急性冠脉综合症

急性冠状动脉综合症（ACS）病例患者迟军虎，男55岁，因为“突发胸痛半小时”入急诊，神志清、痛苦貌，血压135/85mmhg、心率80次/分钟，律齐既往有高血压、糖尿病病史7年，心电图提示广泛前壁心梗。诊断为“急性冠脉综合征，前壁心梗”.急诊行冠脉造影术，术中见左前降支中段关闭，予抽吸血栓，行PTCA+支架一枚置入，术中出现再灌注及心律失常，一过性低血压，予多巴胺处理，支架植入后病变血管血流恢复T1M1三级，术后于入ICU。入ICU治疗:1克赛0.4Q12H(术后6小时)，2阿斯匹林300MGQD，3波立维75MGQD，4立普妥20MGQD心激酶谱,TNI检查:ASTLDHCKCK-MBHBDHTNI3月27日12:002407373527205705弱阳性3月27日17:51380140743091701367阳性3月28日18:501411000942551046阳性TIMI血流分级TIMI血流分级为心肌梗塞溶栓治疗(thrombolysisinmyocardialinfarction，缩写为TIMI)在临床试验中，用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准，分为0级(无灌注)：血管闭塞远端无前向血流；1级(渗透而无灌注)：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级(部分灌注)：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级(完全灌注)：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TIMI0级和1级表明冠状动脉未再通；TIMI2级和3级表明冠状动脉再通(再灌注)。定义是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征病理冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗死不稳定斑块的破裂或内皮损失基础上的冠脉血栓形成是其病理生理基础何谓动脉粥样硬化血栓形成?动脉粥样硬化血栓形成是动脉粥样硬化斑块突然、不可预测的破损(破裂或糜烂)所导致的血小板激活和血栓形成。动脉粥样硬化血栓形成是导致心肌梗死、缺血性脑卒中以及血管性死亡等事件的基础疾患。斑块破裂1斑块糜烂21.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.2.

ArbustiniEetal.Heart1999;82:269–72.分型ST段抬高的ACS

通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞的情况下非ST段抬高的ACS

通常发生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脉闭塞情况下

ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥

正常上限的两倍）

不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）

发病机制血管完全闭塞CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔死亡/猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌！时间就是生命！ACS的诊断临床表现心电图血心肌标志物其他：冠心病的危险因素等的评价

临床表现心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛>20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解心电图急性心梗心电图变化超急性期：几分钟~几小时急性期：几小时~几天（S-T抬高可往往在2周内消失，超过1~6个月未恢复，可考虑室壁瘤）6小时候可能出现病理性Q波，永久存在T波可与2周后恢复直立，也有终身倒置急性心梗心电图不稳定心绞痛心电图T波改变：振幅下降，低平，倒置，双向

T倒置反应急性心肌缺血ST改变：抬高或压低兼有死亡率高，抬高心梗率高，压低再发心梗率高

血清心肌标记物及其检测时间

肌红蛋白

ＴｎＩ

ＴｎＴ

ＣＫ

ＣＫ－MＢ

ＡＳＴ

出现时间(ｈ)

1～2

2～4

2～4

6

3～4

6～12

100%敏感时间(h)4～8

8～12

8～12

8～12

峰值时间

(h)4～8

10～24

10～24

24

10～24

24～48

持续时间(d)0.5～1

5～10

5～14

3～4

2～4

3～5

心肌标记物

对于早期就诊病人，心肌酶谱正常应注意其是否在“空白时间窗”内一旦诊断为STEMI，应尽早再灌注治疗，不必等待心肌梗死的生物学指标系列的心肌酶谱监测可以用作再灌注治疗后再通的无创性指标临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在时间短的血清心肌标志物，例如肌红蛋白、CK－MBTNI在心肌含量丰富，是CK-MB的13倍，具高度特异性二急性冠脉综合征的治疗方案不稳定性心绞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治疗介入治疗保守治疗外科搭桥ACS患者的即刻处理氧气吸入：2-4L/min（即刻）监测:心率，血压，呼吸，血氧饱和度开放静脉通路，遵医嘱给药阿斯匹林：300mg，嚼服硝酸甘油：舌下含服或舌下喷雾吗啡：3mgIV，（假如胸痛不能被硝酸甘油缓解）12导心电图简短而有目的病史、体检，重点：溶栓适应采集血标本：心肌坏死标记物检查血电解质及凝血功能评价ＳＴ段抬高的ACS

时间就是生命

尽快，充分，持续开通“罪犯”血管方法：溶栓ＰＣＩ急诊ＣＡＢＧ溶栓治疗具有时间的局限性用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓对于胸痛持续24小时以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的。

药物：链激酶尿激酶联合应用阿司匹林效果更好溶栓禁忌症一、绝对禁忌症：

1、有出血素质、活动性出血或出血性疾病的患者。

2、近两个月内有颅、脊部手术及外伤患者。

3、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可以蛛网膜下腔出血者。

4、手术、创伤、分娩后10天以内的患者。

5、活动性溃疡病、及结核病患者。

6、严重高血压患者>26.7KPa（200mmHg）/

16KPa

(120mmHg）患者及对药物过敏者。

溶栓禁忌症二、相对禁忌症：

1、年龄大于75岁，且病情危重的患者。

2、近6周内有手术、外伤、分娩、组织器官活检者。

3、近3个月内有机型心肌梗死者、细菌性心内膜炎、心包炎、严重心力衰竭者。

4、近6个月有脑梗死，消化道、泌尿道有出血者。

5、孕妇、严重肝肾功能不全者。

6、败血症、出血性视网膜炎。

7、应用抗凝治疗患者。

8、血压>24

/

14.7

KPa（180|110mmHg）而难以下降者。

9、新近进行心肺复苏者。PCI概述经皮冠状动脉介入治疗（PCI）－它应用由导管介导的球囊和支架来开通一支完全阻塞的冠状动脉，而使心脏重新获得血液灌流PCI是治疗心脏病发作使其快速恢复正常的最好的方法。PCI的发展经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展.开始时仅限于球囊成形术,称为经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),而现在PCI还包括了其他解除冠状动脉狭窄的新技术,例如斑块消蚀技术(斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术)及冠状动脉内支架置入术等.（2009经皮冠状动脉介入治疗指南）PCI术前护理术前指导/心理准备皮肤准备碘过敏试验测双下肢足背动脉和胫后动脉搏动的强度和部位，并做记号和记录送病人去导管室—要求：直接PCI患者应在入院后60分钟内冠状动脉搭桥手术的主要适应征

1）左主干病变，狭窄病变大于50％。2）左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄（≥70％以上）。3）合并糖尿病的两支以上血管病变。4）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退。5）单支血管病变长段病变。6）急性心肌梗死伴有心源性休克。7）合并需要外科手术治疗的心脏机械并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者。8）稳定型心绞痛内科治疗无效，不稳定性心绞痛；心梗后心绞痛；无Q波型心肌梗死。9）部分介入治疗失败或出现肋急性并发症者，如严重的冠脉损伤等。10）搭桥术后心绞痛复发再次搭桥手术。

冠脉搭桥手术将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位CABG术前护理大隐静脉将用做傍路，要避免损伤和炎性反应。选用上肢静脉作静脉注射，禁忌下肢静脉注射或滴注。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ治疗抗栓不溶栓（不主张溶栓治疗）高危病人早期干预，低危病人保守治疗急性冠脉综合征的治疗

抗血栓治疗抗缺血治疗调脂治疗介入治疗二级预防急性冠脉综合症的抗凝治疗低分子肝素蛋白结合、灭活减少生物利用度提高半衰期延长抗凝活性具有可预测性皮下用药效果好对血小板的影响减小抗因子IIa活性减低，抗Xa活性增强不易受血小板第4因子灭活常规应用无须实验室监测目前已成为ACS患者抗凝的首选药物普通肝素是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大应用时需监测APTT或ACT，停用肝素后出现反跳现象通常应用3-7，日前尚未确定最佳的治疗时程急性冠脉综合症的抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿斯匹林

ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂急性冠脉综合征的抗缺血治疗硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药持续静脉用药易产生耐药，根剧病情和血压调整剂量目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗β阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%

美托洛尔、阿替洛尔注意副作用和禁忌症急性冠脉综合征的抗缺血治疗钙拮抗剂对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂合心爽、异搏定ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一急性冠脉综合征的血脂干