合并胆囊炎)【概述】胆囊结石主要是胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。中年以上者多见，女性略多于男性，男女发病率之比为1：1.9-3。从地域来看，我国北方及西北则较南方为多见。另外，有的胆囊结石没有症状或症状很轻，仅在尸检或超声检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。【诊断要点】1.症状：部分病人可没有临床症状，只在体检时发现胆囊结石；部分病人可以出现右上腹不适以及恶心呕吐等消化道症状；急性发作者可有典型的右上腹绞痛并向右肩放散病史。2.体征：反复发作者右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体可有右上腹压痛或腹膜炎表现。3.辅助检查：超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。【诊断依据】1.反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。查体有右上腹压痛。也可无症状，体检发现胆囊结石。2.右上腹压痛或腹膜炎表现。3.超声见胆囊内形态稳定的强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；合并炎症时还可见胆囊壁增厚以及胆囊大小的变化。或CT显示胆囊内的高密度影，其位置可随体位变换而改变。合并炎症时可以见到胆囊壁弥漫性增厚超过3mm并有明显均匀强化，还可能见到胆囊周围有环形低密度水肿带。【鉴别诊断】1.胆总管结石：病人可以有黄疸、发热等症状，超声及CT可以发现胆总管结石及肝外胆道的扩张。2.阑尾炎：转移性右下腹病史及右下腹固定压痛。3.消化道溃疡：腹痛与饮食及精神状态关系明确，应用制酸剂症状得到缓解。上消化道造影见胃/十二指肠内龛影，胃镜检查可见胃内溃疡性病变。【手术指征】1.有症状的胆囊结石。2.无症状的胆囊结石有下列情况之一者应手术治疗：结石直径超过2～3cm；口服胆囊造影胆囊不显影；合并瓷化胆囊；合并糖尿病且控制良好者；无心肺功能障碍者；【手术禁忌症】全身状态不佳，不能耐受手术者。【治疗原则】有手术指征的胆囊结石应该早期手术治疗行胆囊切除，无手术指征的胆囊结石可暂观察。【转归判断标准】1.痊愈：胆囊切除无并发症，腹痛等临床症状消失。2.好转：胆囊未能切除，但腹痛等临床症状缓解。3.加重：腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。4.死亡。【危重症】1.手术后出现腹腔出血判断标准：手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。抢救措施：止血药物治疗、开腹止血。抢救成功标准：出血停止，生命体征平稳。2.手术后胆汁性腹膜炎判断标准：术后出现腹痛。可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。胆囊息肉【概述】胆囊息肉是形态学的名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。胆囊息肉可以分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，其中以非肿瘤性息肉最为常见，如：胆固醇性息肉或炎性息肉等。【诊断要点】1.症状：常在体检时发现。2.体征：无明显症状，在体检时发现，查体一般无明显体征。3.辅助检查：超声示胆囊内强回声光团，无声影，不随体位移动。【诊断依据】1.体检发现胆囊息肉。2.超声示胆囊内强回声，无声影，不随体位移动。【鉴别诊断】1.胆囊结石：病人常有胆绞痛发作史，超声示胆囊内强回声光团，有声影，随体位移动。2.胆囊癌：超声示肿瘤大，广基，肿瘤基底显示浸润迹象。【手术指征】1.息肉直径超过1cm的单发病变；2.年龄超过50岁的；3.腺瘤样息肉或基底宽大；4.合并胆囊结石或胆囊壁厚的；5.连续超声检查发现增大的；6.有症状的胆囊息肉；【手术禁忌症】全身状态不佳，不能耐受手术者。【治疗原则】有手术适应症者应该早期手术治疗，行胆囊切除；无手术适应症者定期门诊复查。【转归判断标准】1.痊愈：胆囊切除无并发症。2.好转：胆囊未能切除，但临床症状缓解。3.加重：临床症状加重。4.死亡。【危重症】1.手术后出现腹腔出血判断标准：手术后引流管有大量新鲜血引出，伴有血压下降、心率增快。抢救措施：止血药物治疗、开腹止血。抢救成功标准：出血停止，生命体征平稳。2.手术后胆汁性腹膜炎判断标准：术后出现腹痛。可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。肝内、外胆管结石(或合并急性胆管炎)【概述】胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石指胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排到胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，肝外胆管结石多发生在胆总管下端。胆总管结石多为胆色素结石或以胆色素结石为主的混合性结石。临床上常伴有胆管炎发作。【诊断要点】1．症状：急性发作者常有右上腹疼痛、寒战发热、黄疸等典型症状。常伴有恶心、呕吐。严重者出现全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休克表现。慢性发作者可有反复发作的右上腹疼痛，发热，黄疸等症状，常须静点抗生素缓解。2．体症：右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。可伴有生命体征改变。3.辅助检查：血细胞分析常有白细胞增高及中性粒细胞计数增高；超声可见胆管内强回声团，后方伴有声影，上段胆管扩张；CT见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”；MRCP可以见到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等。【诊断依据】1急性发作者有右上腹疼痛、寒战发热、黄疸等典型症状。常伴有恶心、呕吐。严重者出现全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等以及休克表现。慢性发作者可有反复发作的右上腹疼痛，发热，黄疸等症状，常须静点抗生素缓解。2．体格检查：右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张。可伴有生命体征改变。3.辅助检查：血细胞分析常有白细胞增高及中性粒细胞计数增高；超声可见胆管内强回声团，后方伴有声影，上段胆管扩张；CT见上部胆管扩张，结石部位的层面，扩张的胆管突然消失，同时见到高密度结石呈“靶征”或“半月征”；MRCP可以见到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等。【鉴别诊断】1.胆囊结石：病人没有明显黄疸病史，超声及CT可以明确结石位置。2.胆道肿瘤：患者无明确的右上腹绞痛，寒战高热及黄疸病史，超声及CT可见胆道低回声(信号)，肿瘤标记物常有异常改变。【手术指征】1.伴有急性胆管炎；2.结石梗阻反复发作，出现相应的临床症状。【手术禁忌症】全身状态不佳，不能耐受手术者。【治疗原则】1.对于肝外胆管结石目前仍以手术治疗为主。原则是术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。2.对于肝内胆管结石宜采用以手术方法为主的综合治疗。【转归判断标准】1.痊愈：结石取尽无并发症，腹痛等临床症状消失。2.好转：结石未取尽，但腹痛等临床症状缓解。3.加重：腹痛等临床症状加重或出现感染性休克。4.死亡。【危重症】1.合并急性重症胆管炎判断标准：出现寒战、高热、黄疸、腹痛，休克，神经中枢系统受抑制。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。抢救措施：抗感染同时手术引流胆道。抢救成功标准：胆道引流通畅，腹痛等缓解，生命体征平稳。2.手术后胆汁性腹膜炎判断标准：术后出现腹痛。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。胆管癌【概述】胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。随着诊断水平的提高，本病已常见。【诊断要点】1.症状：多发于50-70岁，多有无痛性黄疸病史，常伴有皮肤搔痒以及尿色加深。2.体征：皮肤、巩膜黄染为常见表现，无感染时多无腹痛；病变在中、下段的可触及肿大的胆囊。3.辅助检查：1）实验室检查见胆红素增高，以直接胆红素增高为主；肿瘤标志物检测可见异常改变；2）超声检查可见到扩张的胆管远端有边缘不整的软组织肿块，呈强回声，无声影，与胆管壁分界不清，或是扩张的胆管远端突然中断、狭窄或闭塞；3）CT可以见到肝内外胆管不同程度扩张，一般扩张都比较明显。肿瘤发生于上段胆管，可见肝门部软组织肿块；中下段胆管癌可见胆囊增大和上段胆总管扩张，扩张的胆管于肿瘤部位突然变小或中断，末端可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强明显强化。4）MRI检查可以见到胆管扩张表现T1WI低信号；T2WI明显高信号。肿瘤表现为T1WI低信号；T2WI不均匀高信号的软组织肿块。MRCP显示胆管内不规则软组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞。【诊断依据】1.无痛性黄疸病史。2.皮肤、巩膜黄染体征，有时可触及肿大的胆囊。3.血清直接胆红素增高，肿瘤标记物异常改变。4.超声、CT、MRCP等影像学检查可以明确肿瘤位置及胆道梗阻的部位、程度等。【鉴别诊断】1.胆总管结石：病人可以有腹痛、黄疸、发热等症状，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张等，超声及CT可以发现胆总管结石。2.胰头癌：CA199常明显升高，影像学检查显示胰头区肿物，胆道受压狭窄。【手术指征】肿瘤较局限，无门静脉侵犯及远隔转移。【手术禁忌症】全身状态不佳，不能耐受手术者；或有远隔转移者。【治疗原则】肿瘤局限者可以手术切除；无法切除者行内、外引流手术。【转归判断标准】1.痊愈：肿瘤根治性切除无并发症，术后黄疸等表现消失。2.好转：姑息性切除或行内、外引流手术，黄疸等表现减轻。3.加重：黄疸等临床表现加重或出现广泛转移、恶液质等。4.死亡。【危重症】1.合并急性重症胆管炎判断标准：出现寒战、高热、黄疸、腹痛，休克，神经中枢系统受抑制。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。抢救措施：抗感染同时手术引流胆道。抢救成功标准：胆道引流通畅，腹痛等缓解，生命体征平稳。2.手术后胆汁性腹膜炎判断标准：术后出现腹痛。可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右上腹为重，伴有血压下降、心率增快。抢救措施：较轻且腹腔引流通畅者可通畅引流，抗感染治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。抢救成功标准：感染控制，生命体征平稳。急性阑尾炎【概述】急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz(1886)首先正确描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医，早期确诊，早期手术，受到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦。【诊断要点】1.症状：约70％～80％的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。2.体征：右下腹压痛是阑尾炎最常见的重要体症，压痛点始终在一个固定的位置上；严重的病人还会有反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状。3.实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。【诊断依据】1.疼痛病史，尤其转移性右下腹病史对疾病的诊断较有意义；2.右下腹固定压痛体症；3.实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。【鉴别诊断】1.泌尿系结石：疼痛多为绞痛，向会阴外生殖器放射，查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，通常无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞，B超和X片可见结石影或输尿管扩张、肾盂扩张等间接征象。2.胃十二指肠溃疡穿孔：既往可有消化道溃疡史，病情进展快，穿孔区域疼痛，压痛明显，腹部肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。3.妇科疾病：病人往往有月经的异常改变，阴道双合诊，阴道后穹隆穿刺以及妇科超声检查常可提供诊断依据。【手术指征】1.伴有腹膜刺激症状者；2.阑尾炎反复发作者；3.经非手术治疗无效者。【手术禁忌症】全身状态不佳，不耐受手术者；病程超过72小时，局部形成包裹，无加重倾向及全身感染中毒症状者。【治疗原则】1.大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行手术治疗。2.急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。【转归标准】1.痊愈：阑尾切除，腹痛症状消失。2.好转：阑尾未切除，但炎症得到控制，腹痛缓解，腹膜炎局限。3.加重：阑尾未切除，炎症播散，腹痛加重者，腹膜炎范围扩大，形成弥漫性腹膜炎、感染性休克等。4.死亡。【危重症】1.继发门静脉炎、肝脓肿、感染性休克判断标准：腹痛、寒战、高热、黄疸，休克。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。抢救措施：抗感染、抗休克，形成孤立较大的肝脓肿手术引流。抢救成功标准：腹痛、发热等缓解，生命体征平稳。2.手术后腹膜炎判断标准：发生在术后，腹痛，深呼吸时腹痛加重，呼吸受限。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，伴有血压下降、心率增快等休克表现，有时从切口流出粪臭样液。抢救措施：通畅腹腔引流，抗感染治疗、抗休克、支持治疗；症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。 腹股沟斜疝【概述】体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝多发于腹部，腹部疝又以腹外疝多见。腹外疝中常见的是腹股沟疝，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。腹股沟斜疝是腹外疝中最常见的种类，多见于男性，右侧多发。【诊断要点】1.症状:好发于男性及有腹内压增高者。2．及体征:腹股沟包块，坠入或不坠入阴囊，站立或咳嗽时出现，平卧或用手可回纳入腹腔。压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内容脱出并有冲击感。3．辅助检查：诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，明确疝内容及是否从腹壁缺损区膨出。【诊断依据】1.腹股沟区可复性包块。2.查体：平卧后可还纳，压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内容再次脱出并有冲击感。3.诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，有助于了解内容物是否从腹壁缺损区膨出。【鉴别诊断】1.睾丸鞘膜积液：肿块完全局限于阴囊内，透光实验阳性，不能扪及睾丸。2.交通性鞘膜积液：起床、站立后肿块出现并逐渐增大，睡觉、平卧后肿块逐渐减小。3.隐睾：患侧阴囊内睾丸缺如，肿块挤压时有特有的胀痛感。4.急性肠梗阻：不要忽略因嵌顿疝引起的肠梗阻。【手术适应症】腹股沟斜疝诊断明确应及早手术治疗。【手术禁忌症】全身状态不佳，不耐受手术者；1岁以内婴儿。【治疗原则】应手术治疗行疝囊高位结扎，疝修补术或无张力疝修补术。但全身状态不佳，不能耐受手术的老年人可使用医用疝带；1岁以内婴儿可用棉线束带或绷带压住腹股沟管内环。【转归判断标准】1.痊愈：腹股沟包块消失，增加腹压也不出现。2.好转：腹股沟包块减小或消失，但增加腹压后仍可出现。3.加重：腹股沟包块嵌顿、绞窄。4.死亡。【危重症】绞窄性肠梗阻：判断标准：既往斜疝病史，突然用力后肿块突出，不能还纳，伴有明显疼痛，疝被盖组织炎症。抢救措施：急诊手术探查。有肠坏死者行肠切除肠吻合，一般不做疝修补术。抢救成功标准：坏死组织切除，腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是常见的急腹症，主要由于胰腺消化酶对胰腺本身消化引起的化学性炎症所引起的涉及多个脏器的全身性疾病。按病理分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；急性出血性坏死性胰腺炎病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个器官。【诊断要点】1症状：1）病人多有胆道疾病史、酗酒史或暴饮食；2）腹痛是本病得主要症状，常于饱餐或饮酒后突然发作，疼痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放散。病变累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放散。3）腹胀与腹痛同时存在；早期即可出现恶心、呕吐，呕吐剧烈而频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可呈咖啡色，呕吐后腹痛不缓解。2体征:1）轻症时压痛多只局限于上腹部，常无明显肌紧张；严重时压痛明显，有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性。肠鸣音减弱或消失；2）可伴有相关合并症的体征，如寒战、高热（合并胆道感染）；持续性高热（胰腺坏死伴感染）；黄疸（伴有胆道结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管）；3）MOF：休克；呼吸困难和发绀；DIC表现；感觉迟钝、意识模糊乃至昏迷等精神症状。4）皮下瘀斑：Grey-Turnet征（在腰部、季肋部和腹部出现大片青紫色瘀斑），Cullen征（脐周出现大片青紫色瘀斑）。3.实验室检查：1）胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24小时达到高峰，4~5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在24小时开始升高，48小时到达高峰，1~2周恢复正常。一般血清淀粉酶超过正常值3倍有诊断价值；2）血清脂肪酶明显提高也是比较客观的诊断指标；3）其他项目，包括白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等，诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液，所含淀粉酶值高对诊断很有帮助；4.影像学检查1）腹部超声：可见胰腺增大、增厚（胰头＞3.0cm，胰体尾＞2.5cm）弥漫性或局限性,边界常不清楚,内部回声稀少，回声强度减低；伴有出血、坏死时，胰腺明显肿大（可厚达5cm），边缘模糊不清，回声强弱不均伴暗区。还可检查胆道有无结石，胆管有无扩张。2）增强CT检查：典型表现是胰腺局部或弥漫性肿大，密度稍减低，胰腺周围常有炎性渗出，导致胰腺边缘不清，临近肾前筋膜增厚；严重者，胰腺密度不均，坏死程低密度而出血呈高密度，增强扫描可见坏死区不增强；脓肿是胰腺炎重要的并发症，CT表现与坏死区相似，为局限性低密度灶，出现气体是脓肿的特征，但需与假囊肿鉴别。3）MRI检查：胰腺增大，于T1WI上表现为胰腺信号减低，T2WI上则增高，T1WI脂肪抑制像上信号不均匀，增强扫描为不均匀强化。由于胰腺周围组织水肿，胰腺边缘多模糊不清。胰周积液时在T1WI上呈低信号，在T2WI呈高信号。【诊断依据】1.轻型急性胰腺炎：主要表现为腹痛病史；腹部体征局限于上腹；血、尿淀粉酶增高；超声及CT可见到典型的影象学改变。2.重症急性胰腺炎：腹痛剧烈，持续加重，伴有高度腹胀；病人可能出现呼吸困难或呼吸急促；腹膜炎范围宽，体征重，肠鸣音减弱或消失；偶可有腰部或脐周瘀斑；实验室检查可见白细胞增多（≥16*109/L），血糖升高（＞11.1mmol/L），血钙降低（＜1.87mmol/L），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；PaO2下降＜60mmHg，考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾功能衰竭等。3.暴发性胰腺炎：早期合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎。【鉴别诊断】1.早期或轻型胰腺炎应与胆道疾病、胃十二指肠溃疡、阑尾炎等鉴别，通过病史、血淀粉酶、超声、增强CT等可与胆道系统疾病鉴别，注意胆源性胰腺炎。2.重症胰腺炎须与绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜血管栓塞、心肌梗塞鉴别。可检查血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶及胰腺增强CT，诊断困难时可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶，不能除外其他急腹症时开腹探查。【手术适应症】1. 不能排除其他急腹症。2. 胰腺和胰周坏死组织继发感染。3. 虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化。4. 暴发性胰腺炎。5. 胆源性胰腺炎。6. 病程后期合并胰瘘或胰腺假性囊肿。【手术禁忌症】全身状态不佳，不耐受手术者。【治疗原则】根据急性胰腺炎的分型、分期、病因选择恰当的治疗方法。1．非手术治疗：适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性胰腺炎、尚无感染的出血坏死性胰腺炎。方法为禁食、胃肠减压；补液、防治休克；镇痛解痉；抑制胰液分泌和胰酶抑制剂；营养支持疗法；抗生素应用；中药治疗；腹腔灌洗等。2．手术治疗：适用于1）不能排除其他急腹症；2）坏死组织继发感染；3）合理支持治疗而临床症状继续恶化；4）暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗多器官功能障碍仍不能纠正者；5）胆源性胰腺炎；6）病程后期合并胰瘘或胰腺假性囊肿。最常用的是坏死组织清除加引流术。【转归判断标准】1.痊愈：腹痛消失，正常进食，淀粉酶恢复正常。2.好转：腹痛减轻，淀粉酶降低，进流食。3.加重：腹痛加重，发热，出现休克等。4.死亡。【危重症】1.伴有严重水电解质、酸碱平衡紊乱或多器官功能障碍。判断标准：饱食或饮酒后左上腹剧痛，向左肩及左腰背放散，上腹压痛或伴有腹膜炎体征；超声或CT可协助确诊。胰腺增强CT可见胰腺有无坏死，胰周有无渗；血淀粉酶、脂肪酶，尿淀粉酶升高。并有严重高血糖、低血钙、肾功能不全、ARDS等。抢救措施：治疗胰腺炎，支持脏器功能，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，控制感染等。抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，水电解质稳定，生命体征平稳，器官功能恢复。2.暴发性胰腺炎：支持脏器功能，必要时手术。判断标准：急性胰腺炎发病早期即出现多器官功能衰竭。抢救措施：治疗胰腺炎，支持脏器功能，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡等。抢救成功标准：腹痛、发热等症状缓解，器官功能恢复，水电解质稳定，生命体征平稳。结肠癌【概述】大肠癌包括结肠和直肠癌，是我国常见恶性肿瘤之一，尤其在经济发展较快的城市和地区，其发病率呈上升趋势，尤其是结肠癌，实际发病率已超过直肠癌。结直肠癌是环境和内在因素长期共同作用的结果。一般结肠癌在形态学上可分为隆起型、浸润型和溃疡型；在组织学上可分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌等。至今为止，手术切除仍是治疗结肠癌最主要而有效的方法，结肠癌的5年生存率为50-60%.【诊断要点】1.症状：右半结肠癌通常以全身症状、贫血、腹部包块为主；左半结肠癌通常以肠梗阻、便秘、腹泻、便血为主。2.体征：腹部可若能触及包块，大多坚硬，呈结节状；若为横结肠和乙状结肠癌可有一定的活动度。3.辅助检查1）血细胞分析：注意有无贫血。2）肿瘤标志物：CEA等对诊断、判断复发及预后有帮助。3）结肠气钡双重对比造影：①肠腔内可见肿块，轮廓不规则，肠壁僵硬；②肠腔狭窄；③较大的龛影，形状不规则，边缘多不整齐。4）纤维结肠镜检查：直接观察病变形态，并可取病理，以明确病理诊断。【诊断依据】1.排便习惯与粪便性状改变或肠梗阻表现病史；2.体格检查或可在腹部触及包块；3.结肠气钡双重对比造影可见到典型的表现；约60%的病人可有CEA的升高；4.结肠镜及病理检查可以提供确定诊断。【鉴别诊断】1.结肠息肉：多为多发，结肠镜检可见肿物表面光滑，边界清楚，病理可提供明确的诊断；2.溃疡性结肠炎：临床上以血性腹泻为最常见的早期症状，多为脓血便；结肠镜及病理检查可以提供明确的诊断。【手术适应症】1.病理证实为恶性病变，手术前估计有根治性切除的可能。2.尽管手术达不到切除的目的，但病人有明确的消化道完全梗阻症状。【手术禁忌症】1.有明显的远处转移证据；2.有心脑肾等重要脏器合并症；3.年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。【治疗原则】原则是以手术切除为主的综合治疗。1.结肠癌根治手术切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结；2.结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。3.对于有梗阻症状但不适合施行根治性手术的病人应施行手术解除梗阻；4.化学药物疗法化学药物无论辅助化疗或肿瘤化疗均以5-Fu为基础用药。【转归标准】1.治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。2.好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。3.未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。4.死亡。【危重症】结肠癌合并肠梗阻尤其合并低血容量性或感染性休克判断标准：既往排便习惯和性状改变史，出现腹痛、呕吐、腹胀、不排气不排便，可伴有心率增快、血压降低等。抢救措施：抗休克同时急诊手术探查。注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、控制感染等。抢救成功标准：肿瘤组织切除，腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。直肠癌【概述】在我国大肠癌中，直肠癌约占60%-75%，国内大肠癌患者发病年龄中位数在45岁左右。大肠癌的确切病因至今尚未完全清楚。临床大体分型可分为肿块型、溃疡型和浸润型；按组织学可分为腺癌、粘液腺癌、未分化癌等。手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法。根治性手术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术后的5年生存率为80~90%。【诊断要点】1.症状：1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠腹泻感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛；2）肠腔狭窄症状：初时大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不完全梗阻表现；3）病变破溃感染症状：大便表面带血及粘液、甚至脓血便。2.体征：直肠指检：由于中国人直肠癌近75%为低位时触及，指检可查出癌肿的部位，距肛缘的距离，癌肿的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等。3.辅助检查：1）包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查：不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查；2）肿瘤标记物：目前公认的大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原。【诊断依据】1.病人病史中可能出现直肠刺激症状、肠腔狭窄症状或癌肿破溃感染症状；2.大部分病人可通过直肠指检触及癌肿；3.内窥镜检查可以直视下观察肿物情况，通过病理检查明确肿物的病理性质。【鉴别诊断】1.内痔：直肠指诊可触及质软、活动的肿物，无触痛，直肠镜检查可确诊；2.息肉：镜检可见表面光滑，边界清楚，可通过病理检查进行鉴别。【手术适应症】1.病理证实为恶性疾病，手术前估计能够根治性切除；2.尽管手术达不到切除的目的，但病人有明确的消化道完全梗阻症状。【手术禁忌症】1.明确的远处转移证据；2.有心、脑、肾等重要脏器合并症；3.年老或身体虚弱不能耐受手术的患者。【治疗原则】1.手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前的排便控制能力等因素综合判断。如不能进行根治性切除时，应进行姑息性切除，使症状得到缓解。2.放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。3.化疗作为根治性手术的辅助治疗。【转归标准】1.治愈：症状体征消失，肿瘤已行根治性切除，伤口一期愈合，无并发症。2.好转：已行肿瘤姑息切除或其他姑息性手术，或经化疗，放疗，中草药治疗症状体征缓解，但无法达到完全治愈。3.未愈：肿瘤晚期无法行手术治疗或姑息性手术治疗或放疗，化疗症状体征无改善甚至加重者。4.死亡【危重症】直肠癌合并肠梗阻尤其合并低血容量性或感染性休克判断标准：既往排便习惯和性状改变史，出现腹痛、呕吐、腹胀、不排气不排便，可伴有心率增快、血压降低等。抢救措施：抗休克同时急诊手术探查。注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、控制感染等。抢救成功标准：肿瘤组织切除，腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。乳腺癌【概述】乳癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，仅次于子宫颈癌，但近年有超过子宫颈癌的倾向。发病率约为23/10万。乳癌多发生在40-60岁的妇女，其中以更年期和绝经期前后的妇女尤为多见，偶有男性病历报导。【诊断要点】1.症状:早期表现是患侧乳房出现无痛，单发的小肿块，常是病人无意中发现而就医的主要症状；随着肿瘤的增大，可引起局部隆起或出现乳房表面皮肤的陷凹；晚期局部出现“橘皮外观”。进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。2.体征：乳腺可触及质硬肿块，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。3.辅助检查：乳腺钼靶摄片显示有局限致密浸润、毛刺或恶性钙化等影像改变的团块影。【诊断依据】1.无痛性乳腺肿块病史。2.乳腺可触及质硬肿块，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易推动。3.乳腺钼靶摄片显示有局限致密浸润、毛刺或恶性钙化等影像改变的团块影。4.可手术切除肿物进行病理检查以确定诊断。【鉴别诊断】1.乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女，肿瘤边界清楚，活动度大，发展缓慢。2.乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，于月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。【手术适应症】1.手术前有明确的病理诊断，手术可以达到根治的目的或有利于下一步辅助治疗。2.手术前不能确定肿物性质，需手术切除后明确病理诊断。【手术禁忌症】已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术。【治疗原则】手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射治疗，以至晚近的生物治疗。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。【转归标准】1.痊愈：肿瘤和淋巴结全部切除，无瘤生存；2.好转：姑息性切除肿块；3.加重：手术后出现各种难以恢复的并发症；4.死亡。原发性肝癌【概述】原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。我国肝癌病人的中位年龄为40~50岁，男性比女性多见。近年来其发病率有增高趋势。1995年卫生部统计，我国肝癌死亡率占肿瘤死亡率的第二位。【诊断要点】1.症状：有半数以上病人以肝区疼痛为首发症状，多为持续性胀痛、刺痛或钝痛；早期还可能出现上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦等全身和消化道症状。2.体征：肝肿大是中、晚期肝癌常见的主要体征。3.辅助检查：1）肝癌血清标志物的检测血清甲胎蛋白（AFP）测定对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400微克/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。AFP低度升高者，应作动态观察，综合分析。临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。2）超声检查显示肝实质内多发或单发的原型或类圆形团块，多数呈膨胀性生长，局部肝表面隆起。肿块内部表现均匀或不均匀的弱回声、强回声和混杂回声。肿瘤表面可见完整或不完整的低回声包膜。3）CT检查肝实质内出现单发或多发、圆形或类圆形的边界清楚或模糊的肿块，肿块多数为低密度，周围可见肿瘤假包膜表现为低密度的透亮带。巨块形肝癌中央可发生坏死而出现更低密度区。对比增强螺旋CT扫描：动脉期主要为以肝动脉供血的肿瘤很快出现明显的斑片状、结节状强化，CT值迅速达到峰值，而主要由门静脉供血的正常肝实质还未出现对比增强；门静脉期，正常肝实质对比增强密度开始升高，肿瘤对比增强密度迅速下降；平衡期，肿块对比增强强密度继续下降，在明显强化的肝实质内又表现低密度状态。4）MRI检查在T1WI上肿瘤表现为稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪性表现为高信号，坏死囊变则表现低信号。T2WI上肿瘤表现为稍高信号，巨大肿块时T2WI信号多不均匀。假包膜在T1WI上表现环绕肿瘤周围的低信号环。【诊断依据】1.病人往往有病毒性肝炎或肝硬化病史，出现原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大等症状；或没有典型的临床症状，通过体检发现肿瘤存在。2.体格检查可以发现肝肿大或触及肝区肿块；也可无明确的体征。3.实验室检查可以发现血清甲胎蛋白的升高，放射免疫法测定持续血清AFP≥400微克/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。AFP低度升高者，应作动态观察，综合分析。临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。4.影像学检查提供肝实质内典型的影像学改变，可以判定肿瘤的位置以及相应的解剖学关系。5.选择性腹腔动脉或肝动脉造影对于血管丰富的癌肿，其分辨率低限约1cm，对＜2cm的小肝癌其阳性率可达到90%。6.肝穿刺行针吸细胞学检查发现癌细胞或肝组织学检查证实为原发性肝癌。【鉴别诊断】1.肝脓肿：病人多有前驱感染病史，临床上常出现寒战高热、肝区剧痛等症状；超声多为单发或多发的低回声或无回声，脓肿壁表现强回声，薄厚不等，外壁光滑，内壁不平整。脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿带。脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。CT检查平扫显示肝实质园形或类园形低密度肿块，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝；增强CT脓肿壁呈环形明显强化，脓肿和周围水肿带无强化。一般无AFP的升高。2.肝囊肿：病人偶有肝区胀痛，超声表现为圆形或类园形的均匀无回声暗区病灶。CT平扫显示肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0HU~20HU；增强后囊内无对比增强，囊肿境界更加清楚。AFP无升高改变。3.肝海绵状血管瘤：常无明显的临床症状。肿瘤多表现圆形或类圆形强回声，境界清楚，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征。CT平扫表现肝实质内境界清楚的圆形或类园形低密度肿块，CT值约30HU；增强扫描从周边开始强化，并不断向中央扩大，强化密度接近同层大血管的密度；长时间持续强化，最后与周围正常肝实质形成等密度。【手术适应征】1.一般情况应满足以下条件：1）一般状况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；2）肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或属Ⅱ级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到Ⅰ级；3）无广泛肝外转移性肿瘤。2.根治性肝切除的手术适应症：1）单发的微小肝癌；2）单发的小肝癌；3）单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚。受肿瘤破坏的肝组织少于30%；4）多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。3.姑息性肝切除的手术适应症：1）3~5个多发性肿瘤，局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；如超越半肝范围，可分别作局限性切除；2）左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；3）位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；4）Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；5）肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫者，术后可进行放射治疗；6）周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可以切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。【手术禁忌症】1一般状况差，有明显的心、肺、肾等重要脏器器质性病变，估计不能耐受手术者；2肝功能重度损害，按肝功能分级属Ⅲ级；3有广泛肝外转移性肿瘤。【治疗原则】早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是目前首选的、最有效的治疗方法。对不能切出的肝癌可根据具体情况，采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波等治疗。原发性肝癌也是行肝移植手术的适应症之一，但远期疗效尚欠理想，主要问题还是肝癌复发。对于一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适合手术或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。【转归标准】1.治愈：肿瘤根治性切除，病人临床症状消失，切口愈合；2.好转：肿瘤姑息性切除，或对不能切除的肝癌进行相应得治疗，病人临床症状得到缓解，癌肿缩小，疼痛减轻。体重增加；3.加重：在治疗的过程中，临床症状加重，或者出现难以治愈的严重并发症；4.死亡。肠梗阻【概述】肠梗阻是肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见的病症。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖和功能的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病象复杂多变。【诊断要点】1.症状：尽管由于病变的原因、部位、病变程度、发病急慢的不同，可有不同的临床表现，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致具有的，其共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止排气排便。1）腹痛多表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位，腹痛发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕绞窄性肠梗阻的存在。2）呕吐早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液。高位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样；呕吐物为褐色或血性，应警惕血管血运障碍；溢出性呕吐多见于麻痹性肠梗阻。3）腹胀多为腹痛的伴随症状，也是部分病人就诊的主要原因。4）停止排气排便完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便；但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出粘液样粪便。2.体征:1）腹部视诊：肠型和蠕动波常见于机械性肠梗阻；不对称的腹胀可见于肠扭转或腹内疝形成；均匀腹胀多见于麻痹性肠梗阻。2）腹部触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激症；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。3）腹部叩诊：绞窄性肠梗阻时可以出现移动性浊音阳性。4）腹部听诊：机械性肠梗阻时常出现肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。5）直肠指诊：对于肠梗阻的病人应进行直肠指诊的检查，对于肠梗阻原因的检查有时提供直接的诊断意义。3.辅助检查：X线平片是首选检查方法，通常可以见到肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面、肠管活动受限等。【诊断依据】1.病人多有腹痛或腹胀病史，可伴有恶心或停止排气排便等症状。2.体格检查时应注意腹部外形的改变，肠型和蠕动波往往有典型的意义；早期出现腹膜炎体征时应警惕肠管绞窄、坏死的存在；肠鸣音亢进或出现气过水声提示机械性肠梗阻的存在。3.立位腹部平片可见肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面等征象。4.有下列表现时，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。2）