诊断学心脏检查视触扣诊

心脏检查Ⅰ1心脏解剖位置位置：位于胸腔的中纵隔内，第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方。

2/3偏在身体正中线的左侧，1/3在身体正中线右侧。前面：右心房、右心室下面（横膈）：左心室后面：左心房2心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器

3内容视诊触诊叩诊听诊41.视诊检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：

心前区心尖搏动心前区异常搏动5心前区隆起与凹陷－1心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症：先天性心脏畸形。其基本病理为室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症在儿童发绀型心脏畸形中居首位。主要是由于慢性缺氧引起，红细胞增多症，导致继发性心肌肥大和心力衰竭而死亡。

肺动脉瓣狭窄6心前区隆起胸骨左缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张心前区扁平，见于：扁平胸3.鸡胸、漏斗胸4.心前区饱满：大量心包积液心前区隆起与凹陷－27心尖搏动－1概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm

观察：位置、范围、强度很多人看不到心尖搏动8心尖搏动移位横膈位置的影响（仰卧位、体型、腹部疾病）纵隔位置的影响（侧卧位）一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸——

心尖搏动移向健侧心脏增大心尖搏动－29心尖搏动-3心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病、AMI心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）101.心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动11心前区异常搏动2.胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大3.剑突下搏动肺气肿伴右心室肥大腹主动脉瘤鉴别要点：检查时将手指平放在剑突下，指端指向剑突，向上后方加压，如波动冲击指尖，且吸气增强则为右心室搏动（吸气时胸腔负压增加，右心室回心血量增加，搏动增强）；如果搏动冲击指腹，且深吸气减弱，则为腹主动脉搏动。122.触诊触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）—震颤、心包摩擦感示指、中指的指腹—心尖搏动13心脏触诊14触诊内容心尖与心前区搏动方法：先用全手掌在用小鱼际或指腹触诊指腹触诊时，确定心尖搏动位置、范围、强度。同时心尖冲击心壁即为心室收缩的开始，因此还可确定心音、震颤或杂音出现是时期。也可确定抬举性心尖搏动：心尖部抬举性搏动（定义书116页）：左心室肥厚特征性体征震颤（thrill）心包摩擦感15震颤手掌心在心前区触及的一种微细的震动感，是器质性心血管病的特征性体征之一。感觉同猫喘。机制：与杂音相同。血流紊乱形成漩涡。触到震颤的部位一般均可闻及杂音，而听到杂音的部位，不一定能触及震颤一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比16心前区震颤的临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第二肋间AS胸骨左缘第二肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD连续性胸骨左缘第二肋间PDA舒张期心尖区MS17心包摩擦感见于纤维素性胸膜炎又称干性胸膜炎部位：心前区胸骨左缘第4肋间易触及时相：收缩期、舒张期—双相触诊：粗糙磨擦感（机制）收缩期坐位前倾呼气末为甚心包腔内渗液增多时，可消失183.叩诊叩诊目的：确定心界的大小、形状、位置

叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区

相对浊音区反映了心脏的实际大小19叩诊叩诊方法：间接叩诊患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位或坐位，板指与肋间平行顺序：从清—浊注意：20叩诊叩诊顺序由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间21叩诊心浊音界正常心浊音界118心浊音界各部的组成11822心浊音界改变1.心脏移位横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等（横位，左右都扩大）一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧一侧胸腔积液、气胸—心界移向健侧肺气肿时（心界变小，甚至叩不出）肺部病变呈浊音与心脏浊音连在一起，难以区分，也不能叩出232.心脏本身因素左心室增大

表现：心界向左下增大，心腰加深，靴型心也叫主动脉瓣型心

见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病左心房、肺动脉段扩大

表现：心界向两侧增大，心尖左上翘，梨型心也叫二尖瓣瓣型心

见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病普大型心

表现：心界向两侧扩大，坐位时呈烧瓶样，浊音界随体位改变

见于：心包积液24返回25心脏边界与肺脏重叠关系示意图叩诊

－附图126叩诊

－附图2心脏的绝对浊