医院呼吸内科 诊疗常规修订(2022年)

第一章急性上呼吸道感染

【诊断】

一、症状和体征

1.普通感冒(commoncold):以鼻咽部卡他症状为主要表现，初期有咽干、咽痒或烧灼感，

发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2-3d后变稠。可伴咽痛，有时由于耳

咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全

身症状，或仅有低热不适、轻度畏寒和头痛。

2.流行性感冒(influenza):潜伏期1-2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化

很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显，临床表现和轻重程度差异较大。可

根据表现不同分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型、其中肺炎型在发病24小时内出现高热、烦

躁、呼吸困难。大部分患者可恢复，少数可以因为呼吸循环衰竭在5-10天内死亡。SARS和禽流

感都是属于这类病例，因此需要引起重视。

3.病毒性咽炎、喉炎和支气管炎：急性病毒性咽炎临床特征为咽部发痒和灼热感，咳嗽少见;

急性病毒性喉炎临床特征为声嘀、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽；急性病毒性

支气管炎临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力。

4.疱疹性咽峡炎：临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力。

5.咽结膜热：临床表现有发热，咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血。

6.细菌性咽-扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。

二、实验室检查

1.血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与

中性粒细胞增多和核左移现象。

2.病毒和病毒抗原的测定：视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断法和病

毒分离和鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养判断细菌类型和药敏试验。

三、影像学表现

X线检查可完全阴性，急性病毒性支气管炎X线胸片显示血管阴影增多、增强，但无肺浸润

阴影。

【治疗】

上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持

室内空气流通、防止继发细菌感染为主。

1.对症治疗：可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合制剂或中成药，

儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。

2.支持治疗：休息、多饮水、注意营养，饮食易于消化。

3.抗菌药物治疗：如青霉素、红霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。单纯的病毒感染一般可不用抗生素；

4.中医治疗：采用中成药或辨证施治的原则对上呼吸道感染有其独到之处。

第二章急性气管-支气管炎

【诊断】

一、症状

1.起病往往先有上呼吸道感染的症状，可有发热，伴乏力、头痛、全身酸痛等全身毒血症状。

2.咳嗽是急性支气管炎的主要表现，开始为刺激性干咳，咳嗽可持续2-3周左右，半数病人有咳痰，

痰为黏液性，可转为脓性痰，偶可痰中带血。有慢性阻塞性肺疾病及其他损害肺功能的基础疾病

者可有发维和呼吸困难。伴发支气管痉挛时，可有喘鸣、气急。

二、体检

胸部体检发现两肺呼吸音粗，黏液分泌物潴留于较大支气管时可闻及粗的湿性啰音，咳嗽后啰音

消失，支气管痉挛时，可闻及哮鸣音。

三、胸部影像检查

无异常或仅有肺纹理加深。

【治疗】

1.一般治疗:卧床休息，注意保暖，多饮水；

2.对症治疗：止咳祛痰，可待因，苯佐那酯，盐酸氨溟索，溟己新，如查体发现哮鸣音，可吸入支

气管扩张药，如沙丁胺醇（喘乐宁）或特布他林等，伴支气管痉挛时可用氨茶碱或阳-受体激动剂。

3.抗菌药物治疗：一般口服抗生素有效，常用头泡类、嗟诺酮类，如为肺炎支原体或肺炎衣原体感

染时，首选大环内脂类抗生素。

第三章慢性阻塞性肺疾病

【诊断】

一、症状

慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，重度患者或急性加重

时出现喘息，晚期患者有体重下降，食欲减退等。

二、体征

早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，触觉语颤减弱，肺部过清音，心浊音界缩小，

肺下界和肝浊音界下降，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰

音。

三、肺功能检查

肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及

FEV1<80%预计值者，可确定为气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，

肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。

四、血气检查

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值.

五、胸部X线检查

COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿

改变.

六、严重程度分级

(I级：轻度FEV1/FVC<70%,FEV1>80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状

II级：中度FEV1/FVC<70%,50%V<FEV1<80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状

III级：重度FEV1/FVC<70%,30%V<FEV1<50%预计值,有或无慢性咳嗽、咳痰症状

IV级：极重度FEV1/FVC<70%,FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭。)

不要

根据症状，呼吸困难程度，肺功能FEV1预计值及急性加重次数/每年，综合评估为ABC

D.

七、病程分期

急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘

息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等

症状稳定或症状轻微。

【治疗】

一、稳定期治疗

1.教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

2.支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。

(1)32肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100-200由(1-2喷)，定量吸入，

疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚

有沙美特罗、福莫特罗等长效B肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。

(2)抗胆碱能药主要品种为异丙托溪铉气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6-8小时,

每次40-80由，每天3-4次。长效抗胆碱药有嘎托溟钱，每次吸入18pg,每天一次。

(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g,每12小时1次；氨茶碱0.1g,每日3次。

3.祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溪索，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨

酸0.2g，每日3次，或竣甲司坦0.5g，每日3次。稀化黏素0.3g，每日3次。

4.糖皮质激素对重度和极重度患者(III级和IV级)，反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮

质激素与长效02肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高

生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加

布地奈德。

5.长期家庭氧疗(LTOT)。

6.康复治疗。

二、急性加重期治疗

1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

3.支气管舒张药：药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙

丁胺醇2500pg或异丙托浸钱500pg,或沙丁胺醇1000pg加异丙托浸铉250-500pg,通过小型雾

化器给患者吸入治疗以缓解症状。喘息严重者常静滴茶碱。

4,低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。一般吸入氧浓度为

28%-30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

5.抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原

菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予B内酰胺类串内酰胺酶抑制剂；第二代头泡菌

素、大环内酯类或喽喏酮类。

6.糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，有效后即逐

渐减量，一般疗程10-14天。也可静脉给予甲泼尼龙40mg-80mg每日一次。

7.祛痰剂：浪己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溟索30mg,每日3次酌情选用。

如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，应积极相应处理。

三、手术治疗

包括肺大疱切除术和肺减容手术。

第四章慢性肺源性心脏病

【诊断】

一、患者有严重COPD、其他肺胸疾病或肺血管病变病史。

二、原发病和逐步出现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的症状和体征，如P2>A2、

剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等。

三、X线胸片检查：

1.右下肺动脉干扩张，其横径215mm;其横径与气管横径之比值之1.07。

2.肺动脉段明显突出或其高度23mm。

3.右心室增大征。

4.中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。

5.圆锥部明显突出（右前斜位45°）或其高度27mm。

四、心电图检查：

主要表现:右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴2+90°;重度顺钟向转位;Rv1+Sv5

Nl.05mV及肺型P波。在V1、V2、甚至延至V3,可出现酷似阵旧性心肌梗塞图形的QS波。

参考条件：也可见右束支传导阻滞及低电压图形。

五、超声心电图检查：

测定右心室流出道内径230mm。

右心室内径220mm。

右心室前壁的厚度25mm,或有前壁搏动幅度增强。

左、右心室内径的比值＜2。

右肺动脉内径218mm或肺动脉干220mm及右心房增大等指标。

右室流出道/左房内径＞1.4。

六、心电向量图检查

具备第一条+第二条，或第一条+第三（或第四或第五或第六）中的任意一条即可诊断

【治疗】

一、急性加重期：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；

控制呼吸衰竭和心力衰竭。

1.控制感染：参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。常用的有喽诺酮类、头泡类抗生素及

B内酰胺酶抑制剂。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。

2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留.(参阅“呼吸衰竭”卜

3.控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处，因为肺心

病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，水肿消退，

肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心

或血管扩张药。

(1)利尿剂原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂。如氢氯嘎嗪25mg,1-3次/日;联合

使用保钾利尿剂，如螺内酯40mg,1-2次/日。重度而急需行利尿的病人可用吠塞米20mg,静

推或口服。

(2)强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的强

心齐IJ,如毒毛花贰K0.125-0.25mg,或毛花贰C0.2-0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢推注。

应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复水肿的心力

衰竭病人；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；③出现急性左心衰竭者。④合并

室上性快速心律失常。

(3)血管扩张剂的应用：血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌

收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。如钙拮抗

剂、一氧化氮(NO\川青等有一定降低肺动脉压效果。因为目前还没有对肺动脉压具有确切有

效的药物应用于临床。

4.控制心律失常：一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可

根据心律失常的类型选用药物（参见“心律失常‘》

5.加强护理工作

二、缓解期：原则上是采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发

因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。

第五节支气管哮喘

【诊断】

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性

上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或

运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV1增加212%,且FEV1增加绝对值N200ml;③PEF

变异率日内（或2周）220%。

符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

【实验室和其他检查】

一、痰液检查：如患者无痰可通过高渗盐水超声雾化诱导痰方法进行检查。涂片在显微镜下

可见较多嗜酸性粒细胞。

二、呼吸功能检查：FEV1、FEV1/FVC%,MMEF以及PEF均减少。用力肺活量减少、残气

量增加，功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。支气管激发试验和支气管舒张试

验阳性。昼夜PEF变异率220%。

三、动脉血气分析：肺泡-动脉血氧分压差增大；严重时可有缺氧，过度通气为呼吸性碱中毒。

如重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

四、胸部X线检查：发作早期呈过度充气状态；缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，

可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。

五、特异性变应原的检测

【治疗】

一、一般治疗：脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡，

必要时行气管插管和机械通气

二、药物治疗：

1.支气管扩张剂

(1)02肾上腺素受体激动剂：急性发作症状的首选药物。首选吸入法，常用剂量为沙丁胺

醇或特布他林定量气雾剂(MDI),每天3-4次，每次1-2喷。长效［32受体激动剂如沙美特罗

(salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上。推荐剂量

50用,每天2次吸入。福莫特罗(formoterol):经吸入装置给药,给药后3~5min起效,平喘作用维持

8~12h以上，每天2次，每次1喷。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。

近年来推荐联合吸入激素和LABA治疗哮喘。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，如沙丁胺醇

5mg稀释在5-20ml溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4-2.5mg，每日3次，

15-30分钟起效。注射用药国内较少使用。

(2)抗胆碱药：本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经MDI吸入滨化异丙托品气雾剂，常用

剂量为20~40时每天3~4次;经雾化泵吸入滨化异丙托品溶液的常用剂量为50725Hg，每天3~

4次。异丙托溟胺与02受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。噬

托滨铉作用更强，持续时间可达24小时，不良反应更少。

(3)茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。

口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，后者于控制夜间哮喘。一般剂量每日6-10mg/kg,用

于轻-中度哮喘。

静脉注射：茶碱首次剂量为4-6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/kg/min,静脉滴注维持量

0.6-0.8mg/kg/h,日注射量一般不超过1.0g。主要应用于重、危症哮喘。

茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下

降）及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不

良反应较轻

2.抗炎药物

（1）糖皮质激素

吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松（BDP）、布地

奈德、氟替卡松、莫米松等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能

生效。吸入剂量（BDP或等效量其他糖皮质激素）在轻度持续者一般200-500ug/d，中度持续者一般

500-1000ug/d,重度持续者一般＞1000ug/d（不宜超过2000ug/d）（氟替卡松剂量减半）。

口服剂:有强的松、强的松龙。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始

30-6Omg/d,症状缓解后逐渐减量至vlOmg/d。然后停用，或改用吸入剂。

静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，

常用量100-400mg/d,或甲泼尼龙80-160mg/d,起效时间更短（2-4小时）。地塞米松宜慎用。症

状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。

（2）LT调节剂：扎鲁司特20mg、每日2次，或孟鲁司特lOmg、每天1次。

3.抗过敏药物：如酮替芬、西替利嗪、氯雷他定

4.抗菌药物：有感染依据时使用。

三、急性发作期的治疗

1.轻度每日定时吸入糖皮质激素(200-500ugBDP)。出现症状时吸入短效02受体激动剂，可

间断吸入。效果不佳时可加用口服02受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mg/d),或加用抗

胆碱药如异丙托溪胺气雾剂吸入。

2.中度吸入剂量一般为每日500-1OOOugBDP;规则吸入02受体激动剂或联合抗胆碱药吸入

或口服长效［32受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂。若不能缓解，可持续雾化吸入［32受体激动

剂联合用抗胆碱药及糖皮质激素，或口服糖皮质激素(<60mg/d)□必要时可用氨茶碱静脉注射。

3.重度至危重度可持续雾化吸入02受体激动剂联合用抗胆碱药及糖皮质激素；或静脉滴注氨

茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地

塞米松。待病情得到控制和缓解后(一般3-5天)，改为口服给药。注意维持水、电解质平衡；给予

氧疗，必要时进行无创或有创机械通气。如并发气胸时，机械通气需在胸腔引流气体条件下进行。

第六章肺血栓栓塞症

【诊断】

一、危险因素

VTE的原发性危险因素VTE的继发性危险因

抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常

先天性异常纤维蛋白原血症髓部骨折(50%-75%)克罗恩病

血栓调节因子脊髓损伤(50%-100%)充血性心力衰竭(12%-%)

异常高同型半胱氨酸血症外科手术后急性心肌梗死(5%-35%)

抗心脂抗体综合征疝修补术(5%)恶性肿瘤

纤溶酶原激活物抑制因子过量腹部大手术(15%-30%)肿瘤静脉内化疗

凝血酶原20210A基因变异冠脉搭桥术(3%-9%)肥胖

XII因子缺乏脑卒中(30%-60%)因各种原因的制动/长期卧床

V因子Leiden突变肾病综合征长途航空或乘车旅行

纤溶酶原缺乏中心静脉插管口服避孕药

纤溶酶原不良血症慢性静脉功能不全真性红细胞增多症

蛋白S缺乏吸烟巨球蛋白血症

蛋白C缺乏妊娠/产褥期植入人工假体

血液粘滞度增高高龄

二、症状

呼吸困难及气促(80%-90%)是最常见的症状，尤以活动后明显；胸痛包括胸膜炎性胸痛

(40%-70%)或心绞痛样疼痛(4%-12%);晕厥(11%-20%):可为PTE的唯一或首发症状倾躁不安、

惊恐甚至濒死感(55%);咯血(11%-30%):常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽(20%-37%);心悸

(10%-18%)0需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。

三、体征

呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/分，是最常见的体征；心动过速(30%-40%);血压变化，严重时

可出现血压下降甚至休克；发绢(11%-16%);发热(43%):多为低热，少数患者可有中度以上的发热

(7%);颈静脉充盈或搏动(12%);肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%-51%),偶可闻及血管

杂音；胸腔积液的相应体征(24%-30%);肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),P2>A2,三尖瓣区

收缩期杂音。

四、深静脉血栓的症状与体征

在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时,要注意发现是否存在DVT,特别

是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色

素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和

明显体征。

五、实验室及影像学检查

1.动脉血气分析常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可

以正常。

2.心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1-V4的T波改变

和ST段异常;部分病例可出现SIQIIITIII征（即I导S波加深,川导出现Q/q波及T波倒置）;其他心电

图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏，顺钟向转位等。

3.胸部X线片多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,

肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干

增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。

4.超声心动图对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右

心室和/或右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩

张，吸气时不萎陷。

5.血浆D-二聚体D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%-100%,但其特异性较低，仅为

40%-43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。若其含量低于

500ug/I,可基本除外急性PTEo

6.核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与

通气显像不匹配。

7.螺旋CTCT肺动脉造影（CTPA）能够发现段以上肺动脉内的栓子，是确诊手段之一。

直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征）,或者呈

完全充盈缺损，远端血管不显影（敏感性为53%-89%,特异性为78%-100%）;间接征象包括肺野楔形

密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正

常，即可排除PTE;对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PTE。

如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE,但对可疑哑段或远端血栓，则需进一步结合下肢静脉超

声或肺动脉造影等检查明确诊断。

8.磁共振肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注

射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。

9.肺动脉造影目前临床诊断肺血栓栓塞症的“金标准”。直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,

伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。在其

他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。

【APTE诊断流程】采用临床诊断评价评分表对临床疑诊PrE患者进行评价（表1）,该评价

表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为VIE。

表1临床诊断评价评分表

临床情况分值

DVT症状或体征3.0

PTE较其他诊断可能性大3.0

心率＞100次/min1.5

4周内制动或接受外科手术1.5

既往有DVT或PTE病史1.5

咯血1.0

6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0

注：＞4分为高度可疑，这4分为低度可疑

【治疗】APTE需根据病情严蕈程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险

度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。中低危患者采用抗凝治疗，高危予以抗凝+溶栓或

血栓摘除术

注：高、中、低危患者的诊断标准

肺栓塞相关早期危险分层指标

死亡风险临床表现（休克或低血压）右心室功能不全心肌损伤

高危＞15%+++

非IRJ危中危3-15%—++

+一

—+

低危＜1%一—-

心肌损伤主要看生化标记物是否升高；B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高；肌钙蛋白（Tn）l

或TnT阳性］

一、一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和

惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢DVT的患者应绝对卧床至

抗凝治疗达到一定强度［保持国际标准化比值（INR）在2.0—3.0之间］方可，保持大便通畅，避免

用力。动态监测心电图、动脉血气分析。

二、呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，

可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。对右心功能不全、心排血量下降但血

压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁

胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物

在静脉注射负荷量后（多巴胺3~5mg,去甲肾上腺素1mg）,持续静脉滴注维持。

三、溶栓治疗1.适应证：（1）2个肺叶以上的大块PTE者；（2）不论肺动脉血栓栓塞部位及面积

大小只要血流动力学有改变者；（3）并发休克和体循环低灌注［如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血

量下降］者；（4）原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者；（5）有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增

加，动脉血氧饱和度下降等）的PTE患者；（6）PTE后出现窦性心动过速的患者。

溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，对有溶栓指征的病例宜尽早开始

溶栓。主要并发症为出血。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对

禁忌证有:二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血

性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制

的重度高血压（收缩压＞180mmHg,舒张压＞110mmHg）;近期曾行心肺复苏；血小板计数低于

100X109/L;妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病

等。对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和rt-PA,尿激酶：20000IU/kg持续静滴2h;②重组组织

型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg持续静滴2h。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt—PA溶栓

时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。

四、抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。主要有普通肝素、低分子

肝素和华法林。建议肝素治疗的第1-3天同时给予口服抗凝药物华法林，3-4天后开始测定部分凝

血酶原活动度的INR,当该比值稳定在2.0~3.O,48h后停止使用低分子量肝素，继续予华法

林治疗。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。

五、肺动脉血栓摘除术适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的

条件与经验。如大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者（尽可

能通过血管造影确诊），或有溶栓禁忌证者，或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。

六、经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时

还可进行局部小剂量溶栓。适应证:肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者:溶栓和

抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。

七、静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。

对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝;

定期复查有无滤器上血栓形成。

八、慢性栓塞性肺动脉高压的治疗若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血

栓内膜剥脱术；口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法

为:3-5mg/日，根据INR调整剂量，保持INR为2.0-3.0;存在反复下肢深静脉血栓脱落者,可放置

下腔静脉滤器。

第七章肺炎总论

【诊断】

一、社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期

的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

1.临床诊断依据：

①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和（或）湿性啰音。

④WBC>10X109/L或<4x|09/L,伴或不伴核左移。

⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项

中任何一项加第5项，

以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水

肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

2.常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。

二、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价

1.住院治疗标准:满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗

⑴年龄＞65岁。

(2)存在以下基础疾病或相关因素之

①慢性阻塞性肺疾病；

②糖尿病；

③慢性心、肾功能不全；

④恶性实体肿瘤或血液病；

⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS);

⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素;

⑦近1年内曾因CAP住院；

⑧精神状态异常；

⑨脾切除术后；慢性酗酒或营养不良；

⑩器官移植术后；长期应用免疫抑制剂。

(3)存在以下异常体征之一：

①呼吸频率30次/min;

②脉搏120次/min;

③动脉收缩压＜90mmHg;

④体温)40(或＜35℃;

⑤意识障碍；

⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

(4)存在以下实验室和影像学异常之一：

①WBC＞20x109/L或＜4x109/L,或中性粒细胞计数＜1x109/L;②呼吸空气时PaO2V60mmH

g,Pa02/Fi02<300,或PaC02>5OmmHg;

③血肌酎(SCr)>106umoL/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;

④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%;

⑤血浆白蛋白<25g/L;

⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间

(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少;X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、

病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

2.重症肺炎诊断标准:符合以下1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，

积极救治，有条件时,建议收住ICU治疗。

主要标准：(1)需要有创机械通气。

(2)感染性休克需要血管收缩剂治疗。

次要标准：

(1)意识障碍。

(2)呼吸频率)30次/min。

(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,o

(4)动脉收缩压<90mmHg,

(5)白细胞减少；血小板减少。

(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大)50%。

(7)少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

二、医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在

医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。其临床诊断依据与CAP相同。根据2005年ATS

公布新的关于医院获得性肺炎治疗指南，对HAP重新作出了明确的界定，即包括HAP、呼吸机相

关肺炎（VAP）和健康护理相关性肺炎（HCAPb其中VAP是指气管内插管48h以上发生的肺

炎（无创不在其内b

1.HCAP的患者包括：

①过去90天内曾因病入院治疗且时间在2天及2天以上患者；

②居住于护理院或长期护理机构的患者；

③过去30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理的患者；

④接受过血液透析治疗的患者。

2.HCAP病情重的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、

肺炎克雷白杆菌等；有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克

雷白杆菌等。

3、HAP临床表现常见症状:为发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或

血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。重症患者可有呼吸频率增快、鼻

翼扇动、发绢。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻

及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。

三、在用抗生素尽可能要留取表本经行病原体检查：可经痰、经纤维支气管镜或人工气道吸

引、防污染样本毛刷、支气管肺泡灌洗、经皮细针抽吸、血和胸腔积液培养获得标本。

使用普通抗生素病原体送检率要达到30%、限制性抗生素达到50%、特殊类型抗生素80%。

【治疗】

一、社区获得性肺炎

（一）抗生素的选择

1.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头泡菌素

和喽诺酮类等。

2.老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头衔菌素、氏内酰胺类

/B-内酰胺酶抑制剂和嗟诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖昔类。

3.医院获得性肺炎常用第二、三代头抱菌素、B-内酰胺类/%内酰胺酚抑制剂、喽诺酮类或碳

青霉烯类。

4.重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。

社区获得性重症肺炎常用大环内酯类联合第三代头洵菌素，或联合广谱青霉素举-内酰胺酶抑

制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用嗟诺酮类联合氨基糖昔类。

（二）抗生素起始使用的时间：

1.从住院计算到用上抗生素尽可能短的时间4、6、8小时；

2.对不能确定是感染，又没有生命危险时，可观察24-48小时，参考其他指标决定是否用抗

生素。

二、HAP

1.首先根据危险因素判断是否为多耐药细菌（MDR）感染：90天前的抗生素治疗史、住院时

间5天以上、当地MDR分利率高、存在HCAP危险等。

2.一旦考虑为HAP疑似病例：

①应立即送病原学检查（用抗生素前先取标本）；

②.HAP抗生素的选择：根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地细菌耐药性检

测资料，开始抗菌药物经验治疗。可用嗤诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的0-内酰胺类、广

谱青霉素/伊内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。

③第2-3天，观察培养结果及患者治疗后的反应，根据疗效调整治疗方案。在48-72h内病情

有所改善的患者，并获得较为特异的病原菌诊断，应及时降阶梯治疗，改为有针对性、窄谱或相

对窄谱抗菌药物。在48-72h内病情无改善者，如培养阳性应调整抗菌药物并积极寻找原因。如培

养阴性，应再通过相关检查寻找原因。

④治疗5-7天后再次评价。并注意并发症（如脓胸、肺脓疡）或影响抗感染的其它因素（如

低蛋白血症卜

⑤疗程：已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性杆菌感染证据、且无并发症的HAP、VAP

或HCAP,若治疗效果良好者推荐短程治疗（7d卜

第八章肺炎链球菌肺炎

【诊断】

一、症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。

起病多急骤，稽留热、寒战、全身肌肉酸痛、患侧胸痛。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，

偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。

二、体征患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹;

病变广泛时可出现发组。有感染中毒症者，可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染。肺实变时叩诊

呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。

重症患者有肠胀气。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，累及脑膜时

有颈抵抗及出现病理性反射。

三、并发症少见，严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、

四肢厥冷、多汗、发绢、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并

发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。

四、实验室检查

1.血白细胞计数(10-20)X109/L,中性粒多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。

年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。

2.痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检。

3.痰培养24-48小时可以确定病原体。约10%-20%患者合并菌血症，重症感染者应做血培养。

如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。

五、X线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随后在实变阴影中可见支气

管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸

收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出

现吸收不完全而成为机化性肺炎。

【治疗】

一、抗菌药物治疗首选青霉素G,对于成年轻症患者，可用240万U/d,分3次肌内注射，

或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万Uo病情稍重者，宜用青霉素G240万-480万U/d,

分次静脉滴注，每6-8小时I次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d,分4次静

脉滴注。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喽诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)、

头抱嚏月亏或头泡曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素，替考拉宁或利奈理胺等。抗菌

药物标准疗程通常为7—14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。

二、支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，

注意防止休克。

三、并发症的处理若体温下降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如

脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药

物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺

炎可再次出现。约10%-20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若治

疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。

第九章葡萄球菌肺炎

【诊断】

一、症状

本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39-40℃,胸痛，脓性痰，量多，带血丝或呈脓血

状。毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、

方痈和中心静脉导管置入等。或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。

二、体征

早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在湿啰音。病

变较大或融合时可有肺实变体征。气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外

病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。

三、X线检查

胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊

腔。另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小

的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周后病变完全

消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。

四、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。

【治疗】

强调应早期引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐

药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头泡菌素，如苯嘤西林钠、氯嘤

西林、头泡味辛钠等，联合氨基糖昔类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨辛西林与0-

内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于MRSA,万古霉素

l-2g/d静滴，或替考拉宁首日0.8g静滴，以后0.4g/d,对肾功能损害者可选择利奈嘤胺600mg

每日2次，偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物

敏感试验。

第十章肺炎支原体肺炎

【诊断】

一、症状

潜伏期约2-3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、

腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续2-3周，体温恢复正

常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。

二、体格检查

可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程

度常不相称，可无明显体征。

三、实验室和其他检查

1.X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸

展。病变常经3-4周后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。

2.血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。

3.起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1:32,如果滴度逐步升高时，更有

诊断价值。

4.约半数患者链球菌MG凝集试验阳性。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法，

但其敏感性与特异性均不理想。

5.血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊。直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床

早期快速诊断。

【治疗】

早期使用适当抗生素可减轻症状，缩短病程。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大

环内酯类抗生素，如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物，成人每日剂量2g,分次口服。罗

红霉素（0.3g/d,分2次服）、阿奇霉素（0.5g/d，每日1次）的效果亦佳，且不良反应少。喽诺酮类

如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2-3

周。青霉素或头泡菌素类等抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，

可根据痰病原学检查结果，选用针对性的抗生素治疗。

第十一章肺炎衣原体肺炎

【诊断】

一、症状

起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，

表现为发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。发生咽喉炎

者表现为咽喉痛、声音嘀哑，有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，

1-3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。少数患者可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外

表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征等。

二、体征

体格检查肺部偶闻湿啰音，随肺部病变加重湿啰音可变得明显。

三、实验室和其他检查