病理学讲义-肿瘤

第五章肿瘤第一节肿瘤的概念和一般形态

一、肿瘤的概念

肿瘤（tumor）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块。肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别

肿瘤性增生非肿瘤性增生

细胞分化成熟能力不同程度上失去了分化成熟分化成熟的能力增生特点具有相对自主性增生有一定的限度不受机体调控受机体调控与机体不协调与机体协调单克隆增生多克隆增生病因存在情况不需要持续存在需要持续存在对机体的影响有害无益机体的防御、修复反应

二、肿瘤的一般形态和组织结构

（一）肿瘤的肉眼形态

1、形状:部位、性质、生长方式大体标本（良性)大体标本（恶性）2、大小：

部位、性质、生长时间3、数目

多发性神经纤维瘤病家族性结肠息肉状腺瘤4、颜色5、硬度

（二）肿瘤的组织结构

1．肿瘤的实质（parenchyma）是肿瘤的主要成分确定肿瘤组织的来源、性质（良、恶性）和恶性肿瘤的恶性程度。

2．肿瘤的间质（mesenchyma,stroma）

一般由结缔组织和血管组成，对肿瘤的实质起着支持和营养的作用。不具特异性。结缔组织中的肌纤维母细胞增生、收缩和形成的胶原纤维有延缓瘤细胞浸润，限制瘤细胞活动的作用。血管—

营养肿瘤细胞。间质血管的多少对肿瘤的生长速度起着决定性的作用。

T淋巴细胞浸润—可杀伤肿瘤细胞，是机体对肿瘤组织的免疫反应。

肿瘤的组织结构

第二节肿瘤的异型性

肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性（Atypia)。肿瘤异型性的大小反映了肿瘤组织的分化成熟程度。

分化（differentiation）：一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程。

分化程度（成熟程度）指肿瘤细胞在形态学上与成熟细胞的相似程度。间变（anaplasia）：是指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。分化程度、异型性、恶性程度之间的关系

一、肿瘤细胞的异型性（一）良性肿瘤

（二）恶性肿瘤1、肿瘤细胞的多形性

一般比正常细胞大，瘤细胞大小、形态不一致，可见瘤巨细胞。分化差的肿瘤，其瘤细胞较正常细胞小，大小也比较一致。

2、肿瘤细胞核的多形性

大小核大，核浆比增大（正常1：4-6，恶性1：1）

数目可增多形状大小、形态不一致畸形怪状核深染核染色质呈粗颗粒状分布不均匀核膜厚

核仁大多

核分裂像多可见病理性核分裂像（对于恶性肿瘤的诊断具有重要的意义）。

3、肿瘤细胞胞浆的改变 呈嗜碱性，由于核蛋白体增多所致。有些肿瘤细胞在胞浆内产生特异性产物（如黏液、糖原、脂质、激素、角蛋白等），有助于判断肿瘤的来源。

4、肿瘤细胞的超微结构改变从超微结构水平观察肿瘤细胞可以观察到各种提示肿瘤来源或分化方向的细胞器。在鉴别恶性肿瘤的起源上有一定的作用。

二、肿瘤组织结构的异型性

肿瘤组织结构的异型性是指肿瘤组织在空间排列方式上与其起源的正常组织的差异。

良性肿瘤：异型性小，表现为肿瘤细胞排列不规则。

恶性肿瘤：异型性大，表现为肿瘤细胞排列紊乱、失去正常层次和结构。

三、认识肿瘤异型性的意义

1、判断肿瘤性增生与非肿瘤性增生

2、区别良、恶性肿瘤

3、确定恶性肿瘤的恶性程度第三节肿瘤的生长与扩散一、肿瘤生长的生物学肿瘤遗传学研究证实：肿瘤是由一个细胞不断增生形成的。即肿瘤性增生是一种单克隆性增生。

（一）肿瘤的生长速度肿瘤的生长速度与下列因素有关：

1、肿瘤细胞倍增时间

2、生长分数(growthfraction)

3、瘤细胞的生成与丢失

肿瘤的生长速度决定于生长分数和瘤细胞生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大。

抗癌药针对处于增殖期的细胞，生长分数高的肿瘤对化疗敏感。

（二）肿瘤血管形成

1、肿瘤具有诱导血管生成的能力。主要与肿瘤细胞和周围炎症细胞产生的血管生成因子（血管内皮细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等）有关。

2、肿瘤血管形成是恶性肿瘤生长、浸润和转移的重要前提。

3、抑制肿瘤血管形成，可治疗肿瘤。

（三）肿瘤的演进与异质化

1、肿瘤的演进（progression）

是指恶性肿瘤在生长过程中变得愈来愈富有侵袭性、生长速度加快和出现转移的现象。这些现象的出现与肿瘤的异质化有关。

2、肿瘤的异质化（heterogeneity）

是指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成许多表型有所不同的亚克隆的过程，这些亚克隆在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性、对生长因子的需求、抗原性的高低等方面均表现不同。肿瘤在生长过程中能保留那些适应存活、生长、浸润与转移的亚克隆。

异质化的原因：

在单克隆性肿瘤的生长过程中，附加基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。使肿瘤生长过程中能保留那些适应存活、生长速度快、浸润与转移能力强的亚克隆。

二、肿瘤的生长方式和扩散（一）肿瘤的生长方式（growthpattern）

1、膨胀性生长（expansivegrowth）

2、浸润性生长（infiltratinggrowth）

3、外生性生长（exophyticgrowth）膨胀性生长浸润性生长外生性生长肿瘤性质

大体观察生长部位预后

影响良性肿瘤结节状、有完整包膜、分界清楚、可推动

深部器官、组织易摘除，不复发挤压、阻塞恶性肿瘤树根状，无包膜、分界不清，推不动。两者都有难切净、易复发破坏作用大，恶病质良、恶性乳头状、息肉状、蕈伞状、溃疡状

体表、腔道与性质有关与性质有关（二）肿瘤的扩散（spreadoftumor）

恶性肿瘤最重要的特点是具有局部浸润和远处转移的能力。

1、直接蔓延（directspread）随着恶性肿瘤的不断长大，恶性肿瘤细胞常常连续地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润，破坏邻近正常器官或组织，并继续长大，称为直接蔓延。子宫颈癌直接蔓延示意图

2、转移（metastasis）

（1）概念：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。

（2）转移途径

a．淋巴道转移

途径：瘤细胞→输入淋巴管→局部淋巴结（边缘窦）→整个淋巴结（无痛性淋巴结肿大，质地变硬，并可相互融合成团块）→下一站淋巴结→胸导管→血流原发灶逆行性淋巴管转移局部淋巴结远处淋巴结胸导管

b．血道转移

多数通过静脉入血，少数经淋巴管入血。进入血管系统的恶性肿瘤细胞常聚集成团，称为瘤栓。血道转移的运行途径与血栓栓塞过程相似。体静脉→右心→肺门静脉→肝→肺肺静脉→左心→全身器官胸、腰骨盆静脉→脊椎静脉丛→脑。

血道转移的特点:①最常见于肺、肝器官故临床上判断有无血道转移，以确定患者的临床分期和治疗方案时，作肺和肝的影像学检查是非常必要的。

②转移瘤呈多个散在、边界清楚结节、靠近器官的表面。

③癌脐：位于器官表面的转移瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成所谓“癌脐”。

c．种植性转移

体腔内器官的恶性肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，并像播种一样种植在体腔内各脏器的表面，形成多数的转移瘤。这种转移方式为种植性转移。

①常见于腹腔器官的恶性肿瘤。

②Krukenberg瘤------是指胃肠道粘液癌转移到卵巢，使双侧卵巢增大，镜下见富于粘液的印戒细胞癌弥漫浸润和间质反应性增生。

③浆膜腔种植性转移常有血性积液，可抽取积液检查恶性肿瘤细胞。

④医源性种植性转移—

肿瘤手术时，操作不规范导致肿瘤细胞污染切口。(三)恶性肿瘤浸润和转移的机制

1、局部浸润和转移的机制

癌细胞间的粘附力降低（癌细胞间粘附分子减少）→癌细胞与基底膜紧密附着（癌细胞表面有更多的Ln受体）→

细胞外基质的降解（癌细胞分泌的蛋白溶解酶的作用，其中降解IV型胶原的金属蛋白酶具有重要作用）→

癌细胞借助阿米巴运动游出

癌细胞穿过基底膜后，重复上述步骤进一步溶解间质的结缔组织，在间质中移动。到达血管壁时，以同样的方式穿过血管的基底膜进入血管。

2、血行播散

⑴侵袭力强的瘤细胞亚克隆进入血管→瘤栓→肿瘤性栓塞→瘤细胞粘附血管内皮（按局部浸润机制）→转移瘤

⑵血行转移的部位与肿瘤具有器官的特殊亲和性有关。其机制可能有：a、器官血管内皮细胞上的配体和进入血循环的癌细胞表面的粘附分子特异性结合；b、靶器官能释放某些吸引癌细胞的化学趋化物质；c、某些组织和器官的环境不适合肿瘤生长。如：甲状腺癌、肾癌和前列腺癌易转移到骨组织；乳腺癌易转移到肺、肝、肾上腺、骨等。

3、分子遗传学转移是恶性肿瘤独有的生物学特点。目前尚未发现一个单独的、负责肿瘤转移的基因。但发现上皮钙粘素和组织金属蛋白酶抑制物基因的产物有抑制肿瘤转移的作用，可视为转移抑制基因。肿瘤抑制基因nm23的表达水平与侵袭和转移能力有呈负相关。

三、肿瘤的分级与分期(gradingstaging)

分级(grading)—

恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低、异型性的大小、核分裂数的多少来确定恶性程度的级别。

I级：分化良好，核分裂少见，属低度恶性

II级：分化中等，核分裂易见，属中度恶性

III级：分化较差，核分裂较多，属高度恶性

国际抗癌协会制定的TNM分期

肿瘤的分期原则是根据原发肿瘤的大小，浸润的深度、范围以及是否累及邻近器官，有无局部和远处淋巴结转移，有无血源性或其他远处转移来确定肿瘤发展的分期或早晚。

T指肿瘤的原发灶，随肿瘤的增大依次用T1-T4。

N指局部淋巴结受累及情况，淋巴结无累及时为N0

、随着淋巴结受累程度和范围扩大依次用N1-N3。

M指血行转移情况，无血行转移者为M0

，有者用M1-M2。

肿瘤的分级和分期对临床医生制定治疗方案和估计预后有一定的参考价值。

第四节肿瘤对机体的影响

一、良性肿瘤对机体的影响主要取决于生长的部位和继发改变。

压迫

阻塞

继发出血感染

继发蒂扭转

内分泌腺肿瘤—分泌大量激素而产生全身性影响

二、恶性肿瘤对机体的影响

浸润、破坏组织器官的结构和功能

局部压迫和阻塞

继发性改变：溃疡、出血、穿孔、感染

发热顽固性疼痛

恶病质（cachexia）：是指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。

异位内分泌综合征（ectopicendocrinesyndrome）是指一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，引起内分泌紊乱而出现相应的临床症状。

异位内分泌肿瘤（ectopicendocrinetumor）：能产生和分泌激素或激素类物质，引起内分泌紊乱的一些非内分泌腺肿瘤。此类肿瘤大多数是恶性肿瘤，如肺小细胞癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等。

APUD系统（或称弥散神经内分泌系统）的肿瘤可产生生物胺或多肽激素，也可引起内分泌紊乱。如类癌、神经内分泌癌、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤等。

副肿瘤综合征（paraneoplasticsyndrome）：是指肿瘤患者出现的一些伴随症状既不能以原发肿瘤或转移肿瘤解释，又不能以肿瘤起源组织所应有的激素分泌来解释的症候群。它们包括异常的激素分泌、神经肌肉损害、皮肤、骨关节、肾脏、消化、造血等系统发生病变和异常免疫反应。

认识副肿瘤综合征的意义：早期发现肿瘤；所出现的症状并非肿瘤转移所致，应积极治疗。第五节良、恶性肿瘤的区别一、意义：区别良性肿瘤与恶性肿瘤，对于正确的诊断和治疗具有重要的实际意义。二、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别三、小结

1、主要区别“三性”分化性、异型性、影响性

2、区别要点的相对性如血管瘤、皮肤基底细胞癌。

3、肿瘤形态的交界性有些肿瘤的组织形态介于良、恶性肿瘤之间，称为交界性肿瘤（borderlinetumor）

4、肿瘤的转化性第六节肿瘤的命名与分类一、肿瘤的命名原则

1、良性肿瘤部位+起源组织（或形态特征）+瘤皮下纤维瘤

皮下脂肪瘤膀胱乳头状瘤甲状腺腺瘤

2、恶性肿瘤（1）来源于上皮组织的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma）部位+起源组织（或形态特征）+癌食管鳞状上皮癌胃腺癌（2）来源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤（sarcoma）部位+起源组织+肉瘤皮下纤维肉瘤皮下脂肪肉瘤

3、其他命名（1）结合形态命名：如燕麦细胞癌、透明细胞癌等。（2）来源于幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤

恶性：髓母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、胶质母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。

良性：骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤、肌母细胞瘤。（3）以人名命名：如霍奇金淋巴瘤，尤文氏瘤等。（4）以恶性+瘤命名恶性肿瘤

如恶性神经鞘瘤，恶性脑膜瘤等。（5）以“瘤”、“病”命名的恶性肿瘤如精原细胞瘤、无性细胞瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、白血病等。（6）多发性良性肿瘤被称为瘤病。如神经纤维瘤病、软骨瘤病等。癌肉瘤（Carcinosarcoma）：一个肿瘤中既有癌的结构又有肉瘤的特点。癌症（Cancer）：泛指所有的恶性肿瘤。

二、肿瘤的分类（一）肿瘤的分类通常是以它的组织来源为依据分类，每类又按其分化程度及对机体影响的不同而分为良性与恶性两大类。（见表5-1）（二）目前全世界统一的肿瘤分类是由世界卫生组织（WHO）制定的。（三）在病理学上，每一器官或系统的肿瘤，有详尽的分类。如淋巴造血组织肿瘤分类、肺癌分类等。（四）WHO国际疾病分类（ICD）的肿瘤学部分（ICD-O）对每一种肿瘤性疾病进行编码，用一个四位数字组成的主码代表一个特定的肿瘤性疾病，用一个斜线和一个附加的数码代表肿瘤的生物学行为。/0代表良性、/1代表交界性或生物学行为未定或不确定、/2代表原位癌、/3代表恶性肿瘤。如8170/0是肝细胞腺瘤的编码。8170/3是肝细胞腺癌的编码。（五）确定肿瘤类型的方法有：临床表现、影像学、形态学、免疫组织化学、分子遗传学改变。第七节常见肿瘤的举例一、上皮组织肿瘤（一）上皮组织良性肿瘤

1、乳头状瘤

由非腺体和非分泌性覆盖上皮（鳞状上皮、移行上皮）发生的良性肿瘤。

①好发部位：皮肤、喉、外耳道、阴茎、膀胱等处。

②肉眼观

手指样或乳头状突起、菜花状、绒毛状。

③光镜下:

乳头表面被覆分化成熟的上皮，基底膜完整。

乳头中心为血管及结缔组织。

④注意：外耳道、阴茎及膀胱的乳头状瘤易发生癌变。

2、腺瘤

由腺体、导管或分泌上皮发生的良性肿瘤。

①好发部位：甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺、肠等处。

②肉眼观：粘膜的腺瘤呈息肉状；腺器官内的腺瘤常呈结节状，有包膜。

③光镜下:

实质：大量密集的腺体、大小形状不规则。

间质：④常见类型有：腺瘤：由增生的大量密集的腺体构成，其他成分少。见于腺器官内。囊腺瘤（cystadenoma）：分泌物淤积使腺腔扩大。多见于卵巢。纤维腺瘤（fibroadenoma）：伴有大量纤维组织增生。多见于女性乳腺。

多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）：由腺组织、粘液样及软骨样等多种成分组成。多见于腮腺。息肉状腺瘤（polypousadenoma）：发生于粘膜，呈息肉状。多见于直肠、结肠。表面呈乳头状或绒毛状，后者恶变率较高。（二）上皮组织恶性肿瘤

由上皮组织发生的恶性肿瘤统称为癌。是人类最常见的恶性肿瘤。

肉眼观:

浸润性生长或伴有外生性生长，无包膜，与周围组织分界不清。发生在器官的呈树根状。发生在皮肤、粘膜者呈菜花状、蕈伞状，表面常有坏死及溃疡形成。切面呈灰白色、干燥、质较硬。

镜下观:

实质：癌细胞呈腺状、巢状或条索状排列。

间质：实质与间质分界清楚1、鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）

鳞状上皮发生的恶性肿瘤。

①好发部位：鳞状上皮覆盖部位--皮肤、宫颈、食道、口腔、喉部。鳞状上皮化生部位—支气管、胆囊、肾盂等处。

②肉眼观：质硬、灰白、干燥，呈菜花状、溃疡状。

③光镜下：癌组织穿破基底膜呈索条状或团块状癌巢，癌巢周围为结缔组织间质。分化好的鳞状细胞癌的癌巢中心有角化物，称为角化珠（keratinpearl）。细胞间可见到细胞间桥。分化较差的鳞状细胞癌无角化珠，也无细胞间桥。

2、基底细胞癌（basalcellcarcinoma）

由基底细胞发生的低度恶性肿瘤

①好发部位：老年人面部

②肉眼观：边缘不规则的溃疡

③光镜下：癌巢主要由基底细胞样的癌细胞构成

④特点:生长缓慢、很少转移、对放射治疗非常敏感。

3、移行上皮癌（transitionalcellcarcinoma）

发生于移行上皮的恶性肿瘤

①好发部位：膀胱、肾盂

②肉眼观：呈乳头状、有蒂、单发或多发。

③光镜下：癌细胞似移行上皮细胞呈多层排列，异型性明显。

4、腺癌（adenocarcinoma）

由腺体、导管或分泌上皮发生的恶性肿瘤。

①好发部位：胃、肠、肝、乳腺、甲状腺、子宫体等处。

②肉眼观：呈菜花状、溃疡形或不规则结节状（树根状）。

③光镜下：

1）管状腺癌：癌巢呈腺腔样结构，腺腔大小不等，形状不规则。癌细胞大小不一、形状不一、排列呈多层。当腺癌伴有大量乳头状结构时称为乳头状腺癌。腺腔高度扩张呈囊状的腺癌称为囊腺癌。伴有乳头状生长的囊腺癌称为乳头状囊腺癌。

2）实性癌（solidcarcinoma）：低分化腺癌，癌巢为实体状，无腺腔样结构。

硬癌（scirrhouscarcinoma）：癌巢小而少，间质结缔组织多，质地硬。

髓样癌（medullarycarcinoma）：癌巢大而多，间质结缔组织少，质地软。

单纯癌（carcinomasimplex）：癌的实质和间质大致一样。

3）粘液癌

是指分泌粘液的腺癌。若粘液聚集在细胞内，将核挤向一侧，癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞癌（signet-ringcell）。若粘液聚积在腺腔，腺腔破裂形成粘液湖，癌细胞漂浮其中。肉眼观呈灰白色、湿润，半透明、胶冻样，称为胶样癌。（三）癌前病变、非典型性增生及原位癌

1、癌前病变（precancerouslesions）

（1）概念：是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，如长期存在有可能转变为癌。

（2）常见的癌前病变有(遗传性或获得性)：

①粘膜白斑(口腔、食道、外阴)②慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂

③乳腺增生性纤维囊性变

④结肠、直肠的息肉状腺瘤

⑤慢性萎缩性胃炎及胃溃疡

⑥慢性溃疡性结肠炎

⑦皮肤慢性溃疡

⑧肝硬化

2、非典型性增生（dysplasia,atypicalhyperplasia）

（1）概念：指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。

(2)光镜下:

增生的细胞层次增多，排列紊乱，极向消失。细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂像增多。

（3）分级：鳞状上皮的非典型性增生，根据其异型性程度（或）累及范围可分为轻度、中度、重度三级。

轻度：异型性细胞增生，累及上皮层下部的1/3。

中度：异型性细胞增生，累及上皮层下部的2/3。

重度：异型性细胞增生，累及上皮2/3以上但未达到全层。

(4)意义:轻度、中度非典型性增生，病因去除后可恢复正常。重度非典型性增生很难逆转，常转变为癌。

3、原位癌Carcinomainsitu

上皮全层的癌变，但尚末突破基底膜。是一种早期癌。

4、上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）上皮内瘤变包括非典型性增生和原位癌，分为I级、II级、III级。I级、II级分别为轻度、中度非典型性增生，III级包括重度非典型性增生和原位癌。

二、间叶组织肿瘤

（一）间叶组织良性肿瘤共同点：分化成熟程度高与起源组织相似多呈膨胀性生长一般都具有包膜生长缓慢

不同点：

组织起源不同生长部位不同

比较常见的类型有：

1、纤维瘤（fibroma）

①组织来源：纤维组织

②好发部位：皮下、肌腱、筋膜

③形态结构：圆形或分叶状有包膜、瘤组织由成熟的纤维组织组成，瘤细胞似正常纤维母细胞，间质为血管及少量疏松的结缔组织

2、脂肪瘤（lipoma）

①组织来源：脂肪组织

②好发部位：颈部、背部、肩部的皮下、腹膜后。

③形态结构：分叶状，质软，色黄，有包膜，与正常脂肪组织结构相似。3、脉管瘤：包括血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma）

①组织来源：血管及淋巴管

②好发部位：面部、唇、舌、口腔

③形态结构：血管瘤紫红色、无包膜、与周围组织无明显分界，突出于皮肤表面，分为:

毛细血管瘤:由增生的毛细血管构成，多见于皮肤。海绵状血管瘤:由腔大壁薄的血窦构成，状如海绵，多见于肝。混合型血管瘤:由增生的毛细血管和血窦构成。淋巴管瘤:呈灰白色、无包膜、切面有多个囊、内含淋巴液。

（二）间叶组织恶性肿瘤

起源于间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤。肉瘤比癌少见，但多发于青少年。

肉眼观:呈浸润性生长，生长较快，可有假包膜形成。瘤体较大、质软、灰红色、湿润、鱼肉状。易发生坏死、出血、囊性变等继发性改变。

光镜下:肉瘤细胞大多数呈弥漫分布，实质与间质分界不清。间质血管丰富，易发生血道转移。1、纤维肉瘤（fibrosarcoma）

①组织来源：纤维组织

②好发部位：与纤维瘤相似

③形态结构：结节形或不规则形、切面淡红色湿润、鱼肉状、肉瘤细胞呈梭形、椭圆形、具有不同程度的异型性。2、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）

①组织来源：平滑肌组织

②好发部位：子宫、胃、肠

③形态结构：不规则结节状，呈灰白色编织状或灰红色鱼肉状；镜下：瘤细胞异型性明显，核分裂相多见。3、骨肉瘤（osteosarcoma）①组织来源：骨组织②好发部位：四肢长骨，尤其是股骨下端，胫骨或肱骨上端。③形态结构：瘤组织向干骺端及骨髓腔发展成梭形肿块，向软组织浸润时有反应性新生骨向四周放射状生长。瘤细胞呈多形性，可见骨样组织及骨小梁形成，但分化差者少见。（三）癌和肉瘤的区别

区别癌与肉瘤，对肿瘤的病理诊断和治疗均有实际意义。二者区别如下。

癌和肉瘤的区别

区别点癌肉瘤

组织来源上皮组织间叶组织

发病率较多见、为肉瘤9倍较少见，多见于

多见于40岁以上成人青少年

大体特点灰白色、干燥、灰红色，鱼肉状，质地较硬质地较软

组织学特点癌细胞多形成癌巢肉瘤细胞弥散分布实质与间质分界清楚实质与间质分界不清间质内血管丰富网状纤维癌细胞间多无网状纤维肉瘤细胞间多有网状纤

免疫组织化学癌细胞表达上皮标记肉瘤细胞表达间叶标记

转移方式多经淋巴道转移多经血道转移

三、神经外胚叶源性肿瘤

（一）视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）

视网膜母细胞瘤是来源于视网膜胚基的恶性肿瘤。绝大多数发生在3岁以内的婴幼儿。是一种常染色体显性遗传疾病。预后较差。

1、肉眼观：灰白色或黄色的结节状肿物，切面有出血及坏死、钙化点。

2、光镜下：肿瘤由小圆细胞构成。

（二）黑色素瘤（melanoma）

是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤。

①组织来源：皮肤基底层黑色素细胞

②好发部位：足底、外阴、肛门周围

③形态结构：肿瘤呈灰黑色，结节状，质较软，细胞多形性，内含黑色素颗粒。常由交界痣恶变而来。恶变象征？四、多种组织构成的肿瘤肿瘤实质由一个或一个以上胚层的两种或两种以上的不同类型的组织构成，称为混合瘤（mixedtumor）（一）畸胎瘤（teratoma）

①组织来源：性腺或胚胎剩件中的全能细胞，含有两个以上胚层的多种多样的组织成分。

②好发部位：卵巢、睾丸、骶尾部、前纵隔、腹膜后等。

③形态结构：

Ⅰ良性畸胎瘤：囊性，单房性，囊内充满皮脂及毛发，有时可见牙，骨组织，脑组织等。

Ⅱ恶性畸胎瘤：实性，由分化不成熟的胚胎样组织构成，常见分化不成熟的神经外胚层成分。

（二）肾胚胎瘤（肾母细胞瘤、wilms瘤）起源于肾内残留的后肾胚基组织。为儿童肾脏最常见的恶性肿瘤。多发生在七岁以下的儿童。

形态结构：单个实性肿物，体积较大，边界清楚。组织学特征是具有幼稚的肾小球或肾小管结构，间质中可见到横纹肌、软骨、骨或脂肪组织。

（三）癌肉瘤（carcinosarcoma）

同一肿瘤中既有癌又有肉瘤成分者称为癌肉瘤。第八节肿瘤的病因学和发病学

一、肿瘤发生的分子生物学基础（肿瘤的发生机制）肿瘤从本质上说是基因病。各种环境的和遗传的致癌因素可能以协同或序贯的方式引起细胞非致死性的DNA损伤，从而激活原癌基因和（或）灭活肿瘤抑制基因，以及调亡调节基因和（或）

DNA修复基因改变，使细胞发生肿瘤性转化。

与肿瘤发生有关的基因有：

原癌基因、癌基因肿瘤抑制基因调亡调节基因

DNA修复基因等。

（一）原癌基因

1、定义

原癌基因（proto-oncogene）是正常细胞内非激活形式的癌基因。

2、原癌基因的表达产物和功能

原癌基因编码的蛋白质有：生长因子如血小板源性生长因子（sis）生长因子受体如EGF受体家族（erb-B）信号转导蛋白如GTP结合蛋白（ras）核调节蛋白如转录活化因子（myc）细胞周期调节蛋白如周期素依赖激酶（CDK4）主要功能：正常调控细胞的生长。

（二）癌基因（oncogene）

1、定义原癌基因激活成为癌基因，是能诱导正常细胞转化形成肿瘤的基因。

2、原癌基因的激活方式有：

点突变染色体易位基因扩增

①点突变（pointmutation）：

正常细胞内ras蛋白与GDP结合（细胞处于静止状态）在生长因子受体受到刺激后→ras蛋白与GTP结合(活化的结合状态)→

细胞进入细胞周期→GTP被水解成GDP，

细胞又可以恢复静止。

在ras原癌基因发生点突变后，产生的ras癌蛋白一旦与GTP结合后，GTP便不能水解，使得细胞持续地处于增殖状态，引起细胞转化。

ras基因的点突变见于结肠癌、胰腺癌和肺癌等。

②染色体重排：包括染色体易位和倒转。

Burkitt淋巴瘤的8号染色体和14号染色体长臂的易位[t（8；14）（q24；q32）]

位于8号染色体的c-myc基因转位到14号染色体的长臂与此处的IgH

基因拼接成IgH–myc基因，能引起c-myc基因的过度表达，形成肿瘤。③基因扩增：基因拷贝数增加称为基因扩增。神经母细胞瘤中发生的N-myc的扩增。

3、癌基因产物引起细胞转化的机制

突变的癌基因编码的蛋白质，失去正常产物的生长调节作用。过度表达的原癌基因产物，数量明显增加，造成靶细胞的过度生长。

主要的原癌基因，其活化方式和相关的人类肿瘤见表5-7。

（二）肿瘤抑制基因（tumorsuppressorgene）

正常细胞内存在的另一类基因，其产物能抑制细胞生长，这类基因称为肿瘤抑制基因。肿瘤抑制基因功能的丧失可促进细胞的转化。肿瘤抑制基因的失活主要由于等位基因的两次突变或缺失（纯合子）。目前了解最多的肿瘤抑制基因是Rb基因和p53基因。肿瘤抑制基因还有NF-1、APC、DCC、p16、WT-1等。

1、Rb基因定位于染色体13q14，编码一种核磷蛋白（pRb）。在调节细胞周期中起重要作用。

pRb脱磷酸化的形式(活化)与E2F(转录因子家族)结合→阻断DNA上的S期基因的转录。活化的pRb蛋白对细胞从G0/G1期进入S期有抑制作用。

正常细胞受刺激开始分裂时，该蛋白被磷酸化（失活），与E2F分离→细胞进入S期。当细胞分裂完成时，失活的pRb蛋白（磷酸化）可通过脱磷酸化再次恢复活性，与E2F结合→细胞处于G0/G1期。

由于点突变或13q14的缺失使Rb基因失活，则Rb蛋白表达出现异常，受累细胞就无障碍地进入S期。

Rb基因的纯合性缺失见于所有的视网膜母细胞瘤及部分骨肉瘤、乳腺癌和小细胞肺癌等。

2、p53基因定位于染色体17p13﹒1，编码正常P53蛋白（野生型）。是一种核结合蛋白，正常在DNA损伤或缺氧时活化。活化的P53蛋白具有保证基因组的遗传稳定和维持基因组正常的“分子警察”作用。活化的P53蛋白其作用机理如下：（1）启动DNA修复基因，修复受损DNA：野生型P53蛋白可使周期素依赖激酶（CDK）抑制物p21和DNA修复基因（GADD45）上调性转录，从而使细胞停滞在G1期，同时对DNA进行修复。如果修复成功，则细胞进入S期。（2）启动凋亡程序，使细胞凋亡：若受损细胞修复失败时，则野生型P53蛋白活化Bax基因，启动凋亡程序，使细胞凋亡。

研究表明：人类肿瘤５０％以上存在P53基因的突变，尤其在结肠癌、肺癌、乳腺癌和胰腺癌的突变更为多见。

（四）凋亡调节基因和DNA修复调节基因

凋亡调节基因有两种：抑制凋亡的基因（bcl-2）和促进凋亡的基因（bax）。正常情况下，二者在细胞内保持平衡。若抑制凋亡的基因发生改变而过度表达，则细胞长期存在，在有其他基因突变时发展为肿瘤。人类在生活中受到致癌物的作用，引起DNA损害，正常情况下，在DNA修复调节基因作用下，可得到及时修复，这对维持机体基因组的稳定非常重要。在一些有遗传性ＤＮＡ修复调节基因突变或缺陷的人中，肿瘤的发病率极高。（五）端粒、端粒酶和肿瘤

端粒：位于染色体末端的DNA重复序列。随细胞复制次数增加而逐渐缩短，细胞复制一定次数后，端粒缩短使得染色体相互融合，导致细胞死亡（称为细胞的生命计时器）。

端粒酶：是具有修复端粒，使其始终保持一定长度，从而保持细胞强大的自我复制能力的一种酶。存在于生殖细胞和大多数恶性肿瘤中。故肿瘤细胞具有无限复制的能力。（六）多步癌变的分子基础

肿瘤的发生不是单个基因突变的结果，而是一个长期的、分阶段的、多种基因突变积累的过程，即各种致癌因素必须造成两个以上的基因突变才能发生细胞的肿瘤性转化。例如，结肠癌的发生即有多个基因参与：1、肿瘤抑制基因（APC）失活，引起结肠黏膜上皮过度增生；2、原癌基因（ras）活化，使过度增生上皮发展为早期腺瘤；3、肿瘤抑制基因（DCC）缺失，早期腺瘤发展为中、晚期腺瘤；4、肿瘤抑制基因（p53）缺失，腺瘤发展为结肠癌。二、环境致癌因素及致癌机制

（一）化学致癌因素研究表明，与肿瘤发生有关的化学物质有以下几种：

1、直接化学致癌物：这类化学致癌物不需要在体内代谢活化即可致癌，一般为弱致癌剂，致癌时间长。（1）烷化剂与酰化剂（2）其它直接致癌物

2、间接化学致癌物：绝大多数化学致癌物则只有在体内（主要是在肝）进行代谢，活化后才能致癌，称为间接化学致癌物或前致癌物，其代谢活化产物称终末致癌物。如3、4－苯并芘是间接致癌物，其终末致癌物是环氧化物。间接化学致癌物的来源及作用机制间接化学致癌物来源作用机制多环芳烃煤烟、烟草燃烧产物在肝内氧化后形成环氧煤焦油、烟熏和烧烤食物化物，其亲电子基团与核酸结合致癌

芳香胺类和染料、橡胶、食用色素在肝内经代谢形成羟胺氨基偶氮染料衍生物致癌亚硝胺类含亚硝胺的食物或细菌在体内经羟化形成烷化碳分解硝酸盐产生离子致癌真菌毒素霉变食物黄曲霉毒素B1在肝细胞内氧化成环氧化物致突变

化学致癌因素的特点：

①结构多种多样：大多为间接致癌物，少数为直接致癌物。

②都具有亲电子结构的基团，能与大分子（DNA）的亲核基团共价结合，导致其结构改变（如DNA突变）。

③其作用可因促癌物的协同作用而增大。

3、促癌物：某些化学致癌物的致癌作用可由其它无致癌作用的物质协同作用而增大。这种增加致癌效应的物质称为促癌物，如巴豆油、激素、酚和某些药物。

致癌物引发的初始变化称为激发作用，而促癌物的协同作用称为促进作用。化学致癌物大多与环境污染和职业因素有关，因此彻底治理环境污染，防治职业病，对于减少恶性肿瘤的发病是极其重要的。（二）物理性致癌因素

已证实的物理性致癌因素主要是电离辐射。此外，紫外线、热辐射、慢性炎症刺激、创伤和异物亦可能与促癌有关。（三）病毒和细菌致癌

1、病毒凡能引起人或动物肿瘤或体外能使细胞转化为恶性的病毒均称为致瘤病毒。在人类越来越多的证据显示，某些肿瘤的发生与病毒感染相关。已发现100多种病毒可致肿瘤。

2/3为RNA致瘤病毒、1/3为DNA致瘤病毒。其方式为将病毒基因插入到人类基因组中，常常是在原癌基因或肿瘤抑制基因附近，导致原癌基因激活或肿瘤抑制基因灭活。

常见的致瘤病毒有：

（1）RNA致瘤病毒：如人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒1——T细胞白血病/淋巴瘤（2）DNA致瘤病毒：如人类乳头状瘤病毒（HPV）——宫颈癌

Epstein-Barr病毒（EBV）——鼻咽癌、

Burkitt--淋巴瘤乙型肝炎病毒（HBV）——肝细胞性肝癌

2、细菌幽门螺杆菌（HP）感染与胃癌、胃粘膜相关淋巴瘤发生有关。

上述致癌因素通过激活原癌基因或（和）灭活肿瘤抑制基因，或使凋亡调节基因和（或）DNA修复基因改变→细胞转化→多克隆性增生(经过一个漫长的多阶段的演进过程）→单克隆性增生（其中一个克隆可相对无限制地扩增，通过附加突变）→恶性转化（获得浸润和转移的能力）→恶性肿瘤。

三、影响肿瘤发生、发展的内在因素及其作用机制肿瘤的发生和发展除环境致癌因素外，机体的内在因素也起着重要作用。

（一）遗传因素人类肿瘤是否有遗传性，以及遗传因素在人类肿瘤的发生上究竟起多大作用？是人们普遍关注并不断深入研究的课题。目前研究认为，与遗传有关的肿瘤有以下三种：

1、呈常染色体显性遗传的肿瘤：

特点：少数，单基因遗传（肿瘤抑制基因的突变或缺失），有明显家族史，早年发病，肿瘤呈多发性，常累及双侧器官。

举例：视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、（肾上腺/神经节）神经母细胞瘤；癌前病变，如家族性结肠多发性腺瘤性息肉病、神经纤维瘤病I型和II型等。这些病变癌变率极高。

2、呈常染色体隐性遗传的遗传综合征：

特点：均表现为DNA修复基因（GADD45）缺陷。

举例：先天性毛细血管扩张性红斑及生长发育障碍时易患白血病及其他恶性肿瘤；

毛细血管扩张性共济失调症易患急性白血病、