风湿性心瓣膜病并心力衰竭病人护理-教案

授课章节学习性工作任务：风湿性心瓣膜病并心力衰竭病人的护理授课时数6学时教学目标素质目标：关心病人，操作仔细，具有高度责任心。能力目标：能熟练风湿性心瓣膜病并心力衰竭病人的护理工作过程，能配合医生及时抢救病人，增长工作策略，积累工作经验。知识目标：熟悉风湿性心瓣膜病并心力衰竭概念，临床表现，治疗要点；了解病因、诱因、发病机制、有关检查。重点风湿性心瓣膜病并心力衰竭病人的护理工作过程、临床表现难点风湿性心瓣膜病并心力衰竭病人的发病机制教学过程时间分配复习旧课：心脏的解剖结构及血液循环途径学习任务：女，81岁，患者于2012-07-0308：00因反复胸闷气急、浮肿十余年，加重半月来院，T：37.6℃，P80次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。实验室检查：红细胞2.91g/L、血红蛋白97.0g/L、钠130.7mmol/L、氯93.2mmol/L、尿素氮11.9mmol/L、尿酸736umol/L。粪便检查示：大便隐血试验阳性，2012-07-11复查为阴性。腹部B超示：1、腹腔积液，2、胆囊水肿，3、脾肿大。心电图示：1、心房颤动伴频发室性早搏，2、心肌劳损。全胸片示:心影增大，两肺纹理粗重。心脏超声示:全心增大，二、三尖瓣中至大量反流，主动脉瓣增强伴少量反流，左心收缩功能正常。临床诊断：心脏瓣膜病：二尖瓣闭锁不全、三尖瓣闭锁不全、主动脉瓣闭锁不全，心脏增大，心房纤颤，心功能Ⅳ级，高血压病2级(极高危)。入院诊断为心脏瓣膜病并心力衰竭。该病人为什么会变成这样呢？你如何给患者满意的护理？学习新知：带着问题查阅资料、看录象、听课、见习及向带教老师请教1什么是风湿性心瓣膜病2心力衰竭的原因有哪些1、基本病因1）风湿性心瓣膜病主要与A组B溶血性链球菌(或称A族乙型溶血性链球菌)反复感染有关3心力衰竭的诱因有哪些感染：最重要的诱因心律失常生理或心理压力过大妊娠和分娩血容量增加其他：治疗用药不当；甲亢；贫血启发护理时应指导注意什么？4病理生理病人感染后对链球菌产生免疫反应，使心脏结缔组织发生炎症病变，在炎症的修复过程中，心脏瓣膜增厚、变硬、畸形、相互粘连致瓣膜的开放受到限制，阻碍血液正常流通，称为瓣膜狭窄；如心脏瓣膜因增厚、缩短而不能完全闭合，称为关闭不全。心肌损害和心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心脏发生解剖学及组织学代偿性变化过程称为心室重塑。心脏重塑是自身不断发展的过程。解剖学重构：心脏扩大、心室肥厚。组织学重构：心肌细胞肥大、细胞外基质多、胶原纤维增生。5心脏瓣膜病常见临床类型及临床表现A.二尖瓣狭窄：代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期最常出现的早期症状是劳力性呼吸困难，常伴有咳嗽、咯血。B.二尖瓣关闭不全：轻者可终身无症状，严重反流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状(如呼吸困难)出现较晚。C.主动脉瓣狭窄：症状出现晚。呼吸困难(因左心衰竭、肺淤血)、心绞痛(冠状动脉灌注不足而缺血)和晕厥(颈动脉供血少而脑缺血)为主动脉狭窄典型的三联症。D.主动脉瓣关闭不全：早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时可出现左心室、左心房代偿性肥大和扩张、肺淤血，继而肺动脉高压，劳累后呼吸困难等左心衰竭的表现，常有体位性头晕。6左心衰竭出现呼吸困难的机制？左心衰竭的表现？左心肌收缩力下降→心排血量减少→肺淤血→呼吸困难1）肺淤血—表现（症状、体征）（1）呼吸困难—左心衰最主要的症状劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸（2）咳嗽、咳痰、咯血咳白色泡沫痰（3）肺部湿性啰音：细、中、大；低、中、高；双肺，与体位相关。2）心脏体征：心脏扩大、HR↑、P2亢进、舒张期奔马律3）心肌排血量减少表现疲倦、乏力、头晕、心悸、尿少、皮肤苍白/紫绀、血压偏低、脉压缩小、心源性休克启发护理时重点评估观察并解决的症状是什么？6右心衰竭出现下肢水肿的机制？右心衰竭的表现？右心肌收缩力下降→右室排血量减少→右室容量负荷增大→体循环衰竭体循环瘀血--症状-体征1）消化道症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐2）劳力性呼吸困难3）体征（1）水肿：皮下水肿、腹水、胸水（2）颈静脉征：搏动增强、充盈、怒张、肝颈返流征阳性（3）肝脏体征：肝脏肿大伴压痛、心源性肝硬化，黄疸（4）心脏体征：右心室扩大、三尖瓣返流性杂音（收缩期吹风样）启发护理时重点评估观察并解决的症状是什么6按病人的主观症状将心功能分为几级？级别表现护理1级活动不喘避免剧烈活动2级剧动才喘限制活动3级稍动则喘严格限制活动，可下床解大小便4级不动也喘绝对卧床休息7治疗要点有哪些？1病因治疗治疗原发病和去除诱因，限制体力活动，预防风湿热复发，防止感染以及并发症2药物治疗强心、利尿、ACEI、抗感染3手术治疗：外科治疗：手术是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。4介入治疗：主要针对二尖瓣狭窄，可行经皮球囊瓣膜成形术。启发地高辛应用测脉搏变化并报告医生，启发护考练习。分析病例及医嘱，讨论最佳护理工作过程启发用制订护理措施方法决策独立性护理措施（对症→体位→给氧→建立静脉通路→保持呼吸道通畅→口腔及皮肤护理→大便及导尿→心理护理→健康指导）1）入院护理：迎接病人→半卧位或端坐位→通知医生查看病人→测量生命体征，评估病人，观察病情并制订独立性护理措施启发为什么端坐位？2）执行医嘱：录入医嘱→医嘱排序（临时→长期）启发输液的速度为什么要慢？启发为什么用地高辛、利尿剂、ACEI、抗感染3）执行独立性护理措施：给氧→皮肤护理，防止下肢血栓形成→心理护理4）病情观察并报告医生：（1）疗效变化：呼吸困难程度、罗音、水肿、24小时出入量、体重变化（2）用药不良反应：A洋地黄：了解中毒诱因，问有无消化道、神经、心脏症状，数心率→如中毒，立即停用洋地黄→通知医生→心电图→遵医嘱应用钾盐、抗心律失常药B利尿剂：注意有无低钾、高尿酸血症表现，尿多时注意补水、补钾。（3）并发症：（4）心理状况：5）健康指导：住院指导（1）休息：根据心功能程度给予适当休息（2）饮食：低盐限水饮食，食盐在轻度5克/天，中度3克/天，重度2克/天以下，液体入量为前一天+500ml为什么要低盐饮食？（3）遵医嘱正确用药，不可随意增、减药量，不能补服。（4）避免诱因（5）心理支持出院指导：休息、饮食、用药、避免诱因、康复锻炼、定期复查、发现病情变化应及时就医。实施及评价：具体见学材反馈：具体见学材总结反思1学生反思问题：你自己有怎么学好疾病护理的办法了吗？自己计划加别人帮助？需理解哪些问题才明白？需掌握什么方法才能熟练订计划？需掌握什么思维才能问好病史？需把好哪些良好行为习惯、意识才能避免医疗纠纷及事故？练习、思考、做事、看书、看录象、见习、听讲、讨论哪一样对你的启发最大？是什么人什么机会让你的工作有发展？是什么原因让你获得机会的？是坚持、努力、做人、思考、沟通等哪个原因？是哪件事让你努力、认真起来呢？你是否体会到人的差异在于业余时间？你是否关注到成功同学、成功人士他们的业余时间怎么用呢？2老师反思：每个学生能动起来思考、提问，按时完成任务，交流中学到知识，发现自己的不足，学到合作学习的方法。对教师而言，更重要的是找到了适合学情的教学路径。3教学过程及成果反思学生动思问起来了，在教师指导下较准确地完成任务。但教师仍较费力，花时间较多，课堂效率应有待进一步提高。4体会执行医嘱是基本（做什么），跟踪观察评价是进步（找怎么做更好的顺序、办法、经验），健康教育是发展（为什么这样做的理论内涵，找更新的更好的指导理论，隐蔽式教育比显性教育更好，指导式教育比计划式教育影响更深远）。课后作业：护考模拟题1．与风湿性心脏瓣膜病发病相关的细菌是A.A组乙型溶血性链球菌B.A组丙型溶血性链球菌C．肺炎球菌D.革兰阴性杆菌E．葡萄球菌2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人的早期表现，应除外A.心悸B．咯血C．水肿D.咳嗽E．劳力性呼吸困难3.风湿性心脏病病人就诊和致死的主要原因A.充血性心力衰竭B．心律失常C．栓塞D.心源性休克E．高血压脑病4.风湿性心脏病患者并发某种心律失常时，易引起栓塞，该种心律失常是A.二度房室传导阻滞B．窦性心动过速C．心房颤动D.期前收缩E．三度房室传导阻滞5.护士向风湿性心脏瓣膜病的病人介绍腿部适当活动的重要性，首先解释活动的目的是A.减轻心脏负担B．促进局部血液循环C．扩张冠状动脉，增加心肌血供D.防止动脉栓塞E．防止下肢静脉血栓形成6.患者，女性，45岁。风湿性心瓣膜病史6年，护理体检心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，典型的二尖瓣面容，其面容特点是A.两颊部环形红斑B．双颊紫红，口唇发绀C．两颊蝶形红斑D.午后两颊潮红E．面部毛细血管扩张7下列属于诱发或加重心力衰竭最常见的因素是A.呼吸道感染B．妊娠和分娩c．情绪激动D.严重心律失常E．药物使用不当8．下列疾病中，可导致右心室后负荷过重的是A.房间隔缺损B．主动脉瓣关闭不全C．动脉导管未闭D.慢性阻塞性肺气肿E．肺动脉瓣关闭不全9．下列属于左心衰竭重要体征的是A.交替脉B．心尖区收缩期奔马律C．肺部湿哕音D.水冲脉E．体循环淤血10.患者，女性，患风湿性心脏病，妊娠32周，入院时体力活动重度受限，休息时亦乏力、气急、心悸。其心功能属于A.I级B．Ⅱ级C．Ⅲ级D.Ⅳ级E．无法判断(5～7题共用题干)患者，女性，65岁，患风湿性心脏病8年余，近日上呼吸道感染后出现乏力，稍事活动就心悸、气急，伴有乏力，食欲不振，肝区胀痛，双下肢轻度水肿。查体：双肺底湿哕音，肝大，肝颈静脉回流征阳性，心率128/min。5.护士为病人制定的休息活动计划是A.活动不受限制B．从事轻体力活