挂包帮转走访回访表

访问者：姓名：单位：职务：访问地：州（市）县（市、区）乡（镇）村村小组(或自然村)被访问者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：访谈日期：年月日一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1.贫困户属性(单选)□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户2.您家有人？3.您家有个劳动力（16—60岁）？4.家庭劳动力文化程度。（1）未上学：人 （2）小学：人 （3）初中：人 （4）高中：人 （5）中职以上：人 5.您家有常年病人或残疾人人?6.您家有个孩子读书？。7.您家有人在外务工？（二）家庭生产生活条件8.您家有耕地亩，林地亩，其中果林亩，牧草地亩，水面面积亩。9.您家饮水是否困难？□是□否10.您家喝的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他11.您家是否通生活用电？□是□否12.您家是否通广播电视？□是□否13.您家住房的通路情况如何？□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路□通沥青路14.您家住房建筑面积（平方米）?15.您家主要住房是否危房？□是□否16.您家的住房是什么结构？□无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥房□危房□其他17.您家有无卫生厕所？□自身发展动力不足 □其他31.导致您家贫困的其他原因是什么？（多选）□因病 □因残□因学 □因灾□缺土地 □缺水□缺技术 □缺劳力□缺资金 □交通条件落后□自身发展动力不足 □其他三、帮扶需求32.您家希望得到哪些帮扶？□干部结对帮扶 □种植 □养殖□乡村旅游 □教育 □培训□扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全□提高通电质量 □硬化串寨（户）道路 □解决电话或宽带□村寨建设 □转移就业 □小额贴息贷款□参加合作社 □其他村民小组主要领导审核（签字）：村委会主要领导审核（签字）：被访户签字:帮户干部签字：包村单位负责人签字：附件11云南省扶贫攻坚“挂帮包、转走访”结对帮扶联系卡帮扶对象姓名(户主）所在村联系电话家庭住址帮扶人姓名职务工作单位联系电话村联络员姓名联系电话致贫原因脱贫计划帮扶措施完成时限遍访记录入户时间主要帮扶事项签字脱贫时间

附件12云南省扶贫攻坚“挂包帮、转走访”结对帮扶门牌卡户主姓名：帮户干部：联系电话：访问者：姓名：单位：职务：访问地：州（市）县（市、区）乡（镇）村村小组(或自然村)被回访者：姓名：性别：年龄：民族：身份证号：回访日期：年月日1.贫困户属性(单选)□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户2.您家是否已经脱贫？□是□否3.您家已经得到哪些帮扶项目？□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业□其他4.您家在产业方面得到哪些扶持资金？□小额贴息贷款□财政专项扶持资金□支农资金□参加合作社□其他5.目前您家每年总收入（毛收入）大约元？比上年增加元?6.目前您家常住居民每年人均可支配收入元？比上年增加元?（农经站或统计站测算提供）7.您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展□种植□养殖□加工□乡村旅游（2）务工□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（3）其他□其他8.您家饮水是否还存在困难？□是□否9.您家喝的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他10.您家是否通生活用电？□是□否11.您家是否通广播电视？□是□否12.您家住房的通路情况如何？□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路□通沥青路13.您家的住房是什么结构？□无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥房□危房□其他14.您家有无卫生厕所？□是□否15.您家现在用什么燃料做饭？（可多选）□煤□煤气□沼气□电□柴□其他16.您家现在是否享受农村低保？□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受17.您家现在有人参加养老保险？18.您家现在有人参加新型农村合作医疗？19.您家已享受哪些惠农补贴？（可多选）□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐□小额贴息贷款□其他20.您家当年领取的各类补贴共元？领取计划生育金元，领取低保金元领取五保金元，领取养老保险元领取生态补偿金元21.您家是否是易地扶贫搬迁户？是□否□如果是易地扶贫搬迁户，搬迁后您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城规划区就业□自主创业□其他22.导致您家仍然贫困的主要原因是什么？（单选）□因病 □因残□因学 □因灾□缺土地 □缺水□缺技术 □缺劳力□缺资金 □交通条件落后□自身发展动力不足 □其他23.您家希望得到哪些帮扶支持以尽快脱贫？□干部结对帮扶 □种植 □养殖□乡村旅游 □教育 □培训□扶贫生态移民 □农村危房改造 □农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全□提高通电质量