手口足病课件

1手口足病的防治进展2手足口病

(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)

由多种肠道病毒引起的常见传染病以婴幼儿发病为主大多数患者症状轻微主要特征：发热手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹3目录流行病学特征病原学与发病机制临床症状与体征临床的诊断方法预防与治疗4手足口病──全球性的传染病1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型。1969年EV71在美国被首次确认。此后，EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。5世界范围内的暴发流行1、20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。2、1994年英国发生一起由CoxA16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分患者症状较轻。3、从英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。6亚太地区流行趋势不减1、澳大利亚在1973年、1986年、1999年均出现过EV71大流行，东澳大利亚自1997年至今EV71仍有低水平地方性流行；2、日本是手足口并发病较多的国家、历史上曾有过多次大规模流行，在1969-1970年、1973年和1978年出现了主要由CA16、造成的HFMD大流行,1997年以EV71造成了HFMD大流行，而1998-2000年的大流行则同时存在这两种病毒；3、1997年，马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月2628人发病，仅4-6月就有29例患者死亡，死者平均年龄1.5岁；4、1998年新加坡和马来半岛出现小规模的流行。7手口足病在我国的流行1、我国于1981年上海首次报道本病，此后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。2、1983年，天津发生CoxA16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。3、1995年武汉病毒研究所从患者中分离出EV71病毒。4、2000年5-8月，山东省招远市小儿手足口病暴发，患儿1698例，3例合并暴发心肌炎死亡。8台湾的大流行1998年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在3-7月和9-11月出现了两波暴发。

3－7月波及全岛，9－11月主要在台湾南部，当年报告病例129106例，其中：

重症患者405例，死亡78例，大多为5岁以下的儿童；并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性松弛性瘫痪和心肌炎。估计总共有150万病例，加上210万无症状感染者，感染人数占到全台湾人口的43%，其中EV71占约2/3。9我国近年的流行趋势2006年，全国共报告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告，其中山东3030例、上海2883例、北京2210例、浙江793例；2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例山东省报告病例39606例北京、上海均超万例报告。102008阜阳手口足病2008年3月，安徽省阜阳市人民医院接收5例患病儿童，后陆续死亡；3月31日，上报安徽省卫生厅，期间患者数量持续增加；4月13日，卫生部专家组抵达阜阳；4月23日，经流行病学调查、临床诊断和实验室检测，确定为肠道病毒EV71感染；截至5月2日，已报告了病例数3736余例，死亡22例，主要是儿童。11手足口病在我省近况2008年我省共36720例，2009年5月24日12675例2009年6月3日14586例，死亡6例目前临海疫情不容乐观！12流行特点无明显的地区性；一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见；流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象；肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。13主要传染源人是人肠道病毒唯一宿主，EV71所致HFMD等疾病的传染源是患者和隐性感染者；流行期间，患者是主要传染源；患者在发病1-2周自咽部排出病毒，约3-5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出；带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。14传播途径主要是通过人群间的密切接触进行传播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播；唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品通过日常接触传播，亦可经口传播，尤其是粪-口途径传播；接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行；门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。15易感性人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，但持续时间尚不明确；病毒的各型间无交叉免疫；各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。16目录流行病学特征病原学与发病机制临床症状与体征临床的诊断方法预防与治疗17手足口病的病原体主要为肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型

B组2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）肠道病毒71型（EV71）其中，最常见的是CoxA16及EV71型18肠道病毒的特性病毒适合在湿、热的环境下生存与传播；在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活，50℃可被迅速灭活；对紫外线及干燥敏感；对化学消毒剂敏感；氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒均可灭活对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精不能灭活。19EV71病毒1969年，首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪标本中分离出；EV71型属于小RNA病毒科、肠病毒属；7408个核苷酸的单股正链RNA，属感染型核酸进入细胞后可直接起mRNA作用，转译初多聚蛋白和功能蛋白。20EV71

病毒

形态学27nm,icosahedralsymmetry,noenvelope21感染机制假说人与人粪-口途径EV71感染增值咽部上皮细胞、淋巴病毒复制入血，在PMBCs中复制并由其携带到靶细胞繁殖更高浓度的病毒血症通过PMBCs感染BBB上的星形细胞(HTB-14)侵犯神经元(HTB-11)能耐受发热时的高体温KungCM,etal.JMedVirol.2007;79:60–8.22发病机制1目前发病机制尚未阐明肠道病毒——进入体内（呼吸道或消化道）——侵入局部（咽部上皮细胞、肠道淋巴组织）繁殖：1、部分从分泌物或粪便排出

2、部分再次浸入局部淋巴结后进入血循环导致第一次病毒血症，并在：1）网状内皮组织2）深层淋巴结3）全身各个脏器大量繁殖——再次进入血循环引起第二次病毒血症，导致全身各个脏器的各种病变。23发病机制2中枢神经系统1.小血管内皮受损、细胞融合、炎性变、血栓形成。

2.在脊髓束、脑干、大脑等局部除嗜神经外还存在广泛的血管周围和实质细胞炎症和退行性变。

3.免疫反应：.特定的T淋巴细胞抗原4毒素（CTLA-4）多态性及细胞免疫应答与脑膜脑炎有关。

4.炎症介质：中枢神经系统常驻细胞可产生趋化因子10和干扰素等。24发病机制3心脏心肌炎：间质性心肌炎伴局灶性坏死心包炎1.急性期病毒直接作用导致心肌细胞环死和周围炎症细胞反应。2.感染后产生细胞因子如：干扰素（IFN）、IL～16、IL～12、TNF等在心肌炎炎症浸润中起到重要作用。3.免疫反应中产生的抗体复合物、补体等可促进吞噬细胞产生氧自由基，导致心肌细胞核酸断裂、多糖聚解、脂肪酸过氧化。25发病机制4肺水肿一、脑部损使致交感－肾上腺髓质系统持续兴奋，肺组织中肾上腺受体活性增强导致：1.介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压；2.引起细胞内钙聚集和细胞膜性结构损伤，使内皮细胞收缩和脱落、肥大细胞释放炎性介质，导致毛细血管通透性增加。26发病机制5二、交感风暴由于交感神经系统兴奋，大量肾上腺素分泌，周围血管收缩，使血液动力学急剧变化，动脉血压急剧增高，体循环内大量的血液进入肺血管，导致临床上看到的四肢末端冰冷、出汗、颜面苍白、呼吸急促、心跳加快、血压偏高、血糖增高、肺部出现湿性罗音等。三、炎症反应由于血流冲击和细胞内钙聚集造成血管内皮损伤、炎性介质和体内血管活性物资大量释放，导致血管通透性增加、大量血浆蛋白外渗，肺水肿进一步加重。27目录流行病学特征病原学与发病机制临床症状与体征

临床的诊断方法预防与治疗28潜伏期：２~7天。最为常见的疾病类型：手足口病（HFMD）、疱疹性咽峡炎

临床表现29最常见的类型1、HFMD（最常见于CA16，也可见于EV71、CA5、CA9、CA10）:

发热3-4天，颊黏膜、舌、牙龈和上颚上出现小泡状黏膜疹，手、足、臀部出现丘疱疹。

EV71引起的水疱比CA16的水疱小，且丘疹更常见，伴或不伴瘀点瘀斑，躯干或者肢体上常可见弥漫红斑。2、疱疹性咽峡炎（可见于EV71、CA8、CA10、CA16感染）：突然发热，喉痛，前咽弓、软腭、悬雍垂黏膜上出现丘疹。30临床分期手足口病/咽峡炎（第一期）病毒侵袭神经系统受累期（第二期）神经源性反应自主神经失调、肺、心损害期（第三A期、第三B期）康复或后遗症（恢复期）死亡31手足口病临床分期1第一期手足口病或疱疹性咽峡炎主要观察有无重症的前驱症状有以下危险因素时要考虑住院观察：1.年龄<3岁（尤其是6～18个月）2.高热>39℃3.发热>3天4.咳嗽、胸片提示肺部纹理增浓、紊乱或有浸润影5.易惊、肢体反射性抖动、抽搐、头痛、呕吐、嗜睡、肢体无力6.高血糖（>8.25mmol/L)、白细胞过高（1.75×1010/L）1.4×1010/L7.特别要注意体温持续不退、皮疹不明显但伴有精神软和或末梢循环差的情况.32手足口病临床分期2第二期（神经系统受累期）脑炎：嗜睡、易惊、双眼凝视、抽搐或昏迷脑干脑炎者可因呼吸、心跳骤停迅速死亡无菌性脑炎可有头痛、脑膜刺激征阳性、脑脊液有核细胞增高迟缓性瘫痪：急性发作、一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪眼垂直震颤、斜视、四肢无力、抽搐是神经系统恶化的表现33手足口病分期3第三期肺、心功能衰竭期第三A期（肺水肿、高血压）病人出现呼吸急促、心跳过速、尿潴留、肠麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血压、血糖升高、白细胞升高在数小时到1天内即将进入心脏衰竭、休克、肺水肿、肺出血即将呼吸衰竭第三B期（心脏衰竭、低血压期）心跳进一步加快、心输出量下降，同时心肌收缩功能开始变差、收缩压逐渐下降低于正常下限34手足口病分期4第四期（恢复期）患儿心脏功能恢复，不再需要应用升压药物来维持血压时35患儿发热的同时或发热1-2天后，口腔粘膜、唇内可见疱疹。主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，疼痛感较重，患儿常有烦燥、哭闹、流涎，拒食等表现。病程与临床表现36口腔疱疹后1-2天，患儿的手足远端部位如手指、手掌、足趾以及口腔可出现红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，如米粒大小，圆形或者椭圆形，长径与皮纹走向一致，较硬内有混浊液体，周围有红晕。臀部及肛周也可见此种皮疹。足部症状

手部症状

病程与临床表现373839

“四不像”：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘临床“四不”：不痛、不痒、不结痂、不结疤皮疹的特征40严重并发症中枢受累是EV71感染的严重并发症，包括无菌性脑膜炎，脑干或者小脑脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），一些神经系统感染后遗症。其中AFP不仅是类似脊髓灰质炎的脊髓前角运动神经元破坏后造成的，也包括了免疫病理过程等多种机制在内。而最严重的则是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经瘫痪。台湾大流行中，入院时高血糖和AFP是神经性肺水肿发生的危险因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神经系统紊乱，发生高血糖，继而发生神经性肺水肿和休克。

41目录流行病学特征病原学与发病机制临床症状与体征临床的诊断方法

预防与治疗42临床诊断根据临床特征，结合流行病学史手足口病临床特征：急性起病，发热；口腔粘膜出现散在疱疹，米粒大小，疼痛明显；手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。病程较短，多在1周内痊愈。流行病学接触史有助于病例诊断，包括：好发于夏秋季节；当地幼托机构或学校有类似疫情，或病例与类似患者有接触史；发病对象以学龄前儿童为主。43鉴别诊断◆水痘：呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延。

◆疱疹性咽颊炎：虽有发热，咽部起疱疹，但水疱如针眼大小，以咽颊、软腭、扁桃体多见，发热常在38℃以上，其他部位不出现疱疹。

◆单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。◆手足口病：一般手心、足心、口腔黏膜、肛周等部位会出现皮疹，皮疹的颜色是红紫色，周围有红晕，少数患儿波及四肢及臀部，躯干部极少。

44实验室诊断血清学检测（常用ELISA方法）用原核表达的VP1蛋白作为检测抗原，既可检测急性感染期患儿血清中的IgM，也可检测曾感染EV71患者血清中的IgG，而且与CA16抗血清无交叉免疫反应。病毒分离利用荧光标记的特异性单克隆抗体对细胞培养病毒进行鉴定。

有研究认为，为最大限度检测到病毒，最好是收集咽拭子加疱疹拭子，如果没有疱疹，则收集咽拭子加直肠拭子。疱疹拭子可取1-2个或更多部位的疱疹液。分子生物学检测

RT-PCR技术──EV71快速诊断的重要手段。基因芯片技术──新技术，灵敏度89.6%，特异度90.9%，检测时间仅6h。45目录流行病学特征病原学与发病机制临床症状与体征临床的诊断方法预防与治疗

46预防措施手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病染的关键。切断传播途径是主要措施47散居儿童的预防控制措施(1)饭前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手；看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手；

(2)婴幼儿的尿布要及时清洗、曝晒或消毒；注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；

(3)婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴及儿童使用的餐具使用前后应充分清洗、消毒；不要让儿童喝生水、吃生冷食物；48(4)本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所；避免接触患病儿童；

(5)儿童出现发热、出疹等相关症状要及时到医疗机构就诊；

(6)居家治疗的患儿避免与其他儿童接触，以减少交叉感染；父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理。49托幼机构预防控制措施

(1)每日进行晨检，发现可疑患儿时，要采取立即送诊、居家观察等措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；

(2)出现重症或死亡病例，或1周内同一班级出现2例及以上病例，建议病例所在班级停课10天；1周内累计出现10例及以上或3个班级分别