肝胆疾病的临床生化诊断

肝胆疾病的临床生化诊断广州医学院附一院检验科刘忠民肝脏的构造特点及其根本功能肝脏组织构造特点最大的本质性器官；肝重约1500g；肝小叶是肝的根本构造单位，成人肝约50-100万个肝小叶。组织成分——代谢场所肝细胞：肝本质细胞、肝间质细胞和网状内皮细胞；细胞间质成分：结缔组织管道系统——输入输出途径血管：A和V系统，胆道系统肝本质细胞的物质代谢功能物质代谢〔营养物质〕蛋白质〔酶、氨基酸〕、糖类、脂类等生物转化作用〔非营养物质〕内源物质〔激素灭活等〕；外源物质〔毒物、药物、色素等〕排泄功能胆色素、胆汁酸代谢合成储存、造血和凝固机能等肝脏的物质代谢及其异常胆红素又称胆色素指胆道系统排泄的一类有色物质。是血红素Ⅸ〔红色〕代谢产生的胆绿素〔绿色〕、胆红素〔金黄〕〔狭义〕、胆素原〔无色〕、胆素〔棕褐〕的统称。胆色素代谢途径生成血红素←Hb←RBC加单氧酶↓→Fe2+、CO胆绿素复原酶↓运输胆红素白蛋白↓摄取胆红素—白蛋白复合物←肝〔90%〕┬肾〔10%〕┐结合转移酶↓↓排泌双GA胆红素酯〔结合〕门V胆素原水解肠菌↓→GA↓胆红素〔游离〕胆素〔尿〕肠菌↓肠肝循环胆素原——10-20%——————↓排泄胆素〔粪〕黄疸正常人血清胆红素含量＜17.2μmol/L，80%为未结合胆红素性。高胆红素血症血清胆红素含量＞17.2μmol/L或1mg/dl黄疸临床高胆红素血症引起皮肤、粘膜等黄染景象；血清胆红素含量＞34.2μmol/L或2mg/dl；隐性黄疸〔＜34.2μmol/L或2mg/dl〕显性黄疸〔＞34.2μmol/L〕黄疸成因与发活力制胆红素构成过多肝细胞处置才干下降胆红素在肝外排泄妨碍，逆流入血而引起黄疸黄疸类型的实验室鉴别胆红素代谢实验血清酶学检查血脂检查血液学检查胆红素代谢实验血清胆红素类型及特点血清胆红素测定血清总胆红素测定血清直接和间接胆红素测定血清δ-胆红素测定尿胆红素、尿胆原测定胆红素UDPGA转移酶诱导实验黄疸类型鉴别高结合胆红素与高未结合胆红素黄疸梗阻与非梗阻性〔肝细胞〕高结合胆红素黄疸肝内淤滞与肝外梗阻性黄疸溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸三类黄疸的鉴别溶血性肝细胞性梗阻性总胆红素＜5mg/L1-70mg/dl不全阻塞〔10-15mg/dl〕完全阻塞〔20-30mg/dl〕未结合胆红素↑↑↑↑↑结合胆红素→↑↑↑↑结合/总胆红素＜20%20%--60%＞60%尿胆红素实验〔－〕〔+〕〔++〕尿胆素原↑↑↓↓↓粪胆素原↑↓↓↓血清蛋白电泳→↓↑↑↑ALT、AST→↑→↑ALP、γ-GT→→↑↑↑凝血酶原时间→VitK不易能被纠正纠正〔延伸〕胆汁酸代谢及紊乱胆汁酸的类型胆汁酸构造特点与生理功能胆汁酸代谢胆汁酸代谢异常胆汁酸测定的临床意义胆汁酸的类型胆汁中存在的一类胆烷酸的总称。初级胆酸胆酸〔CA〕和鹅脱氧胆酸〔CDCA〕，以及与甘氨酸或牛磺酸的结合物。次级胆酸在肠管中，结合型胆酸受肠菌酶作用水解脱下结合基团，进而经过7-位脱羟构成次级胆汁酸，包括脱氧胆酸、石胆酸和熊脱氧胆酸。胆汁中胆汁酸种类及含量初级胆汁酸次级胆汁酸游离型胆汁酸胆酸、鹅脱氧胆酸脱氧胆酸、石-、熊-结合型甘氨酰-√√√√√牛磺酸酰-√√√胆汁含量比例10：10：5：1：微量以结合型为主，甘氨酰-/牛磺酸酰-=3-4/1胆汁酸代谢原料乙酰coA↓HMGcoA复原酶生成胆固醇↓7α-羟化酶←+甲状腺素分泌初级胆汁酸〔结合型〕←结合型—肝〔90%〕→肾〔10%〕水解↓↓肠菌回肠自动重吸收初级胆汁酸〔游离型〕其他被动重吸收↓↓肠菌次级胆汁酸〔游离型〕95%————————↓↓肠肝循环排泄石胆酸、熊脱氧胆酸胆汁酸代谢异常胆汁酸合成缺陷遗传性疾病肝脏疾病时胆汁酸代谢异常急慢性肝病胆汁酸淤积肠道疾病时胆汁酸代谢异常胆汁酸代谢与高脂血症胆固醇系胆结石构成空腹血清总胆汁酸〔TBA〕测定意义胆汁酸是肝排泄的主要有机阴离子，在外周血中的浓度很低〔肝细胞能摄取门静脉血中90%以上的胆汁酸〕。肝病时，肝摄取胆汁酸↓，外周血中浓度↑，故血清胆汁酸含量可反映肝功能情况。参考范围5-10μmol/L肝胆疾病诊断灵敏度和特异性均高于其它目的，异常率可达100%。蛋白质代谢合本钱身蛋白质合成血浆蛋白质氨基酸代谢合成尿素前白蛋白〔PA〕由肝细胞合成，分子量55KD；半寿期12h；意义病情诊断和预后判别非常灵敏的目的。急肝时↓，但随病情好转而逐渐↑；继续低值提示预后不好，易转为慢性。急性肝炎好转预后不良恶化白蛋白〔Alb〕由肝细胞合成，66KD，半寿期15-19天；血清中含量最高的蛋白质，意义急性肝炎早期降低不明显。慢性肝炎及肝硬化时，显著减少，且A/G值倒置；A＜30g/L将出现腹水；重症肝炎进展性减少表示预后不良慢性肝炎好转预后不良恶化γ球蛋白〔丙种球蛋白〕由肝外网状内皮细胞合成，具有免疫才干意义几乎一切肝疾病皆升高，继续2-3月趋于增高，易转为慢肝或肝硬化。恶化〔慢肝或肝硬化〕急性肝炎好转合成尿素特点由鸟AA循环合成；肝细胞损伤时，血氨↑、尿素↓意义解氨毒合成重要的含氮化合物酶代谢肝内酶血浆酶肝内酶特点种类多〔多达数百种〕、含量高独特分布、区域分布意义肝细胞损伤时，血中酶活性↑；定位诊断肝细胞损伤：ALT、AST胆道梗阻：γ-GT、ALP肝纤维化：MAO血浆酶特点由肝细胞合成分泌，血浆是他们的正常活动场所，含量高于其它组织意义肝病时降低，如Ⅱ因子〔凝血酶原〕、拟胆碱酯酶〔ChE〕、LCAT、铜蓝蛋白〔亚铁氧化酶〕生物转化的概述生物转化作用反响类型反响特点生物转化作用指非营养物质在肝内代谢转化过程。对象外来异物〔毒物、药物、致癌物等〕内源性生物活性物质〔激素〕作用物质的极性或水溶性添加，有利于从尿或胆汁排出；改动它们的活性或毒性或药理作用。部位以肝最重要、功能最强；肺、肠、肾等组织也具有一定的生物转化才干反响类型第一相反响氧化、复原、水解反响〔改动某些基团〕第二相反响结合反响〔添加极性基团〕反响特点具有延续性具有多样性具有解毒和致毒的双重性肝功能实验选择和评价本节内容与要求肝功能检查的目的肝功能检查应回答的问题肝脏功能检查的作用肝功能实验的选择肝功能实验选择根底肝功能实验选择原那么肝功能实验的评价肝功能检查应回答的问题肝病能否存在？存在何种类型的肝病？肝病的严重程度？能否进展治疗监测？肝病预后如何？肝脏功能检查的作用〔1〕作用肝脏疾病的预防、诊断、治疗监测和预后判别。预防常规体检；安康咨询，了解各种要素对肝脏的损害；诊断亚临床肝病的检查；寻觅肝脏疾病的病因和病原，从而做出挑选；肝组织损害程度的估计，检测损伤的类型和定位，肝脏功能检查的目的〔2〕诊断肝间质系统疾病的反映；其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。某种治疗措施能否接受的估计治疗监测了解和监测肝脏功能形状；预后判别了解肝脏损伤程度，评价预后和察看病情；肝功能实验分类根据代谢功能分类根据构造和功能相关性进展分类病因检查根据代谢功能分类蛋白质代谢：血洁白／球蛋白等。糖代谢：血糖、葡萄糖耐量实验等。脂肪代谢：TC、TG。胆色素代谢：血清总胆红素等。胆汁酸代谢：血清总胆汁酸等生物转化：马尿酸实验等。酶代谢：血清转氨酶等。其他代谢功能：凝血因子、血清铜和铁等。免疫功能实验：IgG、IgA、IgM和本身抗体等。根据构造和功能相关性分类反映肝本质细胞损害：ALT等。反映肝脏间质炎症反响：γ球白等。反映肝内或肝外胆汁淤积：血清结合胆红素等。反映肝纤维化程度：单胺氧化酶等。反映有效细胞总数：血洁白蛋白等。反映肝内占位病变或浸润性病变：碱性磷酸酶及其同工酶等。反映原发性肝癌或肝细胞异常增生：AFP等。病因检查肿瘤标志物AFP、CEA肝炎病毒HAV、HBV、HCV等鉴别诊断转移酶、Y蛋白检查等肝功能实验选择原那么有针对性地反复多工程检查，是确诊的前提。普通选用3～5个工程；根据实验工程的性质和特点；实验结果应能标明肝脏的主要功能和损伤情况；依托病史及其他检查、综合分析。检查工程选择应从实践出发。按临床实践运用的需求；结合详细病情及所在医院的实验室条件。适时运用新技术。方法简便，易于标化；病人苦楚小，经济负担轻。肝脏功能实验的评价目前无肝功能评价的金规范应正确合理地解释实验结果实验结果的非特异性实验结果的局限性实验结果的不灵敏性实验结果的不准确性肝功能生化检验方法和评价本节内容与要求血浆蛋白测定血清酶测定血清胆红素测定血清胆汁酸测定血NH3测定血浆蛋白测定TP、Alb、A/GFibAFP铜蓝蛋白转铁蛋白血清酶测定ALTASTALPGGTMAO胆红素改良J-G法测定原理结合胆红素重氮试剂游离胆红素咖啡因、苯甲酸钠〔加速剂〕叠氮钠偶氮胆红素〔紫色〕VitC碱性酒石酸溶液〔终止剂〕蓝色〔600nm〕评价干扰要素：铁、锌、铅、铜等离子；叠氮钠；某些药物如心得安。标本搜集：血清或肝素抗凝血，防止溶血，闭光保管。正常参考值TB：5.117.1mol/LDB：06mol/L胆红素氧化酶〔BOD〕法原理〔460nm〕胆红素1/2O2BOD胆绿素H2OO2淡紫色化合物方法性能评价试剂和样品用量少，特异性高，反复性好，线性范围宽。干扰：脂血、溶血。防止运用肝素抗凝血。胆汁酸酶法测定原理3α-羟类固醇NAD+甲月替〔540nm〕脱氢酶黄递酶NADH硝基四氮唑蓝3氧-5β-类固醇NAD+