隐匿性后间隔慢传导旁道参与的房室折返性心动过速一例

隐匿性后间隔慢传导旁道参与的房室折返性心动

过速一例中国心脏起搏与心电生理杂志1999年第1期第13卷病例报告作者：马坚王方正孙瑞龙楚建民余培桢王锦志张奎俊李一石华伟单位：中国医学科学院心血管病研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院临床电生理研究室(北京100037)由于隐匿性后间隔慢传导旁道的特殊电生理表现，其参与的房室折返性心动过速(AVRT)需与非典型房室结折返性心动过速(AVNRT)鉴别U〜3］。本文报告1例心中静脉处逆向递减性传导旁道的电生理检查和射频消融过程。1病例资料及消融过程患者男性，16岁，阵发性心动过速伴心悸和胸闷6年，加重半年。心动过速呈突发突止形式，心率150〜170bpm,自行屏气或静脉注射维拉帕米能终止。入院检查无阳性体征。心电图示窦性心律，无预激波形。X线胸片和超声心动图未发现异常。食道电生理检查诱发出室上性心动过速，II、III和aVF导联P波倒置，PR和RP间期大致相等。局麻下穿刺右颈内静脉和左、右股静脉，4极电极导管分别送至高位右房(HRA)、His束记录部位(HBE)和右室心尖(RVA)；10极电极导管放置于冠状静脉窦(CS),其近端一对电极位于冠状静脉窦口(CSO)处。16导生理记录仪同步记录体表心电图和上述部位心内电图。心房和心室刺激均能反复诱发室上性心动过速。心房期前程序刺激未检出房室结双径路现象。心室期前程序刺激呈递减性室房传导，V2A2间期自190ms逐渐增至280ms，且在S1S2270和260ms时V2波与A2波之间可见明确的H2；心室刺激的逆传心房激动顺序均与心动过速时完全相同(图1)。心动过速的特点为：①心房激动以CSO领先，AH与HA间期的比值V1,VA间期＜AV间期(图1)。②心动过速的周长多波动于350〜375ms，少数时间相对固定在380ms。③心动过速周长不固定时,VA和HA间期恒定(分别为170和220ms)，AH间期则变化较大(波动于130〜155ms)，并且心动过速的周长、AA和AV间期随AH的变化而相应改变(图2)。心动过速时行心室RS2刺激，观察多个于His束不应期的S2刺激，结果含S2刺激的AA间期(355ms)均在心动过速AA间期的自然变化范围内(350〜375ms，图3)。终止心动过速的心室RS2刺激，并无逆传A波。故诊断为慢-慢型AVNRT，采用下位法消融房室结慢径路，数次消融都出现交界区心律，但心动过速仍可诱发。再次仔细分析图3,发现RS2刺激之后的HA间期较所有心动过速周期的HA间期缩短20ms，且A波激动顺序无改变。随后选择一段周长相对固定的心动过速作为参照，以相同的周长起搏右室，

测量心动过速的HA间期和右室起搏的VA间期(图1),计算两者的差值(HAsvt-VApace)为30ms。故确诊为后间隔递减性慢传导旁道参与的AVRT。于心动过速时标测心房最早激动部位,当消融电极进入冠状静脉并到达心中静脉开口处,多次机械压迫终止心动过速。在该处以电能10〜20W消融后，心室起搏见室房分离，心动过速不再诱发。随访术后半年无心动过速发生。图1A心动过速的周长相对固定(380ms),心房激动以CS9-10处领先;HA间期为280ms。B以380ms的周长起搏右室，逆传心房激动顺序与心动过速时相同；VA间期为250ms图2说明见正文图3心动过速时于His束不应期行心室期前刺激2讨论隐匿性后间隔慢传导旁道具有递减性室房传导和腺甘敏感等特性［1〜3］,其参与的AVRT与非典型AVNRT极为相似，均表现为较长的RP间期和CSO处心房激动领先［3，4］。有关两者的鉴别诊断方法有多种,文献报道［1,4］中多采用心动过速时于His束不应期行心室期前刺激，如能使其后的心房激动提前或延迟发生（AA间期的缩短或延长），支持后间隔慢传导旁道的诊断。但在临床应用此方法时,如遇心动过速周期不规则,则不能以AA间期的变化来断定心室期前刺激是否夺获心房。本文患者就属此种情况。其确诊为后间隔慢传导旁道的重要线索是根据心室期前刺激明显缩短了HA间期。另外，本文还通过检测心动过速HA间期与心室起搏VA间期的差值，进一步明确诊断［5］。近年来有学者［6］提出用相同频率分别刺激右室心尖部和右室后基底部，以VA指数来辨别有无经隐匿性后间隔旁道的“向心性”室房逆传。从理论上讲，本例心动过速的类型存在着三种可能，即起源于CSO的房性心动过速、慢-慢型AVNRT或后间隔慢旁道参与的AVRT。因心动过速的AA间期随AH间期的变化而相应改变，表明房室结是心动过速折返环的组成部分；同时终止心动过速的右室rs2刺激并无室房逆传，故术中较快否定了房性心动过速的可能。本例误诊为慢-慢型AVNRT的原因：①心动过速的RP与PR间期基本相等，最早的心房激动位于CSO处，VA间期＞60ms和VA间期三AV间期，均符合慢-慢型AVNRT的特点。②心室期前程序刺激时，期前的心室激动在经旁道呈递减性室房传导的同时也通过浦氏纤维逆传至His束，产生H2波，故而形成假性VqfHqfAQ的激动顺序。却被误认为室房逆传的途径是浦氏纤维f希氏束房室结慢径路-心房，错误地排除了房室旁道的存在。③由于心动过速的周长和AA间期变化较大，单纯分析右室RS2刺激对AA间期的作用，则未能获得有用的鉴别诊断依据。参考文献1黄从新，江洪，唐其柱，等．房室慢旁道的电生理表现及射频消融治疗．中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：1252马坚，王方正，王勋章等．宽QRS波心动过速的鉴别及隐匿性慢传导旁道的识别．中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10：143ChenSA,TaiCT,ChiangCE,etal.Electrophysiologiccharacteristics,electropharmacologicresponseandradiofrequencyablationinpatientswithdecrementalaccessorypathway.JACC,1996,28:7324McGuireMA,YipASB,LauKC,etal.Posterior(“atypical”)atrioventricualarjunctionalreentranttachycardia.AmJCardiol,1994,73:4695JosephsonME.Supraventriculartachycardias.In:JosephsonMEed.Clinicalelectrophysiologytechniquesandinterpretations.2nded.Philadelphia:Lea&Febiger,1993．1816Martinez-AldayJD,AlmendralJ,ArenalA,etal.Identificationofconcealedposter