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第2页,共2页不服认定工伤行政上诉状(合同模板——可以修改编辑)甲方:XXX公司或XXX个人乙方:XXX公司或XXX个人签订日期:20XX年XX月XX日签订地点:不服认定工伤行政上诉状
上诉人:______________,性别:_____,________年____月____日生,汉族,职业:________________,住址:_________________联系方式:_____________
被上诉人(原审被告):_____________________企业有限公司
法定代表人:________________________电话:_________________
住所:___________________
上诉人(原审原告)不服__________区人民法院(__________)金民一初字第__________号《民事判决书》的判决,特上诉。
上诉请求:
一、请求撤销汕头市__________区人民法院(______)金民一初字第______号《民事判决书》的判决
二、请求判令
(一)被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告):
1、一次性伤残补助金人民币______元,
2、一次性伤残就业补助金人民币______元,
3、一次性工伤医疗补助金人民币______元,
(二)判令被上诉人(被告)立即付还上诉人(原告)医疗、护理、工资共人民币______元;
(一)、(二)共人民币______元。
(三)判令被上诉人(被告)承担本案诉讼费用。
事实理由:
此致
_____________人民法院
附:本上诉状副本__________份
上诉人:_________________(签名)
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