二级公立医院绩效考核指标解读填报存在问题及对策建议

2023.11.26目录对策建议指标解读背景介绍4312数据填报常见问题一、背景介绍公立医院绩效考核是党中央、国务院重大决策部署2019年11月

,国家卫生健康委联合国家中医药管理局，

经商相关部门，制定了《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》。《通知》提出，2020年在全国启动二级公立医院绩效考核工作，2022年建立较为完善的二级公立医院绩效考核体系，按照属地化管理原则，二级公立医院全部纳入绩效考核范围。二、指标解读正确理解掌握指标的依据温馨提示：医院在填报期间遇到的各类问题都要及时反馈至国家卫健委（平台、电话），国家卫健委会组织专家及时讨论后统一下发问题答疑。一定要随时关注国家平台、省、市卫健委专项工作群的信息。问题答疑74个，并对指标7.8.15

单独进行解析指标概况一级指标

4

个、

二级指标

10

个、三级指标

28个（均为定量指标），其中国家监测指标

21

个。指标来源（病案首页）：7项指标来源（财务年报表）：9项序号指标名称指标来源指标导向14医疗盈余率▲财务年报表监测比较15资产负债率▲财务年报表监测比较16人员经费占比▲财务年报表逐步提高↑17万元收入能耗占比▲财务年报表逐步降低↓18医疗收入中来自医保基金的比例（包括门诊、住院收入中来自医保基金的比例）财务年报表监测比较19医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例▲财务年报表逐步提高↑20医疗收入增幅▲财务年报表监测比较21次均费用增幅▲财务年报表逐步降低↓22次均药品费用增幅▲财务年报表逐步降低↓指标来源（国家公立医院满意度调查平台）：2项序号指标名称指标来源指标导向27患者满意度▲国家公立医院满意度调查平台逐步提高↑28医务人员满意度▲国家公立医院满意度调查平台逐步提高↑指标来源（国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统）：2项序号指标名称指标来源指标导向23医护比▲国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统监测比较24麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统逐步提高

↑指标来源（国家卫健委）：1项序号指标名称指标来源指标导向11电子病历应用功能水平分级▲国家卫生健康委逐步提高↑指标来源（医院填报）：5项序号指标名称指标来源指标导向6抗菌药物使用强度（DDDs）▲医院填报逐步降低↓8国家组织药品集中采购中标药品金额占比医院填报逐步提高↑9重点监控药品收入占比医院填报监测比较10重点监控高值医用耗材收入占比医院填报监测比较25人才培养经费投入占比医院填报逐步提高↑指标来源（省级卫健委）：1项序号指标名称指标来源指标导向12省级室间质量评价临床检验项目参加率与合格率省级卫生健康委逐步提高↑指标来源（省级招采平台）：1项序号指标名称指标来源指标导向7基本药物采购金额占比省级招采平台逐步提高↑指标怎么读？正确理解指标意义按照操作手册要求进行数据统计及填报。深入挖掘指标内涵分析指标内在含义及对医院的要求，找出各个数据项之间的内在联系。指导医疗行为、管理行为的改进从数据中发现问题、分析问题、解决问题。指标1 出院患者手术占比▲1.1 出院患者手术占比▲1.2 出院患者手术占比▲指标1 出院患者手术占比▲1.3 出院患者手术占比▲指标1 出院患者手术占比▲1.4 出院患者手术占比▲指标1 出院患者手术占比▲指标2 出院患者微创手术占比▲2.1 出院患者微创手术占比▲指标2 出院患者微创手术占比▲2.2 出院患者微创手术占比▲指标2 出院患者微创手术占比▲2.3

出院患者微创手术占比▲指标2 出院患者微创手术占比▲2.4 出院患者微创手术占比▲指标2 出院患者微创手术占比▲2.5 出院患者微创手术占比▲指标3 出院患者三级手术占比▲3.1 出院患者三级手术占比▲指标3 出院患者三级手术占比▲3.2 出院患者三级手术占比▲指标3 出院患者三级手术占比▲3.3 出院患者三级手术占比▲指标4 手术患者并发症发生率▲4.1 手术患者并发症发生率▲指标4 手术患者并发症发生率▲4.2 手术患者并发症发生率▲指标4 手术患者并发症发生率▲4.3 手术患者并发症发生率▲指标4 手术患者并发症发生率▲4.4 手术患者并发症发生率▲指标5 低风险组病例死亡率▲【指标意义】体现医院医疗质量和安全管理情况，也间接反映了医院的救治能力和临床诊疗过程管理水平。【指标导向】逐步降低。死亡病例是否完整报送:目前发现个别医院存在故意假报病例情况。高敏感性:由于低风险组死亡率极低(1/10000)

，医院实际收治的低风险病例数一

般低于10000例/年，

该指标极其敏感，与医院收治的低风险病例数量有关;当分解到各个低风险DRG组后，不同年份、医院间数值波动更大，全国不同医院收治病种的差异，

可能导致每年度变化缺乏规律。医院类型:专科医院(

如妇产医院)存在风险的病例通常转综合医院治疗，导致死亡患者较少，低风险组死亡率有时为“0”。组织管理低风险组病例死亡率▲的影响因素指标5 低风险组病例死亡率▲指标6 抗菌药物使用强度（DDDs）▲为使数据尽量可比，通过反映疾病复杂程度的病例组合指数（CMI）校正。《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42

号）规定，二级综合医院住院患者抗菌药物使用强度不超过

40DDDs。《国家卫生健康委关于进一步加强抗微生物药物管理遏制耐药工作的通知》（国卫医函〔2021〕73

号）指出，地方各级卫生健康行政部门要将抗微生物药物合理使用情况纳入医院评审、公立医院绩效考核、合理用药考核等工作，并适当加大考核权重，发挥指挥棒作用。【指标导向】逐步降低。 【指标来源】

医院填报。【指标定义】医疗机构以电子病历为核心的信息系统的应用水平。

从系统功能实现、有效应用范围、数据质量三个维度对医疗机构电子病历及相关临床系统的应用水平进行评价。【计算方法】按照国家卫生健康委电子病历应用功能水平分级标准评估。【指标说明】电子病历系统应用水平划分为

0~8共

9

个等级，10

个角色，39

个评价项目。【指标意义】《关于印发公立医院高质量发展促进行动2021-2025

年）的通知》（国卫医发【2021】27

号）要求将信息化作为医院基本建设的优先领域，到2022

年，全国二级公立医院电子病历应用水平平均级别达到3

级。【指标导向】逐步提高。指标11 电子病历应用功能水平分级▲指标13 平均住院日▲平均住院日▲指标14 医疗盈余率▲【指标定义】考核年度医院医疗盈余占同期医疗活动收入的比例。【指标说明】医疗盈余与《财政部关于印发<

政府会计制度

—

行政事业单位会计科目和报表>

的通知（财会〔2017〕25

号）和《财政部关于印发医院执行<政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表>

的补充规定和衔接规定的通知》（财会〔2018〕24号）一致。【指标导向】监测比较。指标15 资产负债率▲【指标定义】考核年度医院负债合计与同期资产合计的比值。【指标说明】分子：负债合计包括流动负债、非流动负债和受托代理负债。分母：资产合计包括流动资产、非流动资产和受托代理资产。【指标意义】反映医院资产中借贷筹资的比重，引导医院避免盲目负债扩张或经营，降低医院运行潜在风险。【指标导向】监测比较。指标16 人员经费占比▲【指标定义】考核年度人员经费占同期医疗活动费用的比例。【指标意义】建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。【指标说明】（

1）分子：人员经费包括医院全部人员发生的费用

（不含财政项目拨款经费和科教经费中人员发生的费用）。分母：

医疗活动费用包括业务活动费用（不含财政项目拨款经费和科教经费）、单位管理费用（不含财政项目拨款经费和科教经费）、经营费用、资产处置费用、上缴上级费用、对附属单位补助费用、所得税费用、其他费用。财政项目拨款经费和科教经费支付的人员劳务费、专家咨询费等人员费用不在本指标计算范围内。【指标导向】逐步提高指标17 万元收入能耗占比▲【指标定义】考核年度医院总能耗与同期总收入的比值，即每万元收入消耗的吨标煤数量。【指标意义】引导医院进一步加强节能管理工作，推进节约型医院建设，实现节能减排的目标，合理降低医院运行成本，提升精细化管理水平。【指标说明】分子：总能耗指考核年度医院发生的水、电、气、

热等能耗折算为吨标煤后之和22。分母：

同期总收入包括“财政拨款收入”“事业收入”“上级补助收入”“

附属单位上缴收入”“经营收入”“非同级财政拨款收入”“投资收益”“捐赠收入”“利息收入”“租金收入”“其他收入”等全部收入。【指标导向】逐步降低。指标19 医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例▲【指标定义】考核年度医疗服务收入（不包含药品、耗材、检查化验收入）

占同期医疗收入的比例。【指标说明】为使数据尽量可比，通过反映疾病复杂程度的病例组合指数（CMI）校正。【指标意义】该指标用于反映医院收入结构。【指标导向】逐步提高。深入挖掘指标内涵示例——

医疗服务收入占比如何优化收入结构？指标20 医疗收入增幅▲【指标定义】医疗收入增幅由门诊和住院两部分构成：门诊收入增幅：考核年度门诊收入与上一年度同期门诊收入之差占上一年度门诊收入的比例。住院收入增幅：考核年度住院收入与上一年度同期住院收入之差占上一年度住院收入的比例。【指标意义】医疗收入增幅用于反映医院医疗费用年度总体增长情况。引导医疗机构主动控制成本，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。【指标导向】监测比较。指标21 次均费用增幅▲【指标定义】次均费用（即次均医药费用）增幅由门诊和住院两部分构成：门诊次均费用增幅：考核年度门诊患者次均医药费用与上一年同期次均医药费用之差占上一年度门诊患者次均医药费用的比例。住院次均费用增幅：考核年度出院患者次均医药费用与上一年同期次均医药费用之差占上一年度出院患者次均医药费用的比例。【指标说明】为使数据尽量可比，通过反映疾病复杂程度的病例组合指数（CMI）校正。【指标导向】逐步降低。年度住院次均费用住院次均费用增幅CMICMI调整后次均费用CMI调整后次均费用增幅2018年20000/120000/2019年2200010%1.218333-9.17%CMI调整次均费用增幅举例2019年案例医院收治病种结构改变，平均难度增加，CMI提高，虽然住院次均费用增长，但是经过CMI调整后，次均费用增幅为负值。CMI主要影响因素医院收治病种的结构.高权重的病种收治越多，权重大于1的DRG组例数构成比越高，CMI越高.低权重的病种收治越多，权重小于1的DRG组例数构成比越高，CMI越低病案首页数据质量指标22 次均药品费用增幅▲【指标定义】次均药品费用增幅由门诊和住院两部分构成。【指标意义】是衡量患者药品费用负担水平及其增长情况的重要指标。【指标导向】逐步降低。指标23 医护比▲【指标定义】考核年度医院注册执业（助理）医师总数与全院同期注册护士总数之比。【指标说明】分子：考核年度医院注册医师（助理医师）总数，

即国家医疗机构、

医师、护士电子化注册系统（简称电子化注册系统）显示已激活状态并在册的医师总数。分母：医院同期注册护士总数，即国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统显示已激活状态并在册的护士总数。注册医师（

助理医师）

以主要执业机构进行统计。【指标导向】监测比较。指标24 麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲【指标定义】考核年度医院麻醉、儿科、重症、病理、中医、感染性疾病科医师数量分别占全院同期医师总数的比例。【指标说明】麻醉、儿科、重症、病理、

中医和感染性疾病科专业医师数量可通过电子化注册系统查询、统计，均需要在系统中完成注册激活且在医院执业；其中麻醉、

病理和感染性疾病科专业医师还需维护在岗医师所在科室信息。【指标导向】逐步提高。指标26 专科能力建设▲【指标定义】专科能力建设评价通过基于专科特定病种29的医疗服务相关评价指标30实施，包括：（1）病种例数（2）平均住院日（3）次均费用（4）病死率。【指标说明】所有病种或手术名称及编码均以《疾病分类代码国家临床版

2.0（2022

汇总版）》和《手术操作分类代码国家临床版

3.0（2022

汇总版）》为基准。【指标导向】相同病种例数：监测比较。相同病种平均住院日：逐步降低。相同病种次均费用：监测比较。相同病种病死率：逐步降低。门诊患者满意度2021年：全国二级公立医院住院患者满意度为89.67分；中位值为90.33分。得分关键：常态化开展，足够的有效样本。重点关注：出入院手续及信息、环境与标识、饭菜质量、疼痛管理住院患者满意度2021年：全国二级公立医院门诊患者满意度为85.44分；中位值为85.91分。得分关键：常态化开展，足够的有效样本。重点关注：环境与标识、患者隐私、挂号体验环节指标27 患者满意度▲【指标定义】患者在就诊期间对医疗服务怀有的期望与其对医疗服务的实际感知的一致性程度。包括门诊患者满意度、住院患者满意度。【计算方法】门诊、住院患者满意度调查得分。【指标意义】医院应当制订满意度监测指标并不断完善，将患者满意度作为加强内部运行机制改革、促进自身健康发展的有效抓手，有针对性地改进服务，着力构建患者满意度调查长效工作机制，为患者提供人性化服务和人文关怀。【指标导向】逐步提高。医务人员满意度2021年：全国二级公立医院医务人员满意度得分为75.86分；中位值为74.88分。得分关键：一年至少开展一次重点关注：薪酬福利、工作内容与环境、上下级关系指标28 医务人员满意度▲【指标定义】医务人员满意度指医务人员对其所从事工作的总体态度。【计算方法】医务人员满意度调查得分。【指标说明】医务人员满意度问卷维度包括薪酬福利、发展晋升、工作内容与环境、上下级关系、同级关系等。【指标意义】医院应及时了解医务人员感受，提高医务人员满意度，调动医务人员积极性，减少人员频繁流动等问题，使医务人员更好地为患者服务。【指标导向】逐步提高。三、数据填报常见问题指标名称举例主要原因抗菌药物使用强度XX专科医院抗菌药物使用强度123.5DDDs。XX综合医院年出院患者人数19675人，抗菌药物使用强度小于5DDDs。专业技能掌握不足，指标内涵理解有误。工作人员数据统计、计算错误。医护比、紧缺医师占比XX综合医院医师人数72人，护士数仅15人，医护比达到4.

8:1。XX综合医院医师人数87人，护士数0人。未形成人事管理闭环，未及时维护相关信息。系统间医院信息维护不一致或填写有误。电子病历应用功能水平分级XX医院电子病历分级0。XX医院电子病历分级评价，未报送。未按照要求开展相关工作。系统间医院信息维护不一致，如组织机构代码不一致，无法正常提取数据。万元收入能耗支出XX专科医院收入达1.7亿元，能耗仅24.

27。XX医院万元收入能耗支出占比超过300。专业技能掌握不足，指标内涵理解有误。工作人员数据统计、计算错误。数据填报常见问题举例指标名称举例主要原因次均费用增幅XX综合医院2021年门诊收入与上年无显著差异，但门诊人次数少写一位数，2021年门诊次均费用增幅达360.18%。XX医院住院收入大于医疗收入，导致医院填报住院收入占医疗收入比例大于100%。1.财务年报填写不认真，上报前未核对数据。例如:少填0或认错单位、填错行，将人次数填写到费用。2指标理解不准确。两年统计口径未保持一致。医院内部协调相关数据时，出现偏差。医院相关信息化建设不完善，统计困难。其它数据问题医疗盈余与限定用途的资金项目盈余相等，且为负数。医疗收入为0，卫生材料收入为0；医疗服务收入为100%。财务年报数据填写或计算错误。专业技能掌握不足，指标内涵理解有误。数据填报常见问题举例数据填报常见问题举例满意度常见问题举例数据填报常见问题暴露出医院管理短板需要我们用小切口大手术的微创思维，算数说话、说话算数的大数据思

维和以问题为导向的问题管理思维，进一步细化、优化我们的医院管理。一、无数据：相关工作未开展，无法获取数据。二、数据统计不准确：信息化水平不高，统计操作不规范、不准确。三、多系统数据无法提取比对：机构信息填写不准确、不完整。四、同一数据统计口径不一致：未形成管理闭环，部门协调不顺畅。五、统计口径理解有误/逻辑错误：专业技能掌握不足、未按照操作手册统计。六、数据不理想、结果不理想：管理中存在不足。四、对策建议（一） 认真学习国家卫健委出台的绩效考核数据质量规则和细则应严格依据真实的业务行为记录相关数据，不得随意修改。应在规定时间内完成数据报送、系统维护等工作，不得无故拖延。应按照年度绩效考核要求报送数据，避免数据缺失。应按照公立医院绩效考核操作手册和数据标准对数据进行梳理，确保绩效考核数据的可用性和一致性。应严格依据原始资料所记载的内容准确报送数据。规范性真实性及时性完整性准确性数据应满足的要求1. 绩效考核数据应满足的要求2. 数据质量问题的严重程度划分根据绩效考核数据质量问题的严重程度3. 数据质量问题的处理方式依据《细则》对相关指标分值进行核减，并在行业内通报。I级问题取消该医院当年绩效考核资格，并在全国范围内通报，取消当年国家医学中心、国家区域医疗中心、国家临床重点专科建设、“千县工程"县医院建设等申报资格。Ⅱ级问题取消该医院当年绩效考核资格，并在全国范围内进行通报，取消当年及未来2年国家医学中心、国家区域医疗中心、国家临床重点专科建设、“千县工程"县医院建设等申报资格。Ⅲ级问题4.

数据质量问题的处理方式（二）进一步加强数据管理与审核质控数据管理进一步加强病案、财务、用药等数据管理，及时开展实验室室间质量评价、电子病历分级评价、满意度调查、医护人员信息维护等工作，并按照公立医院绩效考核要求报送数据。因未开展相关工作或未满足要求而导致数据缺失，该数据涉及的指标均按0分计算。数据审核质控进一步加强数据审核质控，对于因报送错误或工作失误导致数据出现明显异常、不符合逻辑规则或相关工作要求的，该数据涉及的指标均按0

分计算。（三）完整报送病案首页数据和数据接口应按照公立医院绩效考核要求按时、完整、准确报送病案首页数据。对于未完整报送病案首页数据或病案首页数据接口标准达标率低于90%的，依据病案首页数据计算的相关指标均按原分值的90%计分。（四）进一步加强病案首页内涵质控病案首页主要诊断和其他诊断"入院病情”全部报送为"有”或者“无""入院途径”90%以上为"急诊入院”"入院途径”100%为"一

”如出现以上问题之一

，相关指标按原分值的90%计分。病案首页中"离院方式”全部为同一选项“离院方式”为"一

”占比大于15%如出现以上问题之一，相关指标按原分值的90%计分。（五）进一步提升病案首页编码质量报送的病案首页主要诊断/手术操作编码和名称与现行《疾病分类代码国家临床版》《手术操作分类代