口腔颌面外科学课件

唾液腺

腮腺下頜下腺舌下腺小唾液腺唾液腺疾病

腫瘤性

非腫瘤性唾液腺炎Sialadenitis性質細菌性（化膿性）病毒性特異性部位

腮腺﹥下頜下腺﹥舌下腺及小唾液腺唾液腺炎

Sialadenitis急性化膿性腮腺炎慢性復發性腮腺炎慢性阻塞性腮腺炎慢性頜下腺炎和涎石病急性化膿性腮腺炎Acutepyogenicparotitis慢性腮腺炎急性發作腹部大手術術後鄰近組織急性炎症擴散臨床表現唾液腺明顯腫痛；可伴有暫時性面癱導管口充血、腫脹，可有膿液溢出可擴散成腮腺間隙蜂窩織炎急性化膿性頜下腺炎可出現頜下間隙感染診斷要點慢性唾液腺炎史唾液腺明顯腫痛，導管口紅腫溢膿與流行性腮腺炎，腮腺內淋巴結炎，嚼肌間隙感染相鑒別白細胞總數增加，中性粒細胞比例上升可有中毒症狀，發熱，畏寒，脈搏、呼吸加快治療全身抗炎治療、支持療法、對症處理保持導管通暢，如無阻塞，可應用促唾藥物如匹魯卡品保持口腔清潔，防止逆行性感染腮腺內膿腫形成，應及時切開引流急性炎症期禁忌作涎腺造影慢性復發性腮腺炎

Chronicrecurrentparotitis以前統稱為慢性化膿性腮腺炎，包括慢性阻塞性腮腺炎成人慢性復發性腮腺炎為兒童遷延不愈而來病因先天性發育不全自身免疫功能異常細菌逆行性感染臨床表現以5歲左右常見，男多於女部分有流行性腮腺炎史腮腺反復腫痛，導管口可有膿液溢出發病間隔不等部分青春期後可自愈診斷要點可有流行性腮腺炎發病史腮腺反復腫脹，導管口可有膿性液體流出有自愈傾向造影示末梢導管呈點、球狀擴張，排空延遲兒童應與流行性腮腺炎鑒別成人應與舍格倫綜合征感染型相鑒別腮腺造影與MRI治療急性期，按炎症處理原則治療慢性期，腺體按摩，促進導管分泌通常保持口腔衛生增強抵抗力，防止感染，減少發作次數假性腮腺炎腮腺內淋巴結的非特異性炎症又可稱腮腺內淋巴結炎臨床表現以慢性過程為主，可急性發作可在鄰近區域發現有感染灶存在急性發作似化膿性腮腺炎，但導管口分泌正常慢性期可表現為腮腺區局限腫塊，應與腫瘤相鑒別

診斷要點急慢性過程交替急性期表現似化膿性腮腺炎，但導管口正常慢性期可在腮腺區觸及腫塊樣物B超、CT、MRI或細針穿吸活檢進一步明確診斷治療急性期按一般炎症處理原則治療炎症控制後，應去除病灶慢性炎症反復發作，可行手術治療，以明確診斷唾液腺結核一般為唾液腺淋巴結結核若淋巴結腫大破潰可侵入腺體內而發生唾液腺實質性結核以前者多見臨床表現受累部位以腮腺最為常見，頜下腺次之淋巴結呈局限性腫塊，有移動度，可有壓痛感導管口分泌正常腺實質結核病程較短，腺體腫大，可見乾酪樣膿性分泌物從導管口溢出部分可捫及波動感，或形成經久不愈的瘺管可伴有其他系統結核病診斷要點唾液腺出現腫塊，有時大時小史導管口可有乾酪樣膿性液體流出腮腺造影：淋巴結結核類似良性腫瘤，導管移位，腺泡充盈缺損。累及腺實質時，可見造影劑外溢，似惡性腫瘤腺體內結核鈣化，需與腺內結石相鑒別。結核鈣化多呈點狀，而涎石多呈球狀鈣化，導管內多見細針穿吸、結核菌檢查可輔助診斷

治療診斷明確，全身可行抗結核治療腮腺淋巴結結核與良性腫瘤在臨床上無法鑒別時，可行手術切除，病理明確診斷腮腺實質結核可於腮腺導管內用抗結核藥物沖洗結核性膿腫，可抽除膿液，膿腔內注入抗結核藥物如抗結核治療無效時，可行腺體切除術流行性腮腺炎

epidemicparotitis;mumps副粘液病毒（腮腺炎病毒）---非化膿性腫脹急性傳染性疾病臨床表現可發生於任何年齡，2~14歲多見接觸傳染，潛伏期2~3周大多數累及雙側腮腺腮腺腫脹明顯，導管口無紅腫，分泌物正常全身有病毒感染表現實驗室檢查：白細胞計數一般無異常持久免疫力至少隔離3周併發症

涎腺、胰腺病毒血症

睾丸、卵巢 腦膜治療對症處理抗病毒治療輔助療法：休息、多飲水、口腔衛生唾液腺損傷與涎瘺涎瘺是唾液不經導管系統排入口腔而流向面頰皮膚表面腮腺是最常見的部位，可分為腺體瘺及導管瘺臨床表現

腺體或導管所在皮膚上可見瘺管瘺管流出透明的唾液，進食時流量可增加診斷要點一般損傷史，偶可為先天性或繼發於感染瘺管內有透明液體流出可從導管口注入甲藍，判斷瘺口所在部位根據造影及唾液量的多少，可確定是腺管瘺（量多）或腺體瘺（量少）治療腺體瘺：新鮮創口可直接加壓包紮；陳舊者可用燒灼性藥物破壞瘺口的上皮組織，再行加壓包紮。瘺口較大的，可切除周圍瘢痕，再分層縫合腺管瘺：缺損不大者，導管吻合術缺損較多者，導管改道術導管再造術導管結紮術舍格倫綜合征

（SjÖgren’sSyndrome）以侵犯外分泌腺為主的自身免疫性疾病主要累及唾液腺和淚腺又稱乾燥綜合征IntroductionSystemicautoimmunediseaseExocrineglandsalivarygland---xerotomia(drymouth)lachrymalgland---keratoconjunctivitissicca(dryeye)SiccasyndromeClinicalfeaturesHistologicalabnormalityminorsalivaryglandbiopsySerologicalabnormalityautoantibody---RFanti-ssAanti-ssBEvidenceofthediagnosisEtiopathogenesisHLAHormonesVirusEpithelialcellactivationImpairedsecretionCD4TcellBcellactivationAutoantibodiesRoLaRFLymphomaSiccasyndrome病因遺傳病毒激素臨床表現中老年女性多見有口幹、眼幹病史唾液腺表現有：感染型、腫大型、腫塊型、萎縮型粘膜乾燥，舌乳頭萎縮,可出現猛性齲，白念菌感染嚴重時可出現進食、吞咽、語言困難部分可伴有結締組織疾病ClinicalFeaturesXerotomia--DrymouthGlandenlargement診斷要點口幹持續三個月以上方糖試驗（Faber‘sTest）完全溶解時間超過30分鐘非刺激狀態下的總唾液流量<1.5ml/15min。眼幹持續三個月以上，伴角結膜充血、異物感。淚液流量測定（Schirmer'sTest）<10mm/5min。診斷要點涎腺造影可見主導管呈羽毛狀、花邊狀或蔥皮狀改變，末梢導管有程度不等的擴張，排空延遲唇腺活檢，可見淋巴細胞呈灶性浸潤實驗室檢查：可見血沉加快，抗SS-A、抗SS-B、類風濕因數等抗體滴度增高鑒別診斷：應與慢性復發性腮腺炎相鑒別ParotidsialographyTypicalcaseMRI治療以藥物治療為主對症處理：促唾藥物或酸性食物免疫治療：免疫調節劑如胸腺肽、轉移因數、干擾素等。免疫抑制劑如糖皮質激素等中醫治療：採用益氣健脾、滋陰補腎為主的方劑RiskoflymphomadevelopmentinSSwas44timesthatofthegeneralpopulation

(Kassanetal.1978)5~10%ofSSpatientswilldeveloplymphoma

(Tzioufasetal.1987)6~7

newlymphomacasesperyearin1000Sjogren’spatients

(LaszioVetal.2002)Sjogren’ssyndrome ---lymphoma手術治療對藥物治療效果不明顯、腺體反復腫大或出現腫瘤樣改變，可選用手術目的：明確診斷、減少自身抗原、防止惡變顳下頜關節紊亂病關節的定義(joint)骨與骨之間的連接廣義：骨與骨之間的直接連接和間接連接狹義：僅指間接連接關節的分類1.根據連接方式2.根據關節的活動性3.根據關節部位4.根據關節運動軸的數目和關節面的形態直接連接——椎間盤間接連接——膝關節不動——顱骨縫微動——恥骨聯合活動——滑膜關節中軸——脊柱外周——四肢單軸雙軸多軸滑膜關節（synovialjoint）指的是間接關節、活動關節，具有一層滑膜，含有滑液顳下頜關節的位置(temporomandibularjoint,TMJ)顱中窩下方外耳道前方顳骨關節窩下頜骨髁突顳下頜關節的解剖基本結構關節面——關節窩、關節結節和髁突關節囊——纖維層和滑膜層關節腔——上腔和下腔關節盤輔助結構韌帶——顳下頜、蝶下頜、莖突下頜韌帶關節盤附著——盤後區顳下頜韌帶莖突下頜韌帶蝶下頜韌帶顳下頜關節顳下頜關節局部相關肌

翼外肌咬肌顳肌翼內肌顳下頜關節的運動轉動滑動

開閉口運動下頜前伸後退運動側方運動頭面部唯一的可動關節，左右聯動開閉口運動顳下頜關節的功能

咀嚼語言吞咽表情功能異常顳下頜關節紊亂病顳下頜關節紊亂病

口腔頜面部常見疾病好發年齡20-30歲青年女性多見(temporomandibulardisorders,TMD)發病率國外 28%~88% 12%~59%有自覺症狀

5%~26%需要治療何姍姍(1985) 18.3%徐櫻華(1989) 主訴症狀陽性者13.1%

客觀症狀陽性者75.8%鄧雨萌(1992) 17.9%命名1918年Prentiss1934年柯斯頓綜合征（Costensyndrome）年Schwartz疼痛功能紊亂綜合征

（pain-dysfunctionsyndrome,PDS）1969年Laskin肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征

（myofascialpain-dysfunctionsyndrome,MPD

）1979年Ogus顳下頜關節應激綜合征（stresssyndrome）1980s顱下頜關節紊亂症（cranio-mandibulardisorders,CMD）1983年BellWE顳下頜關節紊亂病

（temporomandibulardisorders,TMD）我國命名顳下頜關節功能紊亂症1977年張震康——顳下頜關節紊亂綜合征

1997年馬緒臣、張震康

——顳下頜關節紊亂病我國命名綜合征

——一種疾病，多種表現

紊亂病

——一組不同類型疾病的總稱病因

心理因素合因素代謝因素免疫因素關節負荷過重其他不明確、多因素發病顳下頜關節紊亂病心理社會因素（psychologicalfactor）

焦慮，抑鬱，重大生活事件與TMD相關

TMD是一種心身疾病心理因素影響TMD的發展和治療顳下頜關節紊亂病合因素（occlusalfactor)咬合創傷TMD？

合因素能否導致TMD可能取決於其他因素（促發因素）的存在，單純的合因素僅是TMD的一種易感因素。顳下頜關節紊亂病咬合創傷的原因

先天發育因素磨耗失牙不良咀嚼習慣齲齒、牙硬組織病錯合畸形醫源性損傷全身性因素顳下頜關節紊亂病代謝因素（

metabolizablefactor）關節局部代謝失衡細胞因數、蛋白酶和蛋白酶抑制物之間的精細調節機制軟骨崩解顳下頜關節紊亂病免疫因素(immunologicalfactor)局部自身免疫關節軟骨和骨的進行性破壞顳下頜關節紊亂病關節負荷過重(overloadingfactor)過度負荷關節軟骨退行性改變顳下頜關節紊亂病其他因素

不正確的正畸治療創傷職業性勞損及不良姿勢(otherfactors)關節形態發育異常環境刺激醫源性因素顳下頜關節紊亂病多因素理論易感因素——使TMD發生的危險性增高促發因素——導致TMD症狀的出現持續因素——使病變持續不愈TMD的發病因素及機制TMD心理社會過大開口解剖因素代謝、免疫微小創傷個性異常合干擾個性易感過硬食物生活事件臨床表現(clinicalfeatures)

下頜運動異常：開口度、開口型異常、關節絞鎖疼痛：運動性疼痛雜音：彈響、破碎音、摩擦音

頭痛耳部症狀頸部症狀全身症狀診斷(diagnosis)病史臨床檢查

關節、咀嚼肌、雜音、張口度、張口型、咬合等影像學檢查X線平片（薛氏位、髁突經咽側位）關節造影MRICT關節鏡檢查診斷X線平片(plainradiography)可觀察關節間隙、骨質和運動度薛氏位診斷關節腔造影(arthrography)可間接觀察關節盤位置、盤穿孔和囊內粘連關節腔造影診斷關節MRI可直接觀察關節盤位置、囊內粘連和骨質等關節CT診斷可觀察關節骨質改變關節鏡檢查（arthroscopy）診斷可詳細觀察關節腔內各結構的情況，常與治療一起進行鑒別診斷腫瘤顳下頜關節炎牙源性感染耳源性疾病頸椎病莖突過長症癔病性牙關緊閉破傷風鑒別診斷腫瘤(tumor)關節外腫瘤——顳下窩、翼齶窩和腮腺等部位腫瘤關節內腫瘤——髁突骨瘤、軟骨瘤和滑膜軟骨瘤病等髁突骨軟骨瘤鑒別診斷顳下頜關節炎(arthritis)化膿性顳下頜關節炎——疼痛、錯合類風濕性關節炎——遊走性、多發性小關節炎鑒別診斷牙源性感染

冠周炎頜面部間隙感染鑒別診斷耳源性疾病外耳道癤、中耳炎等鑒別診斷頸椎病外頸、肩、背、耳後及面側疼痛但疼痛與開口咀嚼無關，與頸部活動或姿勢有關鑒別診斷莖突過長症吞咽時咽部疼痛、髁突後區疼痛影像學檢查可確診鑒別診斷癔病性牙關緊閉

好發於女青年有癔病史突發開口困難暗示治療有效鑒別診斷破傷風牙關緊閉

外傷史“苦笑”面容角弓反張治療原則以保守治療為主，採用對症治療和消除或減弱致病因素相結合的綜合治療；積極的心理支持治療；對患者進行醫療知識教育；遵循一個合理、合乎邏輯的治療程式；治療程式應從可逆性保守治療，到不可逆性保守治療，最後選用關節鏡手術或開放性手術。治療方法功能鍛煉心理治療健康教育理療藥物咬合板關節腔注射治療或灌洗關節鏡開放性手術治療方法健康教育（patienteducation）重要組成部分

解釋疾病的性質糾正不良習慣飲食指導局部濕熱敷，注意保暖減輕工作負荷治療方法功能鍛煉(functionexercise)肌訓練調整翼外肌訓練法開口訓練治療方法心理治療(psychologytherapy)

治療教育心理醫師會診進行心理治療和抗抑鬱藥物治療方法物理治療(physiotherapy)

頻譜儀紅外線鐳射鈣離子導入法治療方法藥物治療(drugtherapy)

非甾體類消炎鎮痛藥肌鬆弛藥調節植物神經功能類抗抑鬱、焦慮藥治療方法注射治療或關節腔灌洗(arthrocentesis)

結構紊亂炎症性疾病骨關節病咀嚼肌紊亂

利多卡因+維生素B12

利多卡因+維生素B12+確炎舒松硬化劑藥物治療方法合板(splint)

鬆弛合板穩定性合板再定位合板樞軸合板調位性合板治療方法關節鏡手術(arthroscopy)

結構紊亂骨關節病適應證治療方法開放性手術(opensurgery)

結構紊亂骨關節病ClassificationforTMDMasticatorymusclesdysfunctionInternalderangement,IDOsteoarthrosis，OAInflammatorydisordersDiagnosis&TreatmentofIDInternalDerangementofTMjointdefinitionAdisturbenceinthenormalanatomicrelationshipbetweenthediscandcondylethatinterfereswithsmoothmovementofthejointandcausesmomentarycatching,clicking,popping,orlockingAnatomyofTMJointCondyle(髁突)

Articularfossa

（關節窩）Articular

eminence（關節結節）Disc（關節盤）Retrodiscaltissue（盤後區）Lateralpterygoidmuscle(翼外肌)Capsule（關節囊）Temporomandibularligaments

（顳下頜韌帶）StructureofthediscDiscposition:fossa-condyle.

Discshape:biconcavePosteriorbandIntermediatebandAnteriorbandDiscalLigamentsTheinferiorsegmentoftheanteriorcapsularwallTheretrodiscaltissue(bilaminarzones)MedialcollateralligamentLateralcollateralligamentanteriorposteriormediallateralMovementofdisc-condylecomplexFunctionsofthediscStabilizingthejointduringrotationandtranslationAshockabsorberthat’sprotectsthearticulatingsurfacesagainstoverloadingNormalpositionofdisccloseopenNormalpositionofdiscarthrographycloseopenMRIcloseopencondyledisccondylediscdiscInternalDerangementofTMjoint

discdisplacementwithreduction

discdisplacementwithoutreductionothertypesofdiscdisplacementclassificationdiscdisplacementwithreductiondiscdisplacementwithreductionSignandsymptomReciprocatingClickingArthralgiaIntermittentlockingRadiographicimagesdiscdisplacementwithreductionmilddiscdeformityarthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdiscdiscdisplacementwithreductiondiscdisplacementwithreductionTreatmentpatienteducationsplintarthroscopicprocedurediscdisplacementwithreductionpatienteducationChewbilaterallyAvoidtoopenmouthexcesslyTakesoftdietChangehabitualnonmasticatoryuseofthejawsRepairofthemissteethdiscdisplacementwithreductionrepositioningsplintSplinttherapyarthroscopydiscdisplacementwithoutreductionLimitationofmouthopeningArthralgiaPersistentlocking(<35mm)SignsandsymtomsdiscdisplacementwithoutreductiondiscdeformitydegenerativechangesofarticularsurfacesRadiographicimagesdiscdisplacementwithoutreductionarthrographycloseopenMRIcloseopendiscdiscdiscdiscdiscdisplacementwithoutreductionTreatmentdiscdisplacementwithoutreductionDrugtherapyArthrocentesisSplinttherapyArthroscopyOpensurgerydiscdisplacementwithoutreductionDrugtherapyNonsteroidalanti-inlammatorydrugs,NSAIDsMusclerelaxantsdiscdisplacementwithoutreductionArthrocentesis---pumpingPivotsplintSplinttherapyarthroscopySurgicalprocedures臨床分類、分型和治療要點咀嚼肌紊亂類結構紊亂類炎性疾病類骨關節病類1997年馬緒臣、張震康分類臨床分類、分型和治療要點結構紊亂類

可複性關節盤前移位不可複性關節盤前移位其他類型的關節盤移位關節正常有機結構關係的改變可複性關節盤前移位(discdisplacementwithreduction)正常臨床分類、分型和治療要點可複性關節盤前移位臨床特徵治療要點

開閉口彈響開口型異常疼痛間歇性鎖結

健康教育再定位合板關節鏡手術(discdisplacementwithoutreduction)不可複性關節盤前移位正常臨床分類、分型和治療要點不可複性關節盤前移位臨床特徵治療要點

無彈響（有彈響史）開口受限疼痛注射治療——關節腔擴張，

粘彈補充療法枢轴合板關節鏡手術開放性手術臨床分類、分型和治療要點咀嚼肌紊亂類

肌筋膜痛肌炎肌痙攣肌纖維變性性攣縮未分類的局限性肌痛關節外疾患咀嚼肌的檢查

咬肌顳肌翼內肌翼外肌臨床分類、分型和治療要點肌筋膜痛(myofascialpain)臨床特徵

局限性、鈍性肌痛扳機點、牽涉痛輕度開口受限臨床分類、分型和治療要點肌筋膜痛(myofascialpain)治療要點

藥物治療——鎮痛劑、鎮靜劑物理治療注射治療——2%利多卡因1ml+VitB121ml臨床分類、分型和治療要點肌炎(myositis)臨床特徵

持續性急性肌痛局部組織腫脹、皮溫升高中度至重度開口受限臨床分類、分型和治療要點肌炎(myositis)治療要點藥物治療——鎮痛劑、鎮靜劑、抗生素物理治療臨床分類、分型和治療要點肌痙攣(myospasm)臨床特徵

持續性急性肌痛持續性不自主肌收縮嚴重開口受限臨床分類、分型和治療要點肌痙攣(myospasm)治療要點

藥物治療——鎮靜劑、肌鬆弛劑物理治療注射治療——咀嚼肌神經局封臨床分類、分型和治療要點肌纖維變性性攣縮(musclecontr