拟办药品零售企业筹建申请表

PAGE1拟办药品零售企业筹建申请表填报须知：1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送大亚湾区行政服务中心食品药品监管局窗口。2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2013年修订）》和筹建程序填报。3.材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。4.法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知区食品药品监管局药品安全监管股，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。5.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。7.所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。保证申明本人（本单位）所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。申请者签名（盖章）：张三20XX年XX月XX日企业提交材料目录预核准企业名称惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店申办者张三企业取得的网上申报预受理号XXXXXX序号材料名称自查是否合格1拟开办药品零售企业筹建申请表√2拟办药品零售企业筹建基本情况√3申请单位简况（由企业填写，个体不填）√4申办人简况（由自然人填写，企业法人单位不填）√5拟办药品零售企业法定代表人情况表、企业负责人情况表、药学技术人员情况表√6药学技术人员登记备案证明√7药学技术人员的身份证、学历证、资格证√9授权委托书（如申请单位委托他人办理的）√申明本企业从未有违反《药品管理法》76、83条规定的违法行为，所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。单位盖章：备注：若为连锁企业，需将人员、管理、配送、经济规模、认证基本情况、从业人员培训教育、违法结案情况等进行说明。此页不够的，可加附。

申办人简况（由自然人填写，企业法人单位不填）姓名张三身份证号码4413XXXXXXXXXXXXXX惠州市XX区XX路XX号花园XX栋XX号可接收信息的联系电话13XXXXXXXXX技术职称执业药师学历本科专业药学拟定职责岗位企业法人药学专业资格证号ZYXXXXXXXXXXX登记备案单位惠州XXX药业连锁有限公司受专业教育情况：XXXX年XX月XX日毕业于XX大学XX学院药学专业工作经历（请注意时间上的连续填写）：XXXX年XX月起担任惠州XXX药业连锁有限公司法定代表人保证申明本人从未有违反《药品管理法》76、83条规定的违法行为，所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，我愿承担所有法律责任。申请者本人签名：年月日

拟办药品零售企业法定代表人情况表姓名张三身份证号码4413XXXXXXXXXXXXXX惠州市XX区XX路XX号花园XX栋XX号可接收信息的联系电话13XXXXXXXXX技术职称执业药师学历本科专业药学受教育情况：XXXX年XX月XX日毕业于XX大学XX学院药学专业工作经历（请注意时间上的连续填写）：XXXX年XX月起担任惠州XXX药业连锁有限公司法定代表人保证申明本人从未有违反《药品管理法》76、83条规定的违法行为。以上属实。本人签名：年月日

拟办药品零售企业负责人情况表姓名李四身份证号码44XXXXXXXXXXXXXXXX惠州市XX区XX路XX号花园XX栋XX号固定电话0752-XXXXXXX可接收信息的手机号码13XXXXXXXXX技术职称执业药师学历大专专业药学备案登记单位等信息惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店受专业教育情况：XXXX年XX月XX日毕业于XX学院XX专业工作经历（请注意时间上的连续填写）：XXXX年XX月XX日任职于XXXXXX药房，职位：XXXXXXX年XX月XX日任职于XXXXXX药房，职位：XXXXXXX年XX月XX日任职于惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店，职位：企业负责人。申明本人李四愿意接受惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾XX分店的聘请，担任该企业企业负责人职务。自从业以来从未违反《药品管理法》第76条、第83条规定情形的。以上属实。本人签名：年月日拟办药品零售企业药学技术人员情况表（1）姓名王五身份证号码44XXXXXXXXXXXXXXXX惠州市XX区XX路XX号花园XX栋XX号固定电话0752-XXXXXXX可接收信息的手机号码13XXXXXXXXX技术职称药师学历中专专业药学受专业教育情况：XXXX年XX月XX日毕业于XX学院XX专业。工作经历（请注意时间上的连续填写）：XXXX年XX月XX日任职于XXXXXX药房，职位：XXXXXXX年XX月XX日任职于XXXXXX药房，职位：XXX申明本人王五愿意接受惠州XXX药业连锁有限公司大亚湾X